2024肺癌骨转移的诊疗策略

2024肺癌骨转移的诊疗策略

肺癌是中国人群发病率最高的瘤种，2020年我国肺癌发病人数

81,556例，占所有当年新发癌症患者人数的17.9%，位居第一。肺

癌发病隐匿，在肺癌发生发展过程中大约有30%~40%的肺癌患者

会出现骨转移。肺癌骨转移以血行转移及局部直接浸润为主，骨转移

发生的主要原因是骨髓腔有丰富的血供，恶性肿瘤细胞中黏附分子高

表达以及骨骼中存在大量生长因子。那么，肺癌骨转移的诊疗方案和

流程如何？怎样尽早发现肺癌骨转移？本文带大家一起来学习一下肺

癌骨转移的诊疗策略。

01概述

1.肺癌骨转移的疾病特点：

①74%的肺癌胃转移患者都伴有中轴胃转移，即脊柱，肋骨，胸骨等；

②恶性肿瘤骨转移按病变特征可分为溶骨型、成骨型和混合型，其中

肺癌以溶骨性骨转移常见，高达64%成骨型骨转移常见于前列腺癌。

2.肺癌骨转移常见症状：

①疼痛：骨痛是骨转移患者主要的临床表现，除了自觉骨痛之外,还

会存在局部压痛，且随着癌细胞的增殖，阵痛会逐步发展为持续性疼

痛；②病理骨折：癌细胞侵犯骨组织，形成病灶点的同时还会破坏骨

结构，出现骨折，病理性骨折多发于椎体.骨盆、长骨；③脊髓压迫：

受压部位临近神经根会引起疼痛，多为间歇性疼痛，同时还伴有肢体

麻木、酸胀等，脊髓完全受压时，会出现瘫痪；④高钙血症：当出现

广泛骨转移时，骨质会存在明显的破坏，此时出现的高钙血症是肺癌

骨转移致死的重要原因。

随着新型药物的研发，肺癌患者的生存期明显延长，骨相关事件

(SREs)的发生风险逐渐升高，应尽早进行诊治预防。

02诊断

1.检查时机：

当已确诊中晚期肺癌，或者已出现骨转移的临床表现，如有骨痛/骨折、

脊髓或神经受压症状、碱性磷酸酶升高、高钙血症中任何一个症状，

即可视为高危人群।都应进行骨转移检查。

2.检查流程：

图1:肺癌骨转移诊断流程

3.检查手段：

骨扫描(ECT)是首选的筛查方法，它灵敏度高，能够发现早期骨转

移，并且全身一次成像不易漏诊。其它辅助检查手段主要包括X线、

CT/增强CT、MRLPET-CT。

表1:肺癌骨转移常用的辅助检查方法

野扫描（CT）CTMRIXttPET-CT

督转移首选的南t方法；CT较川规X线平片检测伸转MRI对于骨转移的诊断有较分规X续检K仍易皆转移落■■18F-FDGPET/CT对于

点移痛出同⑥度离.是对毋转寓的般但榜鼻性不高江、■育意义的检杳.X线片中溶野&W的转移♦为敏

确诊海窟时的分期桧查.理议包移的诊断、野0:破坏程度评靠盛母转移多表现为溶野性病®：

括全身仔扫描,也就是说基爸保馀较解的工具«.内科治疗有效时可逐渐成僧，

雷扫再检查，以后每年1次仔成管改变可作为判藤内科治疗疗18F-NaFPET/CT对于

扫描前H.动态对比具有较强的效的指标之一成W弟最为敏感

临床♦义

优照能早期发现发生在野18中的WI确处显示伸展破坏及其周幅通过多平面,多序列成像转移癌进行诊断和HI访的基本手灵3t、椅M更离；

点成野、溶伸或混合性伸转移灶.凰软组织屏埃；观察,更准■地显示耨移侵区.常作为有椎床症状的部位（嬉

持别是对成野性皤移具有拽特犯部位、范BR及周国软组织福、病理毋折）或其他影像学检不仅可以反映全身IMS受

的优势；以强CT有助于显示伊转移侵犯情况；»SMRI有助于董所发现的异常迸行扑充评估；累的情况,同时还可M评

痛的直供气点、病爱与周留显示更多转移就价肿虚的全身分期情况

艮吞烫出度高、仝JWH8织一次神经、血管蛀构的关系；显示兄龟：

成像不JB涉诊的优点1）破坏野皮质、松质肾（椎体内）

全身同显像检查阳性而X城18过30%;

零片阴性、有局部症状、疑2）病灶周圉的明显的硬化

有玲瑞移、MR1S5显的患者

较有价值

缺除了毋转移痛之外的其他野病对于同皮质的早期转移、«易受患者因索影峋（金属植逋以发现早期转移灶，常比ECT价格相对愿费

点变也可以出现核索浓■.娶现出转移皆II雳的浸漏，敏感住人物、篇道气体和患者体显示管转移灶晚3*6个月；

修阳性，因此ECT诊新僧转移较低；质）；

的特异度较低。敏感性低，易漏诊；

当软盥织缺失时,不熊直接MRI对于四肢长野，尤其是

评估砒伸转移皮后#转移的作用有局■■结构显示差

骨组织病理学活检是肺癌骨转移确诊的金标准。活检指征：

以骨科症状为首发表现，肺内病灶不易取材；

肺癌诊断明确，但仅出现孤立性骨破坏病灶，应积极进行活检，

因约15%-18%的新发骨病变可能是其他新发肿瘤或非肿瘤病变，

而不是肺癌骨转移；

骨病变的确诊决定治疗策略；

因为肿瘤的异质性，有时为了治疗需要，仍需要活检进行病理

或分子分型，指导个体化的治疗。

注意事项：

穿刺活检前应尽量行增强CT或MRI扫描,避开坏死区域取

材且尽可能选取溶骨性区域取材，以满足常规病理及分子病理学诊断

的要求；

为了明确诊断的骨活检应在任何治疗前进行；

推荐用药：双磷酸盐和地诺单抗;

适应症：肺癌患者影像学检查提示有骨破坏或骨转移时，如无应用

禁忌症，均推荐骨改良药物治疗，只存在骨转移风险但未确诊骨转

移的患者不推荐使用骨转移改艮药物治疗；

用药时间：一旦确诊肺癌骨转移应考虑给与骨改良药物治疗；

停药指征：用药过程中出现明确与骨改良药物治疗相关的严重不良

反应，如颌骨坏死、肾毒性、低钙血症以及流感样症状（骨痛、发

热、疲乏、寒战及关节或肌肉痛）；或临床医生认为继续用药患者

不能受益。

2）肺癌的系统治疗

含钳化疗方案或联合贝伐珠单抗是非小细胞肺癌骨转移的标准一线

治疗方案；对携带EGFR敏感突变或者ALK、R0S-1融合基区阳

性患者，推荐尽早使用相应靶向药物治疗；对于驱动基因阴性晚期

肺癌，免疫治疗也是推荐的选择。

3）放射治疗

a）体外放射治疗：肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法，对经化疗和

双瞬酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生病

理性骨折和脊髓压迫的患者，局部放疗可迅速有效地缓解骨破坏和

软组织病变导致的疼痛。对于长骨骨折患者，放疗可有效控制疼痛，

并有可能促进骨折愈合。

适应证：

①有疼痛症状的骨转移灶，缓解疼痛及恢复功能；

②选择性地用于负重部位骨转移的姑息性放疗（如脊柱或股骨转

移）；

③骨寡转移可选择立体定向放射治疗（SBRT）。

放疗可常规联合双磷酸盐治疗，可以增强骨转移灶对放疗的敏感性。

b）放射性核素治疗：89Sr是骨转移内科放射治疗中最常用的核素

药物。在肿瘤骨转移灶内的有效半衰期长于50d,可使病灶获得

较高的辐射吸收剂量，改善疗效。

适应证：

①经临床、CT或MRI、全身骨显像和病理确诊多发骨转移肿瘤，

尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨转移患者且全身骨ECT显像病灶

处有放射性浓聚；

②骨转移肿瘤患者伴骨痛；

③白细胞N3.5x109/L,血小板＞80X10VL等。

禁忌证：

①骨显像示转移灶仅为溶骨型冷区；

②严重骨髓、肝肾功能障碍患者；

③近期（6周内）进行过细胞毒素治疗患者。

4）手术治疗

适应症：

①预计患者可存活3个月以上；

②全身状况好，能够耐受手术创伤及麻醉；

③预计外科治疗后，患者可获得较术前更好的生活质量，甚至能够

立即恢复运动系统功能，有助于进一步治疗和护理；

④预计原发肿瘤治疗后有较长的无瘤期；

⑤全身治疗有效，但局部出现症状者；

⑥孤立的骨转移病灶；

⑦病理骨折风险高者；

⑧已发生脊柱不稳定或脊髓受压、或者高风险者。

负重长管状骨手术适应证：

①即将发生骨折；

②已发生骨折；

③病变直径＞2.5cm;

④病变＞50%皮质;

⑤完全溶骨；

⑥负重下疼痛；

⑦放疗后疼痛。

禁忌证：

①预计生存期短于3个月；

②全身广泛骨破坏；

③涉及多器官广泛转移；

④全身状况差，有手术禁忌证。

5）镇痛治疗

原则：口服给药、按阶梯给药.按时给药.个体化给药和注意具体

细节。

常用药物：

a）非苗体类抗炎药物和对乙酰氨基酚：非苗体类抗炎药物具有止痛

和抗炎作用，常见的有阿司匹林、布洛芬，常用于缓解轻度疼痛，

或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛；

b）阿片类药物：是中重、度癌痛治疗的首选药物，对于慢性癌痛治

疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物，长期使用阿片类止痛药时，

首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可

临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药；

C）双瞬酸盐：可改善肿瘤骨组织的酸性微环境，导致骨溶解减少，

减轻癌痛；

d）辅助镇痛用药：主要包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质

激素和局部麻醉药等。

04疗效评价

疗效评估原则：结合多方面信息综合判断——临床表现、影像学

表现、生化标记物等。

其中，影像学评估需注意：

溶骨到成骨的转变是治疗起效的标志；

脊柱骨转移瘤治疗后变为成骨，可能反而会造成局部症状加重，需

要注意甄别；

影像学评估需要综合全身骨扫描/PET・CT、X线、CT,甚至MRI进

行综合判定；

应当重视治疗前