大动脉夹层急救处理措施

演讲人：日期:大动脉夹层急救处理措施目录CATALOGUE01急救现场初步处理02紧急药物干预03患者稳定措施04转运与转诊准备05手术前评估与准备06术后与后续处理PART01急救现场初步处理识别典型临床症状疼痛常呈撕裂样或刀割样，多位于前胸或肩胛间区，可向颈部、腹部或下肢放射，疼痛强度与血压波动相关。突发剧烈胸背痛患者可能出现高血压（夹层累及近端主动脉）或低血压（心包填塞或休克），需警惕双侧上肢血压不对称（差值＞20mmHg）。包括晕厥（常见于A型夹层）、呼吸困难（因心包积液或血胸）、腹痛（累及腹主动脉分支）等。血压异常波动如意识模糊、少尿、肢体苍白或脉搏消失，提示夹层导致分支血管闭塞或休克。器官灌注不足表现01020403其他伴随症状实施快速生命体征监测持续心电监护监测心率、心律及ST段变化，识别心肌缺血或心律失常（如室颤），A型夹层易合并急性冠脉综合征。每5分钟测量双侧上肢血压，控制目标为收缩压100-120mmHg，避免血压过高加重夹层撕裂。维持SpO₂＞95%，必要时给予氧疗，尤其合并呼吸困难或休克时需高流量给氧。通过GCS评分观察神经系统变化，警惕脑灌注不足或卒中发生。动态血压监测血氧饱和度监测评估意识状态选择大静脉（如肘正中静脉）置管，避免下肢输液（腹主动脉受累时可能无效），备血制品及急救药物。建立静脉通路现场需备除颤仪、气管插管工具及负压吸引装置，以应对心脏骤停或呼吸衰竭等紧急情况。准备急救设备01020304绝对卧床制动，禁止起身或转运，减少主动脉剪切力，防止夹层扩展或破裂。避免患者移动联系具备血管外科或心脏中心的医院，明确告知疑似诊断，优先选择救护车而非私家车转运。协调快速转运确保现场环境安全PART02紧急药物干预静脉降压药物选择首选β受体阻滞剂（如艾司洛尔、美托洛尔）联合血管扩张剂（如硝普钠），通过降低心肌收缩力和外周血管阻力，减少主动脉壁剪切力，目标收缩压控制在100-120mmHg。血压控制药物应用个体化剂量调整需根据患者基础血压、肾功能及药物反应动态调整剂量，避免血压骤降导致脏器灌注不足，同时持续监测心电图和血流动力学变化。禁忌症与注意事项禁用单纯血管扩张剂（如肼苯哒嗪），因其可能反射性增加心率，加重夹层撕裂风险；合并心力衰竭者需谨慎使用β受体阻滞剂。心率与疼痛管理策略通过β受体阻滞剂将心率降至60次/分以下，降低主动脉搏动应力，需持续心电监护并警惕心动过缓或传导阻滞。心率控制目标静脉注射阿片类药物（如吗啡、芬太尼），缓解剧烈胸痛及焦虑，疼痛评分需控制在3分以下，同时监测呼吸抑制等副作用。强效镇痛方案对躁动患者可联合苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑），减少交感神经兴奋对血压和心率的负面影响。镇静辅助治疗010203抗凝禁忌原因疑似急性心肌梗死患者需通过影像学排除夹层，避免溶栓治疗导致灾难性出血，D-二聚体升高可作为辅助鉴别指标。溶栓治疗风险术中抗凝调整若需紧急手术，应在明确诊断后由外科团队评估抗凝时机，体外循环前谨慎使用肝素并监测ACT值。抗凝剂（如肝素、华法林）可能加剧假腔血栓扩展或破裂风险，尤其需排查合并主动脉壁内血肿或穿透性溃疡的误诊情况。避免抗凝药物使用PART03患者稳定措施体位安置与氧气支持绝对卧床制动患者需立即平卧并避免任何体位变动，以减少主动脉壁剪切力，防止夹层进一步扩展。头部可稍抬高15°以降低颅内压，但需避免剧烈翻身或坐起。高流量吸氧通过面罩或鼻导管给予6-8L/min的氧气支持，维持血氧饱和度≥95%，改善心肌及终末器官缺氧状态，尤其对合并休克或呼吸窘迫者至关重要。疼痛控制与镇静立即静脉注射吗啡3-5mg缓解剧烈胸痛，同时联合苯二氮䓬类药物（如地西泮）减轻焦虑，降低交感神经兴奋导致的血压波动。液体复苏与循环维持限制性液体管理在无低血容量性休克时，严格控制输液速度（<50ml/h），避免容量负荷过重加重主动脉壁压力。首选晶体液（如生理盐水）而非胶体液，以减少凝血功能干扰。血管活性药物应用对合并休克者，需在中心静脉压监测下使用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）维持平均动脉压60-70mmHg，同时避免血压骤升导致夹层破裂。目标血压调控通过静脉泵入β受体阻滞剂（如艾司洛尔）联合硝普钠，将收缩压控制在100-120mmHg、心率60-80次/分，以降低主动脉壁张力。123心电图与血流动力学监测持续心电监护密切观察ST-T改变及心律失常（如房颤、室速），警惕冠状动脉受累或心包填塞。每15分钟记录一次心电图，动态对比缺血性变化。有创血压监测优先选择桡动脉穿刺置管，实时监测动脉内压力波形，避免袖带血压测量的滞后性，确保血压调控的精确性。中心静脉压与尿量评估置入中心静脉导管监测CVP（目标8-12cmH₂O），每小时尿量需>0.5ml/kg，以评估器官灌注是否充分，指导液体及血管活性药物调整。PART04转运与转诊准备转运前风险评估夹层范围与并发症判断通过急诊CTA或超声明确夹层累及范围（StanfordA型或B型），识别是否存在心包填塞、主动脉破裂或重要分支血管受累，此类高危患者需紧急手术干预。03镇痛与血压控制效果转运前需确保静脉应用吗啡镇痛及β受体阻滞剂、硝普钠等降压药物已起效，收缩压控制在100-120mmHg，心率<60次/分，以减少主动脉壁剪切力。0201生命体征稳定性评估需快速评估患者血压、心率、血氧饱和度及意识状态，若存在休克、严重低血压或意识障碍，需优先稳定循环后再转运，避免途中病情恶化。医疗机构选择标准心血管外科能力要求优先选择具备24小时开放主动脉手术能力的三级医院，尤其是能开展深低温停循环、弓部置换等复杂手术的中心。01影像诊断设备配置目标医院需配备急诊CTA、经食道超声（TEE）及杂交手术室，确保术中实时影像监测与介入治疗协同。02多学科团队支持需评估医院是否具备心脏外科、血管外科、麻醉科及ICU的多学科协作团队，以应对术中可能的大出血、脊髓缺血等并发症。0303急救团队协调沟通02转运途中监护方案配备便携式监护仪、除颤仪及血管活性药物，指定专人负责记录血压波动、心律失常等事件，实时与目标医院保持无线电联络。家属沟通与知情同意在转运前需向家属说明病情危重性、转运风险及潜在手术方案，签署知情同意书，避免因法律程序延误救治时机。01院前与院内信息无缝对接急救人员需提前将患者生命体征、用药记录及初步影像结果传输至接收医院，并明确告知预计到达时间，确保手术团队提前就位。PART05手术前评估与准备影像学检查确认夹层类型作为首选检查手段，可清晰显示主动脉内膜撕裂位置、真假腔范围及分支血管受累情况，准确率达95%以上，为分型（StanfordA/B型）提供关键依据。CT血管造影（CTA）适用于肾功能不全或对碘造影剂过敏患者，能多平面重建主动脉三维结构，评估夹层动态血流及并发症（如心包积液）。磁共振成像（MRI）床旁快速检查手段，尤其适用于血流动力学不稳定患者，可实时观察主动脉瓣功能及冠状动脉是否受累。经食道超声心动图（TEE）静脉应用β受体阻滞剂（如艾司洛尔）联合血管扩张剂（如硝普钠），目标收缩压降至100-120mmHg，心率控制在60-80次/分，以减少主动脉壁剪切力。血压控制策略使用阿片类药物（如吗啡）缓解剧烈胸背痛，避免疼痛应激导致血压波动；必要时辅以苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）减轻焦虑。镇痛与镇静管理紧急停用阿司匹林等抗血小板药物，评估肝素使用风险，防止术中出血或夹层扩展。抗血小板与抗凝调整术前用药优化调整手术方案初步讨论StanfordA型夹层处理需急诊开胸行升主动脉置换+主动脉瓣修复/置换（Bentall术），可能需联合主动脉弓部重建及象鼻支架植入，团队需备好体外循环及深低温停循环预案。StanfordB型夹层决策首选胸主动脉腔内修复术（TEVAR），需评估近端锚定区长度、内脏动脉供血来源，备选杂交手术（如去分支化技术）或开放手术。多学科协作要点心血管外科、介入科、麻醉科及ICU共同制定个体化方案，明确术中监测指标（如脑氧饱和度、脊髓灌注压）及术后并发症防控措施。PART06术后与后续处理早期并发症监测术后需持续监测血压、心率及中心静脉压，警惕低血压或高血压危象，避免夹层复发或吻合口撕裂。每小时记录血流动力学参数，必要时使用血管活性药物维持稳定。循环系统监测观察患者意识状态、瞳孔反应及肢体活动，筛查脑缺血或脊髓损伤（如截瘫），尤其注意颈动脉受累患者是否出现卒中症状。神经系统评估记录尿量、肌酐及尿素氮水平，预防急性肾损伤；监测血钾、血钠，纠正因体外循环或大量输血导致的电解质紊乱。肾功能与电解质平衡每日检查手术切口、引流液性状及体温，排查纵隔感染或吻合口出血；血常规及炎症指标（如CRP、PCT）动态监测感染迹象。感染与出血风险疼痛管理与活动指导采用阶梯镇痛方案（如阿片类+非甾体抗炎药），避免剧烈咳嗽或体位突变；术后2周内限制上肢负重，逐步进行床上翻身、坐起等被动活动，预防深静脉血栓。心理干预与家庭支持提供焦虑抑郁量表筛查，联合心理咨询师疏导患者因长期卧床或预后不确定性导致的心理压力；指导家属参与翻身、拍背等基础护理操作。饮食与营养支持初期以低盐、低脂流质为主，逐步过渡至高蛋白、高纤维饮食；合并糖尿病者需定制血糖控制方案，监测餐后血糖波动。药物依从性教育强调终身服用β受体阻滞剂（如美托洛尔）及降压药（如ARB类）的必要性，定期复查肝肾功能及药物浓度，避免自行调整剂量。康复期护理要点长期随访计划制定影像学复查周期术后1个月、3个月、6个月分别行CTA或MRA检查，评估假腔血栓化及支架位置；稳定后每年1次影像随访，监测新发夹层或动脉瘤