唾液分泌过少的护理个案

唾液分泌过少的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，52岁，因“口干、唾液分泌减少3年，加重伴吞咽困难1个月”于2025年7月15日入院。患者3年前无明显诱因出现口干症状，进食固体食物时需频繁饮水辅助吞咽，未予重视。1个月前口干症状明显加重，夜间需多次起床饮水，否则出现口腔黏膜灼痛感，同时伴随味觉减退、牙齿敏感，进食馒头、米饭等干性食物时吞咽困难明显，偶有呛咳。为求系统诊治，就诊于我院风湿免疫科，门诊以“干燥综合征？”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲因口干受限，睡眠质量差（因夜间口干易醒），大小便正常，体重近1个月下降2kg。（二）现病史详细描述患者3年前出现口干时，每日饮水量约1500-2000ml，近1个月每日饮水量增至3000-3500ml，仍觉口腔干燥。夜间需起床饮水2-3次，否则口腔内出现明显异物感及灼痛感。味觉较前明显减退，对酸甜苦咸等基本味道的感知迟钝。牙齿出现明显敏感，进食冷热酸甜食物时出现短暂尖锐疼痛，刷牙时牙龈易出血。近1个月来，进食固体食物如馒头、面包时，需将食物与水或汤充分混合后方能咽下，偶有食物残渣黏附于咽喉部引起呛咳。同时伴随眼睛干涩症状，需频繁使用人工泪液缓解，无关节疼痛、皮疹、发热等其他不适。（三）既往史与个人史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，无输血史。对青霉素类药物过敏，否认其他药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均健康。家族史：母亲患有“类风湿关节炎”，父亲体健，无其他遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重53kg，体重x20.7kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。口腔检查：口唇干燥、脱屑，轻度皲裂；口腔黏膜湿润度差，触之干燥粗糙，舌面光滑、呈绛红色，舌乳头萎缩，可见多条纵行裂纹，舌面无明显舌苔；牙龈轻度充血、肿胀，探诊时牙龈沟内少量渗血；牙齿表面可见散在牙菌斑及牙结石，多个牙齿颈部出现楔状缺损，尤以切牙及尖牙明显；双侧腮腺区无肿胀、压痛，挤压腮腺时导管口无明显唾液溢出。眼部检查：结膜轻度充血，角膜透明，泪膜破裂时间（BUT）3秒（正常＞10秒），Schirmer试验Ⅰ（无表面麻醉）5mm/5min（正常＞10mm/5min）。颈部：浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢关节：无肿胀、畸形及压痛，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血液检查：血常规：白细胞计数4.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。血沉（ESR）35mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8.5mg/L（正常0-10mg/L）。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。免疫指标：抗核抗体（ANA）阳性（1:320，核颗粒型），抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体阳性（+++），抗干燥综合征B抗原（抗SSB）抗体阳性（++），类风湿因子（RF）120IU/ml（正常0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性。2.唾液腺功能检查：静态唾液总流率测定：患者静坐5分钟后，收集5分钟内自然分泌的唾液，总量为0.8ml（正常成人＞1.5ml/5min），提示唾液分泌功能减退。动态唾液总流率测定：给予柠檬酸刺激后，收集5分钟内唾液，总量为1.2ml（正常成人＞5ml/5min），刺激后唾液分泌仍明显减少。腮腺造影：双侧腮腺主导管扩张，边缘毛糙，分支导管减少、变细，部分分支导管呈“腊肠样”改变，未见明显充盈缺损及造影剂外溢。3.唇腺活检：于下唇内侧取约4mm×4mm大小唇腺组织进行病理检查，光镜下可见腺泡萎缩，淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡样结构，浸润程度为Ⅲ级（每4mm²组织内淋巴细胞浸润灶≥1个），符合干燥综合征的病理改变。4.其他检查：胸部X线片未见明显异常；腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（六）评估总结根据患者临床表现（口干、眼干症状明显，口腔黏膜干燥、舌乳头萎缩，泪膜破裂时间缩短，Schirmer试验阳性）、辅助检查结果（抗核抗体阳性、抗SSA及抗SSB抗体阳性，唾液流率降低，腮腺造影异常，唇腺活检示淋巴细胞浸润），结合2016年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）干燥综合征分类标准，该患者确诊为“原发性干燥综合征（pSS），中度活动期”，主要问题为唾液腺功能受损导致的唾液分泌过少，进而引发口腔黏膜损伤、吞咽困难、牙齿病变及睡眠障碍等一系列问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.口腔黏膜受损与唾液分泌减少导致口腔自洁能力下降、黏膜干燥有关。2.营养失调：低于机体需要量的风险与口干导致进食困难、味觉减退影响食欲有关。3.睡眠形态紊乱与夜间口干频繁觉醒有关。4.知识缺乏与对干燥综合征的疾病知识、唾液分泌过少的护理方法不了解有关。5.焦虑与疾病慢性迁延、症状影响生活质量有关。（二）护理目标1.患者口腔黏膜干燥、灼痛感明显缓解，口腔黏膜破损愈合，牙龈出血停止，口腔卫生状况改善，牙齿敏感症状减轻。2.患者每日饮水量控制在合理范围（2000-2500ml），进食固体食物时吞咽困难缓解，食欲改善，体重稳定或略有增加，营养指标（如白蛋白、血红蛋白）维持在正常水平。3.患者夜间觉醒次数减少至0-1次，睡眠时长达到6-7小时，睡眠质量改善。患者能够复述干燥综合征的病因、临床表现、治疗原则及唾液分泌过少的自我护理方法，掌握正确的口腔护理、饮食指导及用药注意事项。患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病治疗有信心。（三）护理措施框架1.口腔护理：包括基础口腔护理、唾液分泌刺激、口腔黏膜保护及牙齿护理等措施，改善口腔干燥状态，预防口腔感染及牙齿病变。2.饮食护理：根据患者口干及吞咽情况，制定个性化饮食计划，指导患者选择适宜的食物种类及进食方式，保证营养摄入。3.睡眠护理：创造良好的睡眠环境，指导患者睡前缓解口干的方法，改善睡眠质量。4.健康宣教：采用多种方式向患者及家属讲解疾病相关知识及自我护理技巧，提高患者的自我管理能力。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，评估患者焦虑程度，给予心理支持及疏导，缓解不良情绪。6.用药护理：指导患者正确使用人工唾液、人工泪液及免疫抑制剂等药物，观察药物疗效及不良反应。7.病情观察：密切监测患者口干、眼干症状变化，观察口腔黏膜、牙齿情况，监测血常规、血沉、免疫指标等实验室检查结果，及时发现病情变化并报告医生。三、护理过程与干预措施（一）口腔护理干预1.基础口腔护理：每日早晚协助患者进行口腔清洁，指导患者使用软毛牙刷，采用巴氏刷牙法，刷牙时间不少于3分钟。刷牙后使用不含酒精的漱口液（如0.9%生理盐水、2%碳酸氢钠溶液）漱口，每日3-4次，每次含漱30秒后吐出，以保持口腔湿润，减少口腔细菌滋生。饭后及时用清水漱口，清除口腔内食物残渣。对于舌面裂纹较深的情况，指导患者使用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭舌面，避免用力过猛导致黏膜破损。2.人工唾液使用：遵医嘱为患者选用无刺激、口感接近天然唾液的人工唾液（如含羧甲基纤维素钠的人工唾液），指导患者在口干明显时使用，每次1-2ml，含服1-2分钟后咽下，每日使用4-6次，或根据口干程度调整使用频次。夜间睡前半小时使用1次，以缓解夜间口干症状。使用过程中观察患者对人工唾液的耐受情况，有无恶心、呕吐等不适反应。3.唾液分泌刺激：指导患者进行口腔功能锻炼，如鼓腮、叩齿、舌头运动（伸舌、卷舌、顶腮）等，每次锻炼10-15分钟，每日3次，通过刺激唾液腺分泌，改善口干症状。在饮食中适当增加酸性食物（如柠檬片、话梅等），但需注意避免过酸食物刺激牙齿及口腔黏膜，食用后及时漱口。此外，指导患者饮用温水时采用小口慢饮的方式，避免快速大量饮水，以延长水在口腔内的停留时间，保持口腔湿润。4.口腔黏膜与牙齿护理：每日检查患者口腔黏膜情况，观察有无破损、溃疡及感染迹象。若发现口腔黏膜出现轻度炎症，可*局部涂抹西瓜霜喷剂或康复新液，促进黏膜修复。对于牙龈充血、出血的情况，遵医嘱给予甲硝唑含漱液漱口，每日2次，同时指导患者使用牙线清洁牙齿邻面，每周2-3次，避免牙菌斑堆积。为保护牙齿，避免牙齿敏感及楔状缺损加重，指导患者避免进食过冷、过热、过酸、过甜及坚硬的食物，使用含氟牙膏刷牙，增强牙齿抗酸能力。定期协助患者进行口腔检查，入院后第3天请口腔科会诊，为患者进行口腔洁治术，清除牙齿表面的牙菌斑及牙结石。（二）饮食护理干预1.饮食计划制定：根据患者口干及吞咽情况，与营养科医生共同制定个性化饮食计划。给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜粥、肉末粥、果汁（稀释后）等。随着患者口干症状缓解，逐渐过渡到软食，如软面条、馒头（泡软后食用）、鱼肉（清蒸）、豆腐等，最后根据患者耐受情况恢复普通饮食，但需避免干性、粗糙、辛辣刺激的食物。2.食物选择指导：指导患者选择水分含量高、质地柔软、易咀嚼吞咽的食物，如西瓜、梨、橙子、黄瓜、西红柿等新鲜蔬菜水果，可将水果切成小块或榨汁（稀释后饮用），蔬菜制成蔬菜泥或蔬菜汤。避免食用油炸食品、坚果、饼干、薯片等干性食物，以及辣椒、花椒、芥末等辛辣刺激食物，以免加重口腔黏膜刺激及口干症状。同时，指导患者避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，这些饮品会加重唾液腺分泌减少。3.进食方式指导：指导患者进食时细嚼慢咽，充分利用有限的唾液湿润食物，减轻吞咽困难。进食固体食物时，可搭配温水、汤或粥等流质食物一同食用，将食物与液体充分混合后再咽下。每餐进食时间控制在30-40分钟，避免进食过快导致呛咳。为提高患者食欲，注意食物的色、香、味搭配，根据患者的口味偏好调整饮食种类。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，避免单次进食量过多增加胃肠道负担。4.营养监测：每日监测患者的进食量及饮水量，记录24小时出入量。每周测量患者体重1次，观察体重变化情况。入院时及入院后每周检测血常规、生化指标（如白蛋白、前白蛋白）等，评估患者的营养状况。患者入院时体重53kg，入院1周后体重53.5kg，白蛋白38g/L（正常35-50g/L），血红蛋白125g/L，营养状况基本稳定。（三）睡眠护理干预1.睡眠环境优化：为患者创造安静、舒适、光线适宜的睡眠环境，保持病房温度在22-24℃，湿度在50%-60%。夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰，为患者提供柔软的枕头及舒适的被褥。2.睡前护理指导：指导患者睡前1小时避免饮用大量水，以免夜间频繁排尿影响睡眠，但可在睡前半小时使用人工唾液，保持口腔湿润。睡前用温水泡脚15-20分钟，促进血液循环，缓解疲劳，有助于入睡。指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，每次10-15分钟，减轻焦虑情绪，促进睡眠。3.睡眠监测与调整：每日询问患者睡眠情况，记录睡眠时长、夜间觉醒次数及睡眠质量。患者入院初期夜间觉醒2-3次，睡眠时长约5小时。通过上述护理措施干预后，入院1周后患者夜间觉醒次数减少至1次，睡眠时长达到6-6.5小时，睡眠质量明显改善。对于仍存在睡眠困难的情况，及时与医生沟通，排除其他影响睡眠的因素，必要时遵医嘱给予助眠药物。（四）健康宣教干预1.疾病知识宣教：采用一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解干燥综合征的病因、临床表现、治疗原则及预后。告知患者干燥综合征是一种自身免疫性疾病，主要累及外分泌腺体，目前尚无根治方法，但通过积极治疗及护理可有效控制症状，提高生活质量。强调长期坚持治疗的重要性，避免患者因症状缓解而自行停药。2.自我护理知识宣教：详细向患者讲解唾液分泌过少的自我护理方法，包括口腔护理技巧（如正确的刷牙方法、漱口液的选择与使用、人工唾液的使用方法）、饮食注意事项、口腔功能锻炼方法等。指导患者学会观察口腔黏膜及牙齿情况，发现口腔黏膜破损、溃疡或牙齿疼痛加重时及时就医。告知患者保持口腔湿润的重要性，随身携带人工唾液，在口干明显时及时使用。3.用药知识宣教：向患者讲解所用药物的名称、用法、剂量、作用及不良反应。患者遵医嘱服用羟氯喹（0.2g，每日2次）、白芍总苷胶囊（0.6g，每日3次）及人工唾液。告知患者羟氯喹可能引起视网膜病变，需定期进行眼底检查；白芍总苷胶囊可能引起腹泻、腹胀等胃肠道反应，若出现不适及时告知医护人员。指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。4.复查指导：告知患者出院后需定期复查，复查项目包括血常规、血沉、C反应蛋白、免疫指标、唾液腺功能检查等，以便医生及时调整治疗方案。复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，之后每6个月复查1次。（五）心理护理干预1.焦虑情绪评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，患者SAS评分为58分，属于轻度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因主要为对疾病预后不确定、担心症状影响日常生活及进食困难等。2.心理支持与疏导：主动与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，给予情感支持与安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者对疾病治疗的信心。鼓励患者表达自己的感受，对于患者提出的问题及时给予解答，消除患者的疑虑。指导患者采用转移注意力的方法，如听音乐、阅读、与家属朋友交流等，缓解焦虑情绪。3.家庭支持动员：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持与鼓励。指导家属协助患者进行口腔护理、饮食护理等，共同参与患者的治疗与护理过程，让患者感受到家庭的温暖与支持。经过心理护理干预后，患者出院时SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解。（六）用药护理干预1.药物发放与指导：严格按照医嘱为患者发放药物，指导患者正确服用。羟氯喹应在饭后服用，以减少胃肠道刺激；白芍总苷胶囊可与食物同服或饭后服用。人工唾液在口干时使用，注意使用前摇匀。2.药物不良反应观察：密切观察患者用药后的不良反应。患者服用羟氯喹期间，定期检查眼底及视力，未发现视网膜病变及视力异常。服用白芍总苷胶囊期间，患者出现轻度腹胀，告知患者饭后服用可减轻症状，无需停药，之后腹胀症状逐渐缓解。使用人工唾液后，患者未出现恶心、呕吐等不适反应。3.药物疗效观察：观察患者用药后口干、眼干症状的改善情况。患者入院后服用羟氯喹及白芍总苷胶囊1周后，口干症状有所缓解，每日饮水量减少至2500ml左右，进食固体食物时吞咽困难减轻。眼干症状也有所改善，人工泪液使用频次从每日6-8次减少至4-5次。（七）病情观察干预1.症状观察：每日观察患者口干、眼干症状的变化，记录口干程度、饮水量、进食情况及吞咽困难程度。观察口腔黏膜有无破损、溃疡，牙龈有无出血、肿胀，牙齿有无疼痛、敏感等情况。观察患者有无关节疼痛、皮疹、发热等其他系统受累的症状。2.实验室检查监测：入院后定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、免疫指标等实验室检查。患者入院时血沉35mm/h，入院1周后复查血沉降至28mm/h，C反应蛋白8.0mg/L，免疫指标无明显变化，提示病情有所控制。3.并发症观察：密切观察患者有无口腔感染、龋齿、营养不良等并发症的发生。患者在院期间，通过加强口腔护理，未发生口腔感染；通过饮食护理，营养状况基本稳定，未出现营养不良。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过2周的系统治疗与护理后，口干症状明显缓解，每日饮水量控制在2000-2500ml，口腔黏膜干燥、灼痛感消失，舌面裂纹变浅，牙龈充血、出血症状缓解。进食固体食物时吞咽困难明显改善，可正常进食软食，食欲好转，体重增加至54kg。夜间觉醒次数减少至0-1次，睡眠时长达到6-7小时，睡眠质量良好。患者能够复述干燥综合征的疾病知识、唾液分泌过少的自我护理方法及用药注意事项，掌握了正确的口腔护理技巧。焦虑情绪缓解，SAS评分为42分，能够积极配合治疗与护理，对疾病治疗充满信心。实验室检查：血沉25mm/h，较入院时明显下降，C反应蛋白7.5mg/L，各项指标趋于稳定。患者病情好转，于2025年7月29日出院。（二）护理过程中的亮点1.个性化口腔护理方案：根据患者口腔黏膜及牙齿的具体情况，制定了包括基础口腔护理、人工唾液使用、唾液分泌刺激、口腔黏膜与牙齿保护在内的个性化口腔护理方案，针对性强，护理效果显著。例如，针对患者舌面裂纹较深的情况，采用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭，避免了黏膜破损的发生；请口腔科会诊进行口腔洁治术，有效清除了牙菌斑及牙结石，改善了口腔卫生状况。2.多维度饮食护理干预：与营养科医生共同制定个性化饮食计划，不仅考虑了食物的营养成分，还结合了患者的口干及吞咽情况，指导患者选择适宜的食物种类及进食方式。通过少食多餐、食物色香味搭配等方式，提高了患者的食欲，保证了营养摄入。同时，密切监测患者的营养状况，及时调整饮食计划，确保了患者营养稳定。3.综合睡眠改善措施：通过优化睡眠环境、睡前护理指导及睡眠监测调整等综合措施，有效改善了患者的睡眠质量。特别是指导患者睡前使用人工唾液，既缓解了夜间口干症状，又避免了睡前大量饮水导致夜间频繁排尿，取得了良好的效果。4.全程心理支持：从患者入院时的焦虑评估，到针对性的心理疏导及家庭支持动员，全程给予患者心理支持，帮助患者缓解了焦虑情绪，树立了治疗信心，为患者积极配合治疗与护理奠定了良好的心理基础。（三）护理过程中存在的问题1.健康宣教的深度与广度不足：虽然对患者进行了疾病知识、自我护理方法及用药知识的宣教，但在宣教过程中，对患者的个体差异考虑不够充分，宣教内容的深度与广度有待进一步加强。例如，对于患者如何在日常生活中应对突发的口干加重情况，宣教不够详细；对患者家属的健康宣教也不够全面，家属对患者的护理支持能力有待提高。2.唾液分泌刺激方法的多样性不足：在刺激患者唾液分泌方面，主要采用了口腔功能锻炼和饮食刺激的方法，方法相对单一。对于一些物理刺激方法（如低频电刺激唾液腺）了解较少，未能为患者提供更多的选择。3.病情观察的精细化程度不够：虽然每日观察患者的症状及实验室检查结果，但在观察过程中，对一些细微变化的关注不够，如患者口腔黏膜湿度的量化评估、唾液流率的动态监测等，未能及时发现病情变化的早期迹象。4.与其他科室的协作有待加强：在患者的护理过程中，虽然请口腔科进行了会诊，但与营养科、眼科等其他相关科室的协作不够密切。例如，在制定饮食计划时，与营养科的沟通交流不够充分；对患者眼干症状的护理，未能及时请眼科医生给予专业指导。（四）护理改进措施1.优化健康宣教方案：根据患者的年龄、文化程度、理解能力等个体差异，制定个性化的健康宣教方案，丰富宣教内容，加深宣教深度。增加对患者日常生活中突