妊娠剧吐病历范文

妊娠剧吐病历范文患者基本信息：姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[具体年龄]职业：[职业]婚姻状况：已婚民族：[民族]籍贯：[籍贯]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠一、主诉停经[X]周，恶心、呕吐[X]天，加重[X]天。二、现病史患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体日期]，停经[X]周自测尿妊娠试验阳性，确定怀孕。约[X]天前开始出现恶心、呕吐，起初症状较轻，呕吐物为胃内容物，不伴有腹痛、腹泻、发热等不适，未予特殊处理。近[X]天来，恶心、呕吐症状逐渐加重，频繁发作，每日呕吐次数达[X]次以上，呕吐物有时为胆汁样物，进食或饮水后即吐，无法正常进食，自觉乏力、头晕、心慌。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“妊娠剧吐”收入院。自发病以来，患者精神状态差，睡眠欠佳，小便量减少，大便干结，体重较孕前减轻约[X]kg。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地进行。四、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，末次月经日期为[具体日期]。五、婚育史25岁结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，本次为第[X]次妊娠，既往无流产、早产、死胎等不良孕产史。六、家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。七、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：98次/分呼吸：20次/分血压：90/60mmHg2.一般情况发育正常，营养欠佳，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇干燥，舌苔厚腻，咽部无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部膨隆，与孕周相符，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，约2次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、产科检查1.腹部检查子宫底高度：耻骨联合上可触及增大的子宫，符合[X]周妊娠大小。胎位：未触及明显胎位。胎心：未闻及明显胎心音（因孕周较小）。2.骨盆测量外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。内测量：因患者呕吐剧烈，暂未进行。九、辅助检查1.实验室检查（1）血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血小板计数200×10⁹/L。提示轻度贫血。（2）尿常规：尿比重1.030，尿酮体（+++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。（3）血生化：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血尿素氮7.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L，血氯90mmol/L。提示肝功能轻度异常，电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）。（4）凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。均在正常范围内。（5）甲状腺功能：促甲状腺激素0.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸6.0pmol/L，游离甲状腺素20pmol/L。提示甲状腺功能轻度亢进。2.超声检查子宫增大，内见一妊娠囊，大小约[X]cm×[X]cm，囊内可见胎芽及原始心管搏动，符合[X]周妊娠大小，双侧附件区未见明显异常回声。十、初步诊断1.妊娠剧吐2.轻度贫血3.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）4.肝功能轻度异常5.妊娠合并甲状腺功能轻度亢进十一、诊断依据1.妊娠剧吐患者停经[X]周，有明确的恶心、呕吐症状，且逐渐加重，无法正常进食，符合妊娠剧吐的临床表现。尿酮体（+++）进一步支持诊断。2.轻度贫血血常规提示血红蛋白105g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，结合患者恶心、呕吐导致进食减少，营养摄入不足，考虑为轻度贫血。3.电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）血生化检查显示血钾3.0mmol/L，血钠130mmol/L，血氯90mmol/L，低于正常范围，与患者频繁呕吐导致电解质丢失有关。4.肝功能轻度异常血生化检查谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶45U/L，轻度升高，可能与妊娠剧吐引起的肝损害有关。5.妊娠合并甲状腺功能轻度亢进甲状腺功能检查促甲状腺激素0.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸6.0pmol/L，游离甲状腺素20pmol/L，提示甲状腺功能轻度亢进，可能与妊娠期间绒毛膜促性腺激素水平升高有关。十二、鉴别诊断1.葡萄胎患者有停经、恶心、呕吐症状，需与葡萄胎相鉴别。葡萄胎患者除了有妊娠反应外，常伴有阴道流血，子宫大小常大于停经周数，超声检查可发现子宫内充满蜂窝状或落雪状回声，而该患者超声检查提示子宫大小与孕周相符，囊内可见胎芽及原始心管搏动，故可排除葡萄胎。2.急性胃肠炎患者有恶心、呕吐症状，需与急性胃肠炎相鉴别。急性胃肠炎患者常有不洁饮食史，除了恶心、呕吐外，还常伴有腹痛、腹泻、发热等症状，而该患者无明显腹痛、腹泻、发热等表现，故可排除急性胃肠炎。3.妊娠合并病毒性肝炎患者肝功能轻度异常，需与妊娠合并病毒性肝炎相鉴别。病毒性肝炎患者常有乏力、食欲减退、黄疸等症状，血清学检查可发现肝炎病毒标志物阳性，而该患者无明显黄疸表现，且无肝炎病毒标志物阳性，故可排除妊娠合并病毒性肝炎。十三、诊疗计划1.一般治疗（1）心理护理：向患者及家属解释妊娠剧吐的原因、治疗方法及预后，缓解患者的紧张情绪，增强其治疗信心。（2）饮食调整：暂禁食24-48小时，给予静脉营养支持，待呕吐症状缓解后，逐渐给予清淡、易消化的食物，少食多餐。2.药物治疗（1）补液治疗：根据患者的失水情况及电解质紊乱程度，给予静脉补液，每日补液量约3000ml，其中包括生理盐水、葡萄糖溶液、林格氏液等，同时补充维生素B₁、维生素B₆、维生素C等。（2）纠正电解质紊乱：根据血生化检查结果，补充氯化钾、氯化钠、氯化钙等电解质，维持电解质平衡。（3）止吐治疗：给予维生素B₆20mg，每日3次口服，或肌肉注射甲氧氯普胺10mg，每日2-3次，以缓解呕吐症状。（4）保肝治疗：给予复方甘草酸苷注射液40ml加入5%葡萄糖溶液250ml中静脉滴注，每日1次，以保护肝脏功能。（5）甲状腺功能监测：密切监测甲状腺功能，如甲状腺功能亢进症状加重，可在医生指导下给予丙硫氧嘧啶等药物治疗。3.病情观察（1）密切观察患者的生命体征、神志、精神状态、呕吐情况等，记录24小时出入量。（2）定期复查血常规、血生化、尿常规、甲状腺功能等指标，了解病情变化及治疗效果。（3）观察胎儿的生长发育情况，定期进行超声检查，了解胎儿的胎心、胎动等情况。十四、病程记录[日期时间]患者今日入院，入院时精神萎靡，恶心、呕吐频繁，每日呕吐次数达[X]次以上，无法正常进食。生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。全身皮肤黏膜干燥，弹性稍差。辅助检查提示轻度贫血、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）、肝功能轻度异常、妊娠合并甲状腺功能轻度亢进。初步诊断为妊娠剧吐、轻度贫血、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）、肝功能轻度异常、妊娠合并甲状腺功能轻度亢进。已给予心理护理、暂禁食、静脉补液、纠正电解质紊乱、止吐、保肝等治疗，密切观察病情变化。[日期时间]患者今日仍有恶心、呕吐，但较前有所减轻，每日呕吐次数约[X]次。精神状态较前好转，但仍感乏力。生命体征：体温36.3℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压92/62mmHg。复查血生化：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯92mmol/L，较前有所改善，但仍未恢复正常。继续目前治疗方案，加强静脉营养支持，密切观察病情变化。[日期时间]患者今日恶心、呕吐症状明显缓解，已能少量进食清淡食物，未再出现呕吐。精神状态明显好转，体力有所恢复。生命体征：体温36.4℃，脉搏88次/分，呼吸16次/分，血压95/65mmHg。复查血常规：血红蛋白108g/L，较前有所升高。血生化：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯95mmol/L，基本恢复正常。肝功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L，较前好转。继续给予口服维生素B₆、复方甘草酸苷片等药物巩固治疗，逐渐增加饮食量，观察病情变化。[日期时间]患者今日无恶心、呕吐症状，饮食基本恢复正常，精神状态良好，体力恢复。生命体征：体温36.2℃，脉搏82次/分，呼吸14次/分，血压100/70mmHg。复查血常规、血生化、尿常规等指标均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素0.2mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸5.5pmol/L，游离甲状腺素18pmol/L，较前好转。考虑患者病情稳定，可出院继续观察。出院后注意休息，加强营养，定期产检。十五、出院小结患者[姓名]，女，[年龄]岁，因“停经[X]周，恶心、呕吐[X]天，加重[X]天”入院。入院诊断为妊娠剧吐、轻度贫血、电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症）、肝功能轻度异常、妊娠合并甲状腺功能轻度亢进。入院后给予心理护理、暂禁食、静脉补液、纠正电解质紊乱、止吐、保肝等治疗，经过[X]天的治疗，患者恶心、呕吐症状消失，饮食恢复正常，精神状态良好，体力恢复。复查血常规、血生化、尿常规等指标均正常，甲状腺功能较前好转。患者病情稳定，于