支气管哮喘病历书写模板范文

支气管哮喘病历书写模板范文患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉反复喘息、气促伴咳嗽[X]年，再发[X]天。二、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现喘息、气促，以活动后为著，伴有咳嗽，呈阵发性干咳，无明显咳痰，无发热、胸痛、咯血等不适。上述症状呈间歇性发作，多于接触花粉、冷空气或运动后诱发，每次发作持续数小时至数天不等，自行休息或吸入“沙丁胺醇气雾剂”后症状可缓解。曾于当地医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，给予规律吸入“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”等药物治疗，病情控制尚可。[X]天前，患者因受凉后上述症状再次发作，喘息、气促较前加重，稍活动即感明显呼吸困难，咳嗽频繁，咳少量白色黏痰，无畏寒、发热，无胸痛、咯血。自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”后症状缓解不明显，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟史[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。六、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。七、体格检查1.生命体征体温：36.5℃，脉搏：110次/分，呼吸：28次/分，血压：130/80mmHg。2.一般情况神志清楚，精神差，端坐呼吸，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。5.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小。双肺可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。7.脊柱四肢脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.血常规白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，嗜酸性粒细胞百分比8%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.血气分析pH7.45，PaO₂60mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻22mmol/L。3.肺功能检查第一秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值百分比为40%，FEV₁/FVC为60%，支气管舒张试验阳性。4.胸部X线两肺透亮度增加，肺纹理稀疏，未见明显实质性病变。5.过敏原检测对尘螨、花粉等多种过敏原呈阳性反应。九、初步诊断1.支气管哮喘（重度持续）2.呼吸衰竭（Ⅰ型）十、诊断依据1.患者有反复喘息、气促伴咳嗽病史，多于接触过敏原或运动后发作，症状可自行缓解或经药物治疗后缓解。2.本次因受凉后症状再发，喘息、气促加重，双肺可闻及广泛哮鸣音。3.肺功能检查提示FEV₁占预计值百分比降低，FEV₁/FVC降低，支气管舒张试验阳性。4.血气分析提示PaO₂降低，PaCO₂正常，符合Ⅰ型呼吸衰竭诊断。5.过敏原检测提示对多种过敏原呈阳性反应。十一、鉴别诊断1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD多见于中老年人，有长期吸烟史，症状多为进行性加重，肺功能检查提示不完全可逆性气流受限，支气管舒张试验多为阴性。该患者虽有吸烟史，但发病年龄相对较轻，症状呈间歇性发作，支气管舒张试验阳性，故可排除。2.心源性哮喘心源性哮喘常见于左心衰竭，多有心脏病史，发作时咳粉红色泡沫痰，双肺底可闻及湿啰音，心脏扩大，心尖部可闻及奔马律。该患者无心脏病史，无咳粉红色泡沫痰等表现，心脏检查未见异常，故可排除。3.支气管肺癌支气管肺癌可引起支气管狭窄或阻塞，导致喘息、气促等症状，但多有刺激性咳嗽、咯血、消瘦等表现，胸部CT等检查可发现肺部占位性病变。该患者胸部X线未见明显实质性病变，故可暂不考虑。十二、诊疗计划1.一般治疗（1）卧床休息，取半卧位或端坐位，给予持续低流量吸氧，改善缺氧症状。（2）避免接触过敏原及刺激性物质，保持室内空气流通。（3）加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。2.药物治疗（1）支气管舒张剂①沙丁胺醇气雾剂，每次2喷，每4-6小时吸入1次，缓解喘息症状。②氨茶碱注射液，0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，舒张支气管平滑肌。（2）糖皮质激素①甲泼尼龙琥珀酸钠注射液，40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，减轻气道炎症。②待病情缓解后，改为布地奈德福莫特罗粉吸入剂，每次1吸，每日2次，长期规律吸入。（3）抗过敏药物氯雷他定片，10mg，每日1次，口服，减轻过敏反应。（4）祛痰药物氨溴索注射液，30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，促进痰液排出。3.病情监测（1）密切观察患者的生命体征、神志、喘息症状及肺部体征的变化。（2）定期复查血气分析、血常规、肺功能等检查，了解病情变化及治疗效果。4.健康教育（1）向患者及家属讲解支气管哮喘的病因、发病机制、治疗方法及预防措施，提高患者对疾病的认识。（2）指导患者正确使用吸入装置，掌握药物的使用方法及注意事项。（3）嘱患者避免接触过敏原及刺激性物质，如花粉、尘螨、烟雾等。（4）鼓励患者适当进行体育锻炼，增强体质，但要避免剧烈运动。（5）告知患者定期复诊，遵医嘱规律用药，如有不适及时就诊。十三、病程记录[入院第1天]患者因“反复喘息、气促伴咳嗽[X]年，再发[X]天”入院。入院时神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及广泛哮鸣音。生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压130/80mmHg。血气分析提示PaO₂60mmHg，PaCO₂32mmHg，诊断为支气管哮喘（重度持续）、呼吸衰竭（Ⅰ型）。给予持续低流量吸氧、沙丁胺醇气雾剂吸入、氨茶碱注射液静脉滴注、甲泼尼龙琥珀酸钠注射液静脉滴注等治疗。密切观察患者病情变化。[入院第2天]患者喘息、气促症状较前有所缓解，仍有咳嗽，咳少量白色黏痰。精神较前好转，可平卧。查体：体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmHg。双肺哮鸣音较前减轻。继续目前治疗方案，加强祛痰治疗，给予氨溴索注射液静脉滴注。[入院第3天]患者喘息、气促症状进一步缓解，咳嗽减轻，咳痰量减少。精神状态明显改善，食欲增加。查体：体温36.6℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。双肺哮鸣音明显减少。复查血气分析提示PaO₂70mmHg，PaCO₂35mmHg。调整糖皮质激素用量，将甲泼尼龙琥珀酸钠注射液减量至20mg，每日2次静脉滴注。[入院第5天]患者喘息、气促症状基本缓解，偶有咳嗽，无咳痰。精神、食欲、睡眠良好。查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。双肺未闻及明显哮鸣音。复查肺功能提示FEV₁占预计值百分比较前有所提高。停用氨茶碱注射液，继续给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入及氯雷他定片口服治疗。[入院第7天]患者病情稳定，无喘息、气促及咳嗽等不适症状。查体：生命体征正常，双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音。复查血气分析正常。考虑患者病情好转，可出院。出院前向患者及家属进行健康教育，嘱其继续规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂，避免接触过敏原，定期复诊。十四、出院记录1.出院日期：[具体年月日]2.住院天数：[X]天3.入院诊断（1）支气管哮喘（重度持续）（2）呼吸衰竭（Ⅰ型）4.出院诊断（1）支气管哮喘（轻度持续）（2）呼吸衰竭（已纠正）5.诊疗经过患者入院后完善相关检查，明确诊断为支气管哮喘（重度持续）、呼吸衰竭（Ⅰ型）。给予持续低流量吸氧、支气管舒张剂、糖皮质激素、抗过敏药物及祛痰药物等治疗。经过积极治疗，患者喘息、气促症状逐渐缓解，咳嗽减轻，血气分析及肺功能指标改善。6.出院情况患者无喘息、气促及咳嗽等不适症状，生命体征正常，双肺呼