特应性神经性皮炎的护理个案

特应性神经性皮炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，公司职员。因“双侧肘窝、腘窝红斑、丘疹伴剧烈瘙痒反复发作3年，加重1周”于2025年9月15日入院。患者自述3年前无明显诱因双侧肘窝出现散在红斑、丘疹，伴瘙痒，夜间明显，曾在外院诊断为“特应性皮炎”，予外用糖皮质激素软膏（具体不详）后症状缓解，但停药后易复发。1周前因工作压力大、熬夜后上述症状加重，累及双侧腘窝，瘙痒剧烈，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊，门诊以“特应性神经性皮炎”收入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。过敏史：对尘螨、花粉过敏。个人史：生于本地，无烟酒嗜好，否认长期接触化学物质史。家族史：母亲有过敏性鼻炎病史，父亲及子女体健，否认遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：双侧肘窝、腘窝红斑、丘疹伴剧烈瘙痒3年，加重1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现双侧肘窝散在红斑、丘疹，呈淡红色，米粒至绿豆大小，伴剧烈瘙痒，尤以夜间为甚，搔抓后皮损出现渗液、结痂。曾在外院就诊，行皮肤镜检查示：皮损区可见树枝状血管、鳞屑，诊断为“特应性皮炎”，予“糠酸莫米松乳膏”外用，每日2次，用药1周后症状明显缓解，皮损逐渐消退。此后患者自行停药，病情反复发作，发作频率约每2-3个月1次，每次发作时自行外用“糠酸莫米松乳膏”可缓解。1周前患者因项目deadlines临近，连续熬夜3天，同时家中装修接触粉尘后，双侧肘窝、腘窝皮损再次出现，且较前加重，红斑范围扩大，丘疹数量增多，部分融合成片，瘙痒剧烈，夜间无法入睡，搔抓后出现多处抓痕、渗液及结痂。为求进一步诊治，遂来我院，门诊查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，嗜酸性粒细胞百分比8.2%，嗜酸性粒细胞计数0.86×10⁹/L；总IgE1200IU/ml；过敏原检测示尘螨（+++）、花粉（++）。门诊以“特应性神经性皮炎”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲尚可，睡眠差，每晚睡眠时间约3-4小时，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史；无烟酒嗜好；否认长期接触化学物质、放射性物质史；职业为公司职员，工作压力较大，近期因项目繁忙经常熬夜。婚姻史：已婚，配偶体健，夫妻关系和睦。生育史：育有1子，现年18岁，体健。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧肘窝、腘窝可见大片状淡红色斑疹，边界欠清，其上分布密集米粒至黄豆大小丘疹，部分融合成斑块，表面覆有少量白色鳞屑及抓痕，部分皮损因搔抓出现点状渗液及淡黄色结痂，皮损面积双侧肘窝各约5-×8-，双侧腘窝各约6-×10-，皮损区皮肤温度略高于周围正常皮肤，触之质地较粗糙。其余部位皮肤未见明显异常。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-09-15门诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65.3%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比22.5%（参考值20-50%），嗜酸性粒细胞百分比8.2%（参考值0.4-8%），嗜酸性粒细胞计数0.86×10⁹/L（参考值0.02-0.52×10⁹/L），红细胞计数4.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）。2.血清总IgE（2025-09-15门诊）：1200IU/ml（参考值0-100IU/ml）。3.过敏原检测（2025-09-15门诊）：尘螨（+++），花粉（++），牛奶、鸡蛋、鱼虾等食物过敏原均为阴性。4.皮肤镜检查（2025-09-15门诊）：双侧肘窝、腘窝皮损区可见树枝状血管、白色鳞屑，部分区域可见点状出血，符合特应性神经性皮炎表现。5.肝肾功能、电解质、血糖、血脂（2025-09-15入院后）：谷丙转氨酶18U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素12.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐68μmol/L（参考值44-97μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.1mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇4.5mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.2mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L）。6.心电图（2025-09-15入院后）：窦性心律，大致正常心电图。7.胸部X线片（2025-09-15入院后）：双肺纹理清晰，心膈未见异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与特应性神经性皮炎导致皮肤红斑、丘疹、抓痕、渗液有关。2.睡眠形态紊乱与皮损剧烈瘙痒有关。3.焦虑与病情反复发作、影响日常生活及工作有关。4.知识缺乏与对特应性神经性皮炎的病因、诱发因素、护理方法及预防复发知识不了解有关。5.有感染的风险与皮肤破损、搔抓导致屏障功能受损有关。（二）护理目标1.患者皮损逐渐愈合，红斑消退，丘疹减少，渗液停止，结痂脱落，皮肤完整性得到恢复，入院14天内皮损面积较入院时缩小50%以上。2.患者瘙痒症状减轻，睡眠质量改善，入院7天内每晚睡眠时间达到6-7小时，视觉模拟评分法（VAS）瘙痒评分从入院时的8分降至4分以下。3.患者焦虑情绪缓解，入院10天内焦虑自评x（SAS）评分从入院时的65分降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情及感受。4.患者掌握特应性神经性皮炎的病因、诱发因素、皮肤护理方法、用药注意事项及预防复发知识，入院14天内通过知识问答测试得分≥85分。5.患者住院期间无皮肤感染发生，体温正常，皮损区无脓性分泌物、红肿加重等感染迹象。（三）护理措施框架1.皮肤护理：包括皮损清洁、保湿、用药护理及避免搔抓等措施，维持皮肤屏障功能，促进皮损愈合。2.症状护理：针对瘙痒、睡眠障碍等症状，采取物理止痒、心理干预、睡眠指导等措施，改善患者不适。3.心理护理：通过沟通交流、心理疏导、放松训练等方式，缓解患者焦虑情绪。4.健康指导：向患者及家属讲解疾病相关知识、用药方法、诱发因素规避及自我护理技巧等。5.病情观察与感染预防：密切观察皮损变化、生命体征及实验室指标，及时发现感染迹象并采取相应措施。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预1.皮损清洁护理：指导患者使用温水清洁皮肤，水温控制在32-37℃，避免使用热水烫洗，每日清洁1次，每次清洁时间不超过10分钟。清洁时选择无香料、无刺激性的弱酸性沐浴露（如雅漾舒缓沐浴露），避免用力揉搓皮损区，清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。对于有渗液的皮损区，采用生理盐水浸湿无菌纱布进行湿敷，每次湿敷15-20分钟，每日2次，湿敷后用无菌棉签吸干表面液体，再进行后续的保湿和用药护理。2.皮肤保湿护理：强调保湿是特应性神经性皮炎护理的基础，指导患者在清洁皮肤后3分钟内涂抹保湿剂，以锁住皮肤水分。选择无香料、无酒精、无防腐剂的医用保湿霜（如薇诺娜柔润保湿霜），每日涂抹4-6次，皮损区及正常皮肤均需涂抹，涂抹时采用轻柔按压的方式，避免揉搓。对于皮肤干燥明显的部位，可适当增加涂抹厚度和频率。每日评估皮肤湿润度，根据评估结果调整保湿剂的使用方案。3.用药护理：严格遵医嘱为患者进行外用药物涂抹，患者入院后医嘱予“0.1%他克莫司软膏”外用，每日2次，用于双侧肘窝、腘窝皮损区。用药前先清洁双手，协助患者暴露皮损区，取适量药膏均匀涂抹于皮损表面，轻轻按摩1-2分钟，促进药物吸收。用药后观察患者有无*局部刺激反应，如烧灼感、红斑、瘙痒加重等，若出现轻微刺激反应，告知患者一般用药3-5天后可自行缓解，若反应明显，及时报告医生调整用药。同时，医嘱予“氯雷他定片”10mg口服，每日1次，睡前服用，指导患者按时服药，观察药物疗效及有无嗜睡、头晕等不良反应。4.避免搔抓护理：向患者讲解搔抓对皮肤的危害，如加重皮损、导致感染、延长愈合时间等。为患者修剪指甲，使其短而平整，避免指甲过长搔抓皮肤。必要时为患者佩戴棉质手套，尤其是夜间睡眠时，防止无意识搔抓。当患者出现瘙痒时，指导其采用轻轻拍打、冷敷等方式缓解，冷敷时使用冰袋包裹毛巾，每次冷敷5-10分钟，避免冰袋直接接触皮肤。（二）症状护理干预1.瘙痒护理：除上述避免搔抓、冷敷及药物治疗外，还为患者创造安静、舒适的休养环境，保持室内温度在22-24℃，湿度在50-60%，避免环境干燥加重瘙痒。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物。避免患者接触尘螨、花粉等过敏原，定期更换床单、被套，采用防螨床垫和枕套，室内避免摆放鲜花、盆栽等易致敏物品。饮食上指导患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、浓茶、咖啡等，以免加重瘙痒。每日采用VAS评分法评估患者瘙痒程度，记录评分变化，根据评分调整护理措施。2.睡眠护理：为患者制定规律的作息时间，指导患者每日晚上10点前入睡，早上7点左右起床，避免白天长时间卧床休息。睡前为患者创造良好的睡眠环境，关闭室内灯光，保持室内安静，可适当播放轻柔的音乐帮助患者放松。指导患者睡前避免进行剧烈运动、观看刺激性电视节目或使用电子产品，可采用温水泡脚、深呼吸、冥想等方式促进睡眠。对于瘙痒影响睡眠的患者，在睡前30分钟协助其进行皮损区冷敷，缓解瘙痒症状，同时确保患者按时服用氯雷他定片。每日记录患者睡眠时长及睡眠质量，评估睡眠改善情况，若患者睡眠仍无明显改善，及时报告医生，考虑调整药物治疗方案。（三）心理护理干预1.沟通交流：每日主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和感受，了解患者的心理状态。对患者的痛苦表示理解和同情，给予情感支持和鼓励，建立良好的护患关系。向患者介绍疾病的治疗x和预后情况，让患者了解病情是可以控制的，增强患者治疗的信心。2.心理疏导：针对患者因病情反复发作、影响工作和生活而产生的焦虑情绪，向患者讲解焦虑情绪对疾病的影响，如加重瘙痒、影响睡眠、降低机体免疫力等，引导患者正确面对疾病。鼓励患者表达自己的情绪，通过倾诉、哭泣等方式释放压力。为患者提供心理支持资源，如介绍心理医生咨询电hua，必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、深呼吸放松法等。每日下午组织患者进行15-20分钟的放松训练，具体方法为：患者取舒适卧位，闭上眼睛，先进行深呼吸，吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-6次，然后从脚趾开始，依次收缩和放松身体各部位肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，直至头部肌肉。通过放松训练，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪，减轻瘙痒感，改善睡眠质量。（四）健康指导干预1.疾病知识指导：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解特应性神经性皮炎的病因、发病机制、临床表现、治疗原则及预后情况。告知患者疾病的发生与遗传、过敏、免疫、精神因素等有关，容易反复发作，但通过规范治疗和护理可以有效控制症状，减少复发。发放疾病知识手册，供患者及家属随时查阅。2.诱发因素规避指导：根据患者的过敏原检测结果，指导患者避免接触尘螨、花粉等过敏原。具体措施包括：定期清洗床上用品，用55℃以上的热水烫洗，每周1-2次；室内保持清洁，避免灰尘堆积，使用吸尘器清洁地面时佩戴口罩；避免到花粉浓度高的场所，如公园、花园等，春季花粉季节外出时佩戴口罩、眼镜；家中不养宠物，避免接触动物毛发。同时，指导患者避免精神紧张、焦虑、熬夜等诱发因素，保持心情舒畅，合理安排工作和休息，避免过度劳累。3.用药指导：详细向患者讲解外用及口服药物的用法、用量、用药时间、注意事项及不良反应。告知患者外用他克莫司软膏需坚持使用，即使症状缓解后也需逐渐减量，避免突然停药导致病情复发；口服氯雷他定片可能出现嗜睡等不良反应，服药期间避免驾驶车辆或从事高空作业。指导患者正确储存药物，避免药物受潮、变质。4.自我护理技巧指导：指导患者掌握皮肤清洁、保湿的正确方法，学会自我观察皮损变化，如出现皮损加重、渗液增多、红肿疼痛等情况，及时就医。告知患者饮食宜清淡，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素，避免食用已知的过敏食物及辛辣刺激性食物。鼓励患者适当进行体育锻炼，如散步、瑜伽等，增强机体免疫力，但避免剧烈运动导致出汗过多刺激皮肤。（五）病情观察与感染预防干预1.病情观察：密切观察患者的生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压3次，记录测量结果。观察皮损的变化，包括红斑颜色、丘疹数量、渗液情况、结痂脱落情况及皮损面积大小，每日用尺子测量皮损面积并记录，拍照存档，以便对比评估治疗效果。观察患者瘙痒程度、睡眠质量及精神状态的变化，及时调整护理措施。定期复查血常规、嗜酸性粒细胞计数、总IgE等实验室指标，了解病情控制情况。2.感染预防：保持患者皮损区清洁干燥，避免搔抓导致皮肤破损加重。严格执行无菌操作，在进行湿敷、换药等操作时，确保器械无菌，避免交叉感染。观察皮损区有无感染迹象，如红肿、疼痛加剧、脓性分泌物、体温升高等，若出现上述情况，及时报告医生，取分泌物进行细菌培养及药敏试验，遵医嘱使用抗生素治疗。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸皮损区，防止细菌感染。（六）护理过程记录与效果评估1.护理过程记录：每日详细记录患者的护理措施、病情变化、实验室检查结果、患者的主观感受及护理效果，及时发现问题并调整护理计划。例如，入院第3天，患者诉外用他克莫司软膏后皮损区出现轻微烧灼感，无其他不适，告知患者为药物常见刺激反应，继续观察，第5天患者烧灼感症状自行缓解。入院第7天，患者VAS瘙痒评分降至3分，每晚睡眠时间达到6小时，睡眠质量明显改善。入院第10天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情。入院第14天，患者双侧肘窝、腘窝皮损红斑明显消退，丘疹数量减少，渗液停止，结痂大部分脱落，皮损面积双侧肘窝各约2-×3-，双侧腘窝各约3-×4-，较入院时缩小60%以上；血常规复查示嗜酸性粒细胞百分比5.1%，嗜酸性粒细胞计数0.55×10⁹/L，总IgE800IU/ml，各项指标较入院时明显改善。2.效果评估：入院14天，对患者的护理目标进行评估，结果显示：皮肤完整性受损得到改善，皮损面积缩小50%以上；瘙痒症状减轻，VAS评分降至3分，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-7小时；焦虑情绪缓解，SAS评分降至45分；患者掌握了特应性神经性皮炎的相关知识，知识问答测试得分90分；住院期间无皮肤感染发生，体温正常，皮损区无感染迹象。护理目标基本达成。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施系统的皮肤护理、症状护理、心理护理、健康指导及病情观察等干预措施，患者的皮损得到有效控制，瘙痒症状明显减轻，睡眠质量和精神状态显著改善，焦虑情绪得到缓解，掌握了疾病的相关知识和自我护理技巧，住院期间无感染等并发症发生，护理目标基本达成。具体成效如下：1.皮肤状况改善：患者入院时双侧肘窝、腘窝大片红斑、丘疹，伴渗液、结痂，经过14天的护理，皮损红斑消退，丘疹减少，渗液停止，结痂脱落，皮损面积缩小60%以上，皮肤完整性得到恢复。2.症状缓解：患者瘙痒症状从VAS评分8分降至3分，睡眠时长从每晚3-4小时增加至6-7小时，睡眠质量明显提高。3.心理状态改善：患者焦虑情绪从SAS评分65分降至45分，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。4.知识掌握程度：患者通过健康指导，掌握了疾病的病因、诱发因素、用药方法及自我护理技巧，知识问答测试得分90分。5.并发症预防：住院期间严格执行感染预防措施，患者无皮肤感染发生。（二）护理过程中存在的问题尽管本次护理取得了一定的成效，但在护理过程中仍存在一些问题和不足，主要包括：1.患者初期对保湿护理的重视程度不够：入院前几天，患者未能按时足量涂抹保湿剂，认为保湿对疾病治疗作用不大，导致皮肤干燥情况改善不明显，影响了皮损的愈合速度。2.睡眠干预措施的个体化不足：初期采用的睡眠指导措施较为常规，如规律作息、睡前放松等，但患者因长期睡眠障碍，对常规措施反应不佳，入院前3天睡眠改善不明显。3.健康指导的方式较为单一：主要采用口头讲解和发放手册的方式进行健康指导，患者的参与度和记忆效果有待提高，部分患者对诱发因素的规避措施掌握不够全面。4.出院后延续性护理计划不够完善：患者出院后需要长期坚持自我护理和预防复发，但目前制定的出院指导内容较为笼统，缺乏具体的随访计划和个性化的延续性护理措施。（三）护理改进措施针对上述存在的问题，提出以下护理改进措施：1.加强保湿护理的宣教和x：在患者入院时，通过图片、视频等直观方式向患者展示保湿护理对特应性神经性皮炎的重要性，让患者认识到保湿是皮肤屏障修复的关键。制定保湿剂使用记录表，指导患者或家属每次涂抹后进行记录，责任护士每日检查记录情况，确保患者按时足量涂抹。同时，根据患者皮肤干燥程度调整保湿剂的种类和使用频率，对于皮肤极度干燥的患者，可采用保湿霜联合保湿精华的方式加强保湿效果。2.制定个体化的睡眠干预方案：在患者入院后，详细评估患者的睡眠习惯、睡眠环境、影响睡眠的具体因素等，根据评估结果制定个体化的睡眠干预方案。例如，对于因瘙痒剧烈影响睡眠的患者，除了常规的冷敷、用药外，可遵医嘱在睡前加用镇静催眠药物；对于因心理因素导致睡眠障碍的患者，增加心理疏导的次数，联合放松训