头部皮肤继发恶性肿瘤的护理个案

头部皮肤继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，72岁，因“头部皮肤肿物破溃不愈3月余，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“高血压病”病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；“2型糖尿病”病史10年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件尚可，患者及家属对疾病认知程度一般，治疗依从性较好。（二）现病史患者于2022年5月发现头部右侧颞部一约黄豆大小黑色肿物，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。2023年10月肿物逐渐增大至核桃大小，表面出现破溃，伴有少量渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无明显改善。2024年12月至当地医院就诊，行头部肿物活检术，病理结果提示：（右侧颞部）皮肤鳞状细胞癌，考虑为继发恶性肿瘤（追问病史，患者20年前曾因“头部基底细胞癌”行手术切除治疗，术后未规律复查）。当地医院建议行扩大切除手术，患者及家属因担心手术风险拒绝，仅予*局部换药处理。近1周来，患者头部肿物破溃范围扩大，渗液增多，呈血性脓性，伴有明显疼痛，VAS评分7分，夜间难以入眠，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“头部皮肤继发鳞状细胞癌”收入院。（三）身体评估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部右侧颞部可见一约5-×4-大小肿物，边界不清，质地硬，表面破溃，有血性脓性渗液，味臭，周围皮肤红肿，范围约2-×3-，压痛明显。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.3mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，细胞角蛋白19片段3.8ng/mL。2.影像学检查：头部CT：右侧颞部头皮可见不规则软组织肿块影，大小约5.2-×4.1-×2.8-，边界不清，密度不均匀，增强扫描可见不均匀强化，邻近颅骨骨质未见明显破坏，颅内结构未见明显异常。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结未见肿大，心影大小形态正常。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。3.病理检查：外院病理切片会诊结果：（右侧颞部）皮肤鳞状细胞癌Ⅱ级，肿瘤浸润至真皮深层，可见神经侵犯，切缘未见癌组织（患者20年前基底细胞癌术后病理结果为：头部基底细胞癌Ⅰ级，浸润至真皮浅层，切缘干净）。（五）心理社会评估患者入院后表现为焦虑、恐惧，担心疾病预后及手术风险，夜间入睡困难，常常向家属及医护人员询问病情。家属对患者病情十分担忧，希望得到最佳的治疗和护理，但对疾病的相关知识了解较少。患者平时社交活动较少，主要依靠家属照顾，经济压力不大，但对治疗费用仍有一定顾虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与头部肿瘤破溃、感染有关。2.急性疼痛：与肿瘤侵犯神经、创面感染有关。3.焦虑：与担心疾病预后、手术风险有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。5.有感染加重的风险：与创面破溃、机体抵抗力下降、糖尿病病史有关。6.知识缺乏：与对头部皮肤继发恶性肿瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.血糖异常的风险：与糖尿病病史、手术应激有关。（二）护理目标1.急性期（入院1-7天）：患者头部创面渗液减少，周围红肿减轻，无新发感染迹象；疼痛VAS评分降至4分以下；焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通；夜间睡眠时间达到6小时以上；血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小时7.0-8.5mmol/L；患者及家属掌握疾病的基本治疗和护理知识。2.稳定期（入院8-14天）：患者头部创面逐渐愈合，肉芽组织生长良好；疼痛VAS评分降至2分以下或无痛；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理；睡眠形态恢复正常；无感染发生；血糖控制稳定；患者及家属掌握创面自我护理方法。3.康复期（入院15天至出院）：患者头部创面基本愈合；无疼痛不适；心理状态良好，对疾病预后有信心；血糖控制在理想范围；掌握出院后的注意事项及复查时间，顺利出院。三、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理1.创面评估与换药：每日早晚各进行1次创面评估，记录创面大小、渗液量、颜色、性质及周围皮肤情况。换药时严格执行无菌操作，先用生理盐水彻底冲洗创面，去除坏死组织及脓性分泌物，再用碘伏消毒创面及周围皮肤（范围距创面边缘5-）。根据创面情况选择合适的敷料，初期创面渗液较多，选用吸收性好的泡沫敷料，每2天更换1次；当渗液减少后，改用水胶体敷料，促进肉芽组织生长，每3-4天更换1次。换药过程中动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。2.保持创面清洁干燥：指导患者避免搔抓创面，睡觉时取左侧卧位，避免压迫右侧头部创面。保持病室环境整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，定期开窗通风，减少空气中细菌滋生。患者头发较长，为便于创面护理，征得患者及家属同意后，协助患者理发，将头部毛发剪短至1-左右。3.营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进创面愈合。每日评估患者营养状况，监测体重变化，根据患者口味及血糖情况制定个性化饮食方案。对于进食困难的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂辅助营养支持。4.病情观察：密切观察创面愈合情况，如发现创面渗液增多、颜色变深、有异味，或周围皮肤红肿范围扩大，提示可能存在感染加重，及时报告医生进行处理。同时观察患者体温变化，每日测量4次体温，如体温超过38.5℃，及时查明原因并给予降温处理。（二）急性疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（VAS），每日早晚各评估1次疼痛程度，必要时随时评估。记录疼痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解因素，为医生制定止痛方案提供依据。2.止痛措施：根据疼痛评分给予相应的止痛药物。患者入院时VAS评分7分，遵医嘱给予口服氨酚羟考酮片5mgq6h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。如疼痛未缓解，VAS评分仍≥5分，报告医生调整用药剂量或更换药物。同时采取非药物止痛措施，如听舒缓的音乐、深呼吸训练、放松疗法等，转移患者注意力，减轻疼痛感受。3.用药护理：严格按照医嘱给药，观察药物的疗效及不良反应。氨酚羟考酮片可能引起恶心、呕吐、便秘等不良反应，告知患者及家属注意观察，如出现恶心、呕吐，可遵医嘱给予胃黏膜保护剂；如出现便秘，指导患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物，必要时给予乳果糖口服液促进排便。（三）焦虑的护理1.心理沟通：每日与患者及家属进行至少30分钟的沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、手术过程及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，消除患者的认知误区。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。2.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通交流，如何帮助患者缓解焦虑情绪，共同参与患者的护理过程。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取舒适卧位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，使腹部收缩，重复进行10-15分钟，每日2次。同时可播放舒缓的音乐，帮助患者放松身心，缓解焦虑。（四）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠评估：每日评估患者的睡眠情况，记录睡眠时间、睡眠质量、入睡时间及夜间醒来次数等。了解影响患者睡眠的因素，如疼痛、焦虑、环境嘈杂等，并针对性地采取措施。2.创造良好的睡眠环境：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，调节适宜的温度和湿度。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。3.促进睡眠措施：对于因疼痛影响睡眠的患者，确保止痛药物在睡前按时服用，保证患者在睡眠期间疼痛得到有效控制。对于因焦虑影响睡眠的患者，睡前进行放松训练或听舒缓音乐，帮助患者入睡。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑片1mgqn，用药后观察患者睡眠情况及药物不良反应。（五）感染预防的护理1.严格无菌操作：在进行创面换药、静脉穿刺等操作时，严格执行无菌技术操作规程，避免交叉感染。医护人员接触患者前后要洗手，戴口罩、手套进行操作。2.加强基础护理：协助患者做好个人卫生，每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁；定期为患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染；指导患者多饮水，增加尿量，预防泌尿系统感染。3.监测感染指标：定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，密切观察患者体温变化。如发现白细胞计数及中性粒细胞比例升高、C反应蛋白增高或体温升高，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。4.控制血糖：糖尿病患者机体抵抗力下降，易发生感染，因此严格控制血糖至关重要。指导患者按时服用降糖药物，定期监测血糖，根据血糖结果调整饮食和药物剂量。避免患者进食高糖食物，保持血糖稳定在理想范围。（六）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划。采用口头讲解、发放健康教育手册、图片展示等多种形式进行健康教育，确保患者及家属能够理解和掌握相关知识。2.疾病知识教育：向患者及家属讲解头部皮肤继发恶性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后情况。告知患者手术治疗的必要性和重要性，介绍手术的具体过程、术前准备事项及术后注意事项。3.护理知识教育：指导患者及家属掌握创面自我护理方法，如换药的步骤、敷料的更换时机、创面观察要点等。告知患者如何保持创面清洁干燥，避免创面感染。同时讲解疼痛管理、血糖控制、营养支持等方面的知识，提高患者自我护理能力。4.康复知识教育：向患者及家属介绍术后康复锻炼的方法和重要性，指导患者进行适当的头部活动，避免过度劳累。告知患者出院后的复查时间和复查项目，强调定期复查的重要性。（七）血糖管理的护理1.血糖监测：每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化情况。根据血糖结果及时调整饮食和药物剂量，确保血糖控制在目标范围内。2.饮食指导：根据患者的体重、活动量及血糖情况，计算每日所需总热量，合理分配三餐。指导患者进食低糖、低脂、高蛋白、高维生素的食物，控制主食摄入量，多吃新鲜蔬菜。避免进食甜食、油炸食品及辛辣刺激性食物。3.用药护理：指导患者按时按量服用降糖药物，不得擅自增减剂量或停药。观察药物的疗效及不良反应，如二甲双胍可能引起胃肠道不适，告知患者饭后服用可减轻不良反应。如血糖控制不佳，及时报告医生，遵医嘱调整治疗方案。4.运动指导：根据患者的身体状况，指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，每日运动30分钟左右，每周运动3-5次。运动强度以患者感觉舒适、无疲劳感为宜，避免剧烈运动。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：针对患者头部创面破溃、渗液多的特点，采用个性化的敷料选择和换药方案，根据创面愈合不同阶段及时调整敷料类型，促进了创面的愈合。同时严格执行无菌操作，有效预防了创面感染的发生。2.疼痛管理规范化：采用VAS评分法定期评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛药物和非药物止痛措施，确保患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度和睡眠质量。3.心理护理个性化：根据患者的心理状态，采取针对性的心理沟通和支持措施，通过讲解疾病知识、介绍成功案例、指导放松训练等方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。4.多学科协作紧密：在患者的护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案。营养师根据患者的血糖情况和营养需求制定个性化饮食方案，药师指导患者合理用药，确保了患者的治疗效果和护理质量。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的教育，但在教育内容的深度和广度上仍有欠缺。例如，对于术后复发的预防措施、长期康复过程中的注意事项等方面的讲解不够详细，患者及家属对这些知识的掌握程度有待提高。2.创面愈合监测不够全面：在创面护理过程中，主要关注创面的大小、渗液量等直观指标，对创面肉芽组织的生长情况、创面组织的微循环等方面的监测不够全面，可能影响对创面愈合进度的准确判断。3.患者自我护理能力培养不足：虽然指导患者及家属掌握了创面自我护理方法，但在