普通外科常见病病历书写及病程记录范例

普通外科常见病病历书写及病程记录范例一、病历书写内容（一）一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[如已婚、未婚等]职业：[具体职业]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日时分]记录日期：[具体年月日时分]病史陈述者：[患者本人或家属姓名]可靠程度：[可靠、较可靠、不可靠等]（二）主诉右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天。（三）现病史患者于2天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、黑便等不适。曾在当地诊所就诊，给予“解痉止痛药物”（具体不详）治疗，症状无明显改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胆囊炎？”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。（五）个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活规律，月经史：[女性患者填写，格式如：初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期3-5天，末次月经日期：[具体日期]]。（六）家族史父母健在，否认家族性遗传病史。（七）体格检查1.生命体征体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（八）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.15。血生化：肝功能：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，间接胆红素12μmol/L。凝血功能：正常。2.影像学检查腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆汁透声差，可见点状回声漂浮，考虑胆囊炎。（九）初步诊断1.胆囊炎2.肝功能异常待查（十）诊断依据1.右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天的现病史。2.右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性的体格检查表现。3.血常规白细胞及中性粒细胞升高，肝功能转氨酶轻度升高的实验室检查结果。4.腹部超声提示胆囊炎的影像学检查结果。（十一）鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔患者多有溃疡病史，突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，肝浊音界缩小或消失，X线检查可见膈下游离气体。该患者无突发剧烈腹痛及全腹腹膜炎表现，故可初步排除。2.急性胰腺炎常于暴饮暴食或饮酒后发病，腹痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高明显。该患者腹痛部位及血淀粉酶情况不支持，可进一步检查血、尿淀粉酶以鉴别。3.高位阑尾炎疼痛可位于右上腹，但一般先有脐周疼痛，后转移至右上腹，且压痛部位相对较局限，Murphy征多为阴性。该患者起病即表现为右上腹疼痛，且Murphy征阳性，故可初步排除。（十二）诊疗计划1.一般治疗禁食、胃肠减压，卧床休息，维持水、电解质及酸碱平衡。2.药物治疗（1）抗感染：给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次。（2）解痉止痛：山莨菪碱10mg肌肉注射，必要时。（3）保肝治疗：多烯磷脂酰胆碱注射液465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。3.进一步检查复查血常规、血生化，观察炎症指标及肝功能变化。必要时行腹部CT检查，以明确病情。4.手术治疗若经保守治疗无效，症状加重，出现胆囊穿孔、坏疽等情况，考虑行胆囊切除术。二、病程记录（一）首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天”入院。1.病例特点（1）现病史：2天前无明显诱因出现右上腹疼痛，持续性钝痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，当地治疗无改善。（2）既往史：既往体健。（3）体格检查：体温37.5℃，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝区叩击痛阳性。（4）辅助检查：血常规白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞0.85；肝功能谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶50U/L；腹部超声提示胆囊炎。2.诊断及诊断依据诊断：（1）胆囊炎；（2）肝功能异常待查。依据为现病史、体格检查、实验室及影像学检查结果。3.鉴别诊断与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎等疾病相鉴别，已在病历中详细阐述。4.诊疗计划（1）一般治疗：禁食、胃肠减压，卧床休息，维持水、电解质及酸碱平衡。（2）药物治疗：给予抗感染、解痉止痛、保肝等药物治疗。（3）进一步检查：复查血常规、血生化，必要时行腹部CT检查。（4）手术治疗：保守治疗无效时考虑胆囊切除术。（二）日常病程记录1.第2天病程记录[记录日期][具体时间]患者今日仍感右上腹疼痛，较前稍减轻，无发热、寒战，未再恶心、呕吐。查体：体温37.2℃，右上腹压痛仍存在，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。复查血常规：白细胞11.0×10⁹/L，中性粒细胞0.82。肝功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶45U/L。目前患者病情较前好转，继续当前抗感染、保肝等治疗方案，密切观察病情变化。2.第3天病程记录[记录日期][具体时间]患者自述右上腹疼痛明显减轻，精神、食欲较前改善。查体：体温正常，右上腹轻压痛，Murphy征弱阳性。复查血生化各项指标较前进一步好转。考虑患者病情稳定，继续保守治疗，可适当减少胃肠减压的负压吸引量，增加患者的液体摄入量，维持水、电解质平衡。3.第5天病程记录[记录日期][具体时间]患者右上腹疼痛基本消失，无其他不适症状。查体：右上腹无压痛，Murphy征阴性。复查血常规、血生化各项指标均恢复正常。腹部超声提示胆囊壁稍增厚，毛糙较前减轻。目前患者病情明显好转，可停止胃肠减压，逐渐恢复饮食，先给予流食，观察有无不适反应。继续给予保肝药物巩固治疗。4.第7天病程记录[记录日期][具体时间]患者进食流食后无不适，今日开始给予半流食。查体无异常发现。复查腹部超声胆囊形态及回声基本正常。综合考虑患者病情已治愈，可办理出院。出院后嘱患者注意饮食规律，避免油腻食物，定期复查肝功能及腹部超声。（三）上级医师查房记录1.主治医师查房记录[记录日期][具体时间]主治医师[姓名]查房，听取了管床医师的病情汇报，详细询问了患者的症状及治疗反应，仔细查体。主治医师指出，患者诊断明确为胆囊炎，目前经过积极的保守治疗，病情明显好转。但仍需密切观察肝功能的恢复情况，虽然目前转氨酶已接近正常，但仍要继续给予保肝治疗一段时间。同时，要逐渐调整患者的饮食，遵循从流食到半流食再到普食的原则，避免因饮食不当导致病情反复。对于是否需要进一步检查，主治医师认为目前腹部超声已基本明确胆囊情况，暂无需行腹部CT检查，可继续观察病情变化。2.主任医师查房记录[记录日期][具体时间]主任医师[姓名]查房，对患者的治疗过程给予了肯定。指出胆囊炎的治疗在病情稳定后，要注重预防复发。患者出院后应保持良好的生活习惯和饮食习惯，避免暴饮暴食及过度劳累。对于此次肝功能异常，考虑与胆囊炎炎症刺激有关，目前肝功能恢复良好，但仍需定期复查。同时强调，若患者再次出现右上腹疼痛等症状，应及时就诊，必要时可考虑手术切除胆囊以彻底治愈。（四）术前讨论记录（假设保守治疗无效需手术）[记录日期][具体时间]主持人：[主任医师姓名]参加人员：[主治医师姓名]、[管床医师姓名]等讨论内容：患者因胆囊炎保守治疗效果不佳，目前腹痛加剧，伴有发热，体温38.5℃，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，考虑有胆囊穿孔或坏疽的可能，需行手术治疗。1.手术指征：患者胆囊炎经保守治疗无效，病情加重，出现腹膜炎体征，符合手术探查及胆囊切除的指征。2.手术方式：考虑行腹腔镜胆囊切除术，该手术具有创伤小、恢复快等优点。但术中需注意解剖胆囊三角，避免损伤胆管等重要结构。若腹腔镜手术困难，可随时中转开腹手术。3.术前准备：完善相关检查，如凝血功能、心电图等，评估患者手术耐受性。备皮、备血，给予预防性抗生素应用。4.术后处理：监测生命体征，观察伤口情况，保持引流管通畅，给予抗感染、补液等支持治疗。（五）术后病程记录1.术后第1天病程记录[记录日期][具体时间]患者于今日在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术中见胆囊充血、水肿，与周围组织粘连，顺利切除胆囊，术后安返病房。目前患者神志清楚，生命体征平稳，体温37.8℃，切口敷料干燥，腹腔引流管引出少量血性液体。给予心电监护、吸氧，继续抗感染、补液等治疗，密切观察患者的生命体征、引流情况及伤口情况。2.术后第2天病程记录[记录日期][具体时间]患者体温37.2℃，诉切口轻度疼痛，可耐受。查体：腹部无明显压痛，肠鸣音已恢复。腹腔引流管引出少量淡黄色液体。复查血常规：白细胞9.0×10⁹/L，中性粒细胞0.75。继续当前治疗方案，鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，减少肠粘连的发生。3.术后第3天病程