房性心动过速自律性的护理个案

房性心动过速自律性的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，58岁，退休教师，因“反复心悸3月余，加重伴胸闷2天”于2025年6月15日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.5℃，脉搏132次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高160-，体重62kg，体重x24.2kg/m²。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现心悸，呈突发突止，每次持续约5-10分钟，休息后可自行缓解，未予重视。1月前心悸发作频率增加，每周约2-3次，持续时间延长至20-30分钟，伴轻微头晕，曾于社区医院就诊，心电图提示“房性心动过速”，予“美托洛尔缓释片25mgqd”口服，症状稍缓解。2天前患者情绪激动后心悸再次发作，持续不缓解，伴胸闷、气短，无胸痛、黑矇、晕厥，为求进一步诊治来我院，急诊查心电图示“自律性房性心动过速，心率145次/分”，予“普罗帕酮70mgiv”后心率降至110次/分，以“房性心动过速（自律性）”收入心内科病房。（三）既往史与个人史既往高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、心力衰竭病史。否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好，睡眠尚可，二便正常。育有1子，体健，家庭关系和睦，经济条件良好。（四）体格检查皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：呼吸动度对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率132次/分，律齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。四肢：双下肢无水肿，关节无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.心电图（入院急诊）：心率145次/分，P波形态与窦性P波不同，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立，频率快于窦性心率，RR间期规则，QRS波群形态正常，时限0.08秒，诊断为自律性房性心动过速。2.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖7.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.5%。4.心肌酶谱：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌红蛋白35ng/mL，肌钙蛋白I0.01ng/mL，均正常，排除急性心肌梗死。5.心脏超声：左心房内径36mm，左心室舒张末期内径50mm，左心室射血分数62%，室间隔厚度9mm，左心室后壁厚度9mm，各房室腔大小正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。6.24小时动态心电图：总心搏数128000次，平均心率90次/分，最快心率152次/分（房性心动过速发作时），最慢心率65次/分（夜间窦性心律时），房性心动过速发作3次，最长持续时间45分钟，可见偶发房性早搏（约20次/24h），未见室性早搏及ST-T段动态改变。7.甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均正常，排除甲状腺功能异常所致心律失常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在心悸、胸闷症状，心率132次/分，高于正常范围，血压135/85mmHg，在控制目标内。活动耐力下降，轻微活动后心悸、胸闷症状加重。睡眠质量受心悸影响，近2天夜间入睡困难，睡眠时间约4-5小时/晚。2.心理状态评估：患者因心悸症状反复出现且加重，担心病情严重程度及预后，表现出焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，认为“心跳快就是心脏病很严重”。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，子女孝顺，能提供情感和经济支持。退休前为教师，有一定的文化基础，便于进行健康教育。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.心律失常：与自律性房性心动过速有关。2.活动无耐力：与心率过快导致心肌供氧不足有关。3.焦虑：与心悸症状反复、担心疾病预后有关。4.知识缺乏：与对房性心动过速的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。5.潜在并发症：心力衰竭、血栓栓塞、药物不良反应（如低血压、心动过缓、胃肠道反应等）。（二）护理目标1.患者住院期间房性心动过速发作次数减少，心率控制在60-100次/分。2.患者活动耐力逐渐提高，能耐受日常活动（如散步30分钟）而无明显心悸、胸闷症状。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患者能复述房性心动过速的病因、治疗方法及自我护理要点，掌握药物服用方法及注意事项。5.患者住院期间无心力衰竭、血栓栓塞、药物不良反应等并发症发生。（三）护理措施计划1.心律失常护理：密切监测心电变化，给予持续心电监护，观察心率、心律变化，记录房性心动过速发作频率、持续时间及伴随症状。遵医嘱准确使用抗心律失常药物，观察药物疗效及不良反应。2.活动无耐力护理：根据患者心功能情况制定个性化活动计划，从卧床休息逐渐过渡到床边活动、室内活动、室外活动，避免剧烈运动。活动过程中密切观察患者心率、血压及症状变化，出现不适及时停止活动。3.焦虑护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予心理疏导。向患者讲解疾病相关知识，纠正认知误区，增强患者对疾病的认知和治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，提供情感支持。4.知识缺乏护理：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式对患者进行健康教育，内容包括房性心动过速的病因、诱因、临床表现、治疗方法、药物服用方法及注意事项、自我监测要点、生活方式调整等。定期评估患者知识掌握情况，及时补充讲解。5.潜在并发症预防护理：密切观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等心力衰竭表现；观察有无头晕、头痛、肢体麻木、无力等血栓栓塞症状；严格遵医嘱用药，监测血压、心率及药物不良反应，发现异常及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）1.病情监测与生命体征管理：患者入院后立即给予持续心电监护，设置心率报警范围为50-120次/分。每30分钟测量一次心率、血压、呼吸，平稳后改为每1小时测量一次。入院当天16:00患者再次出现心悸，心电监护示心率148次/分，呈自律性房性心动过速图形，立即通知医生，遵医嘱予“普罗帕酮70mg加入5%葡萄糖注射液20mliv缓慢推注（10分钟推完）”，推注过程中密切观察患者心率、血压变化，推注完毕后15分钟心率降至105次/分，心悸症状缓解。记录发作时间、持续时间、心率变化及用药效果。2.用药护理：遵医嘱给予“美托洛尔缓释片47.5mgqdpo”（较社区医院剂量增加）、“缬沙坦80mgqdpo”、“二甲双胍缓释片0.5gbidpo”。向患者讲解各药物的作用、用法、剂量及注意事项，美托洛尔缓释片需整片吞服，不可咀嚼或掰开，服药期间可能出现乏力、头晕、心动过缓等不良反应，如出现及时告知医护人员。每次给药前均核对患者信息、药物名称、剂量、有效期，确保用药安全。3.休息与活动指导：入院初期嘱患者卧床休息，抬高床头30°，以减轻心脏负担。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等。告知患者避免情绪激动、用力排便等增加心脏负荷的因素。4.心理护理：患者入院后因对病情不了解，焦虑情绪明显，护士主动与患者沟通，介绍病房环境、主管医生及护士，告知患者目前的治疗方案及成功案例，缓解患者的陌生感和恐惧感。耐心解答患者的疑问，如“我的病能治好吗？”“以后还会发作吗？”等，用通俗易懂的语言向患者解释房性心动过速的病因和治疗方法，纠正其“心跳快就是心脏病很严重”的认知误区。鼓励患者表达自己的感受，给予情感支持。5.饮食护理：给予低盐、低脂、糖尿病饮食，告知患者每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪食物，控制主食摄入量，多吃新鲜蔬菜、水果（低糖）。指导患者少食多餐，避免过饱，以免增加心脏负担。（二）住院中期护理（入院第3-5天）1.病情监测：患者心电监护示心率维持在85-100次/分，未再出现房性心动过速发作。每日复查心电图，结果均为窦性心律。监测血糖、血压变化，空腹血糖波动在6.3-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.2-9.0mmol/L，血压维持在125-135/75-85mmHg。遵医嘱复查血生化，钾3.9mmol/L，钠139mmol/L，氯Xmmol/L，肝肾功能正常。2.活动指导：根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。入院第3天，允许患者在床边站立5-10分钟，每日2次；入院第4天，指导患者在室内缓慢散步，每次10-15分钟，每日2次；入院第5天，散步时间延长至20-25分钟，每日2次。活动过程中密切观察患者心率、血压及症状变化，患者均无明显心悸、胸闷不适。3.健康教育深化：采用图文并茂的资料向患者详细讲解房性心动过速的诱因，如情绪激动、劳累、吸烟、饮酒、咖啡、浓茶等，指导患者避免这些诱因。讲解自我监测心率的方法，教会患者使用电子血压计测量心率和血压，每日早晚各测量一次并记录。告知患者如出现心率过快（超过120次/分）、心悸、胸闷、头晕等症状，应立即休息并及时就医。4.心理状态评估与干预：再次对患者进行焦虑自评x评分，SAS评分降至55分，焦虑情绪有所缓解。与患者进一步沟通，了解其仍担心疾病复发的顾虑，向患者强调规律服药、避免诱因的重要性，告知患者定期复查的必要性，增强患者的自我管理信心。鼓励患者适当听音乐、与家属聊天等，转移注意力，缓解焦虑情绪。（三）住院后期护理（入院第6-7天）1.病情巩固与监测：患者心率维持在75-90次/分，血压120-130/70-80mmHg，血糖控制良好，无房性心动过速发作及其他不适症状。24小时动态心电图复查结果示：总心搏数115000次，平均心率80次/分，最快心率110次/分（活动时窦性心率），最慢心率62次/分（夜间），未见房性心动过速发作，偶发房性早搏5次/24h。2.活动能力评估与指导：患者能独立完成室内活动，室外散步30分钟无明显不适，活动耐力明显提高。指导患者出院后继续坚持适量运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动和过度劳累，运动强度以不出现心悸、胸闷为宜。3.出院前健康教育：向患者及家属系统讲解出院后的注意事项：①用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，美托洛尔缓释片47.5mgqd，缬沙坦80mgqd，二甲双胍缓释片0.5gbid，告知各药物的服用时间及不良反应观察要点。②饮食指导：继续坚持低盐、低脂、糖尿病饮食，控制体重，戒烟限酒，避免饮用咖啡、浓茶。③生活方式指导：保持规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠；保持情绪稳定，避免情绪激动和精神紧张；养成定时排便的习惯，避免用力排便。④复查指导：出院后1周、1个月、3个月到心内科门诊复查心电图、动态心电图、心脏超声、血糖、血压、肝肾功能等；如出现心悸、胸闷、头晕、乏力等症状，应及时就医。⑤自我管理：坚持每日监测心率、血压、血糖并记录，定期携带记录单复诊。4.心理支持与出院准备：患者SAS评分降至45分，焦虑情绪基本缓解，对疾病的认知和自我管理能力明显提高。协助患者办理出院手续，整理出院带药，再次核对药物名称、剂量及用法。告知患者出院后如有疑问可随时拨打科室咨询电hua，给予患者出院后的情感支持，增强其康复信心。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该自律性房性心动过速患者的系统护理，患者住院期间房性心动过速发作得到有效控制，未再出现发作，心率维持在正常范围（60-100次/分）；活动耐力逐渐提高，从入院初期的卧床休息到出院时能耐受30分钟散步；焦虑情绪明显缓解，SAS评分从入院时的65分降至出院时的45分；患者及家属掌握了房性心动过速的病因、诱因、治疗方法及自我护理要点，能正确复述药物服用方法及注意事项；住院期间无心力衰竭、血栓栓塞、药物不良反应等并发症发生，达到了预期的护理目标。患者对护理工作满意度较高，出院时给予了好评。（二）护理过程中的亮点1.心电监护的精细化管理：入院后给予持续心电监护，设置合理的心率报警范围，密切观察心率、心律变化，及时发现房性心动过速发作并协助医生处理，为患者的治疗争取了时间。每次发作都详细记录相关信息，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。2.个性化的活动指导：根据患者病情恢复情况，循序渐进地制定活动计划，从卧床休息到床边活动、室内活动再到室外活动，每次活动都密切观察患者的反应，确保活动安全有效，既避免了患者过度休息导致的活动耐力下降，又防止了活动过量增加心脏负担。3.多元化的健康教育方式：采用口头讲解、图文资料、案例分享等多种方式对患者进行健康教育，根据患者的文化程度和接受能力调整讲解内容和方式，提高了患者的学习兴趣和知识掌握程度。同时，注重健康教育的连贯性和重复性，在住院不同阶段多次强化重点内容，确保患者能牢固掌握。（三）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度有待加强：虽然患者掌握了房性心动过速的基本知识和自我护理要点，但对于药物的作用机制、心律失常的电生理基础等较深层次的知识了解较少。在与患者沟通时，发现患者对“为什么美托洛尔能减慢心率”“房性心动过速和室性心动过速有什么区别”等问题仍存在疑惑，说明健康教育的深度还不够。2.心理护理的针对性有待提高：患者入院初期焦虑情绪明显，虽然通过沟通和讲解缓解了患者的焦虑，但在心理护理过程中，主要采用的是一般性的心理疏导方法，缺乏对患者个体心理特点的深入评估和个性化的心理干预方案。例如，患者作为退休教师，可能更注重对疾病的认知和自我管理，在心理护理中可以更多地从提高其自我管理能力方面入手，增强其信心。3.对患者家属的健康教育不够全面：在护理过程中，虽然也对家属进行了一些健康教育，但重点主要放在了患者的护理上，对家属的心理支持、如何协助患者进行自我管理等方面的指导不够全面。家属作为患者重要的社会支持系统，其对疾病的认知和支持能力对患者的康复也有着重要影响。（四）护理改进措施1.深化健康教育内容，采用分层教育模式：根据患者的文化程度、接受能力和需求，将健康教育内容分为基础层和提高层。基础层包括疾病的基本概念、临床表现、治疗方法、自我护理要点