经导管门静脉溶栓术个案护理

经导管门静脉溶栓术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，56岁，因“腹痛伴腹胀3天，加重1天”于2025年5月12日急诊入院。患者既往有乙肝肝硬化病史8年，规律服用恩替ka韦抗病毒治疗，肝功能Child-Pugh分级B级；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴腹胀，进食后症状加重，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，无腹泻、黑便。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前腹痛加剧，转为全腹持续性胀痛，伴恶心，呕吐胃内容物1次，量约200ml，不含咖啡样物及胆汁。遂至我院急诊就诊，急诊查腹部CT示：门静脉主干及左右支血栓形成，伴肝脏灌注异常，腹腔少量积液。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，全腹压痛，以上腹部为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数85×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶62U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，白球比1.1。凝血功能：凝血酶原时间15.2秒，国际标准化比值（INR）1.3，活化部分凝血活酶时间42.5秒，纤维蛋白原1.8g/L，D-二聚体3.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：甲胎蛋白2.5ng/ml，癌胚抗原1.8ng/ml，糖类抗原19-912U/ml。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：肝脏形态欠规则，表面凹凸不平，肝裂增宽，提示肝硬化改变；门静脉主干及左右支内可见低密度充盈缺损，增强扫描无强化，考虑血栓形成；肝内多发斑片状低密度影，考虑灌注异常；腹腔内可见少量液体密度影。腹部超声：门静脉主干内径1.3-，内可见实性回声充填，彩色血流信号消失，提示门静脉主干血栓形成；脾大，肋间厚约4.5-；腹腔内可见深约2.0-液性暗区。（五）病情评估与护理问题结合患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：1.门静脉血栓形成（急性）；2.乙肝肝硬化（失代偿期）；3.高血压2级（很高危组）。通过对患者的全面评估，提出以下护理问题：1.急性疼痛：与门静脉血栓导致的腹部胀痛有关；2.腹胀：与门静脉高压、腹腔积液有关；3.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关；4.有出血的风险：与溶栓治疗、凝血功能异常有关；5.有感染的风险：与机体抵抗力下降、侵入性操作有关；6.知识缺乏：缺乏经导管门静脉溶栓术的相关知识及术后康复知识。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者腹痛、腹胀症状得到缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。2.患者焦虑情绪得到改善，能积极配合治疗与护理。3.患者溶栓治疗期间无出血并发症发生，或发生出血后能及时发现并处理。4.患者住院期间无感染发生。5.患者及家属掌握经导管门静脉溶栓术的相关知识及术后康复知识。（二）具体护理计划1.疼痛与腹胀护理：密切观察患者腹痛、腹胀的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估疼痛评分并记录；遵医嘱给予胃肠减压、肛管排气，减轻腹胀；指导患者采取舒适体位，如半卧位，以减轻腹部张力；必要时遵医嘱使用止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。2.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，向其详细讲解疾病的病因、发展、治疗方案及预后，介绍成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者表达内心感受，及时给予心理疏导，缓解焦虑情绪。3.出血风险护理：密切观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血，有无呕血、黑便、血尿等；监测凝血功能、血常规变化，每6小时复查一次凝血酶原时间、INR、活化部分凝血活酶时间，根据结果调整溶栓药物剂量；告知患者避免剧烈活动、用力咳嗽、打喷嚏，防止外伤，避免使用尖锐物品，减少出血风险。4.感染风险护理：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次；严格执行无菌操作，尤其是静脉穿刺、导尿等侵入性操作；观察患者体温变化，每4小时测量体温一次，若体温超过38.5℃，及时报告医生并遵医嘱处理；加强口腔护理、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，预防感染。5.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍经导管门静脉溶栓术的手术方法、术前准备、术中配合、术后注意事项；指导患者术后饮食、活动、用药等相关知识，提高患者自我护理能力。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：患者入院后给予一级护理，持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每小时记录一次。密切观察患者腹痛、腹胀症状变化，患者入院时疼痛评分为6分，遵医嘱给予禁食水、胃肠减压，引出胃液约300ml，腹胀症状略有缓解。给予静脉补液，补充能量及电解质，维持水、电解质平衡。2.术前检查与准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等。术前一日告知患者手术时间、地点及注意事项，指导患者术前禁食8小时、禁水4小时。术前备皮，范围为双侧腹gu沟区及会阴部，清洁皮肤，预防感染。术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，阿托品0.5mg肌内注射减少腺体分泌。3.心理护理：患者因对手术缺乏了解，担心手术风险及预后，表现出明显的焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为65分。责任护士主动与患者沟通，详细介绍经导管门静脉溶栓术的优势、手术过程及术后恢复情况，告知患者手术由经验丰富的医生团队操作，降低其对手术的恐惧。同时鼓励家属给予患者心理支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前SAS评分为45分。（二）术中护理1.患者准备：患者于2025年5月14日在数字减影血管造影（DSA）室行经导管门静脉溶栓术。术前将患者转运至DSA室，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。协助医生进行双侧腹gu沟区消毒、铺巾，配合*局部麻醉。2.术中配合：医生采用Seldinger技术穿刺右侧gu静脉，置入5F导管鞘，经导管鞘插入5F猪尾导管至下腔静脉，行门静脉造影，明确门静脉血栓位置、范围。造影显示门静脉主干及左支可见大量血栓，右x分通畅。随后将导管超选至门静脉血栓处，置入溶栓导管，固定导管后，连接微量泵持续泵入尿激酶溶栓治疗，初始剂量为25万U/h。术中密切观察患者生命体征变化，患者血压维持在125-135/75-85mmHg，心率85-95次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%。观察患者有无腹痛加剧、恶心、呕吐等不适，有无穿刺部位出血、血肿形成。术中患者无明显不适，手术过程顺利，历时约120分钟。（三）术后护理1.体位与活动护理：术后患者返回病房，协助其平卧，穿刺侧下肢制动24小时，避免弯曲，防止溶栓导管移位或脱落。告知患者床上可进行足背屈伸运动，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。24小时后根据患者情况，协助其床上坐起，逐渐下床活动，活动量由小到大，避免剧烈活动。2.病情监测：持续心电监护，监测生命体征，每小时记录一次，平稳后改为每2小时一次。密切观察患者腹痛、腹胀症状变化，术后患者疼痛评分降至2分，腹胀明显缓解，胃肠减压引流量逐渐减少，术后第3天拔除胃肠减压管。观察患者意识状态、皮肤黏膜颜色，有无黄疸加重。监测肝功能、凝血功能、血常规变化，术后每6小时复查一次凝血功能，根据INR调整尿激酶剂量，维持INR在1.5-2.0之间。术后第1天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，血小板计数78×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间16.5秒，INR1.4，活化部分凝血活酶时间45.2秒；肝功能：谷丙转氨酶72U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素20.1μmol/L，白蛋白31g/L。3.溶栓导管护理：妥善固定溶栓导管，标明导管名称、置入日期、长度，防止导管扭曲、受压、脱落。保持导管通畅，每4小时用生理盐水2ml脉冲式冲管一次，避免导管堵塞。严格遵守无菌操作原则，更换导管敷料，每日一次，观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液。若发现穿刺部位有渗血，及时更换敷料，加压包扎。术后第5天，经造影证实门静脉血栓大部分溶解，拔除溶栓导管，拔除后*局部压迫止血30分钟，用沙袋压迫6小时，观察穿刺部位有无出血。4.用药护理：术后遵医嘱持续泵入尿激酶溶栓治疗，严格控制泵入速度，确保药物剂量准确。观察药物不良反应，如出血、过敏等。同时给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每12小时一次，预防血栓再形成。口服恩替ka韦抗病毒治疗，硝苯地平缓释片控制血压，还原型谷胱甘肽保肝治疗。告知患者药物的作用、用法、用量及注意事项，督促患者按时服药。5.饮食护理：术后禁食水，待胃肠功能恢复，肛门排气后，逐渐给予流质饮食，如米汤、藕粉等，无不适再过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后过渡到软食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，避免辛辣、油腻、生冷食物，少量多餐，避免暴饮暴食。术后第3天患者肛门排气，开始进食流质饮食，无恶心、呕吐等不适，术后第5天过渡到半流质饮食。6.并发症护理：（1）出血：术后密切观察患者有无出血迹象，如皮肤黏膜出血点、瘀斑，牙龈出血、鼻出血，呕血、黑便、血尿等。术后第2天，患者出现牙龈少量出血，及时报告医生，遵医嘱将尿激酶剂量调整为20万U/h，复查凝血功能：INR1.6，之后牙龈出血症状缓解。（2）感染：术后监测患者体温变化，每4小时测量体温一次，术后前3天患者体温波动在36.8-37.2℃之间，无发热。保持穿刺部位清洁干燥，术后第4天更换敷料时，穿刺部位无红肿、渗液。（3）血栓再形成：观察患者下肢有无肿胀、疼痛，监测下肢静脉超声，术后第5天复查下肢静脉超声未见血栓形成。7.心理护理与健康宣教：术后继续与患者及家属沟通，告知患者手术效果，鼓励患者积极配合术后治疗与护理。向患者及家属讲解术后康复的重要性，指导患者合理饮食、适当活动、按时服药。告知患者定期复查的时间及项目，如肝功能、凝血功能、腹部超声等，以便及时了解病情变化。患者及家属对护理工作满意度较高，积极配合治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院后及术后，密切观察腹痛、腹胀症状变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗争取了时间。例如，术后患者出现牙龈出血，及时调整溶栓药物剂量，避免了出血并发症的加重。2.心理护理到位：针对患者术前的焦虑情绪，采取了有效的心理疏导措施，通过讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。3.溶栓导管护理规范：严格遵守溶栓导管护理操作规程，妥善固定导管，按时冲管，保持导管通畅，严格无菌操作，预防了导管相关感染及血栓形成等并发症的发生。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在术后康复锻炼的具体方法、饮食的具体搭配等方面讲解不够详细，患者及家属在执行过程中存在一定的困惑。2.对患者潜在并发症的预见性不足：在术后护理过程中，虽然密切观察了出血、感染等并发症，但对患者可能出现的肝性脑病等并发症的观察不够细致，缺乏相应的预防措施。3.护患沟通的主动性有待提高：在护理过程中，虽然与患者及家属进行了沟通，但沟通的主动性不够，有时未能及时了解患者的内心感受和需求。（三）改进措施1.加强健康宣教培训：组织护士学习经导管门静脉溶栓术患者的健康宣教内容，制定详细的健康宣教计划，包括术后康复锻炼的具体步骤、饮食的具体食谱、药物的注意事项等，采用口头讲解、演示、发放图文并茂的宣传手册等多种方式进行宣教，确保患者及家属能够理解和掌握。2.提