关节镜趾关节病损切除术个案护理

关节镜趾关节病损切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女，52岁，退休教师，因“右足踇趾疼痛、肿胀反复发作3年，加重1个月”于2025年5月12日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，日常活动量中等，家庭支持系统良好，丈夫及子女均能陪同照顾。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现右足踇趾关节疼痛，呈间歇性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，无明显肿胀。自行外用“红花油”后症状可暂时缓解，未予系统诊治。此后症状反复发作，逐渐出现右足踇趾关节肿胀，夜间疼痛明显，影响睡眠。1个月前患者行走时不慎扭伤右足，后踇趾疼痛、肿胀加剧，呈持续性胀痛，伴活动受限，行走困难，外用药物及口服“布洛芬”效果不佳。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右足踇趾关节病损（骨赘形成伴滑膜炎）”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。专科检查：右足踇趾近节趾骨头部明显肿胀，皮肤温度略高于健侧，肤色正常，无静脉曲张及皮肤破溃。踇趾关节内侧压痛（+），叩击痛（±），活动度受限：背伸15°（健侧30°），跖屈20°（健侧40°），内收、外展活动受限。右足末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动有力，双侧足趾活动自如。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；血沉18mm/h（正常范围0-20mm/h）；C反应蛋白8mg/L（正常范围0-10mg/L）；血尿酸340μmol/L（正常范围89-416μmol/L）；肝肾功能、电解质、血糖均未见异常。2.影像学检查：右足正侧位X光片（2025年5月10日）示：右足踇趾近节趾骨头部可见骨质增生，关节间隙轻度变窄，软骨下骨密度增高，未见明显骨折及脱位征象。右足踇趾关节超声检查（2025年5月11日）示：右足踇趾关节囊内可见少量液性暗区，最大深度约3mm，滑膜增厚，厚度约2.5mm，关节软骨表面不光滑，内侧可见一大小约3mm×2mm的骨赘回声。3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为7分（重度疼痛）。（五）护理评估1.生理评估：患者右足踇趾疼痛、肿胀明显，活动受限，行走困难，睡眠质量差，夜间因疼痛易醒，平均每晚睡眠时长约4-5小时。食欲尚可，二便正常。2.心理评估：患者因疼痛反复发作及担心手术效果，出现焦虑情绪，SASx评分58分（中度焦虑）。对疾病相关知识及手术流程了解较少，存在一定的认知误区，如担心术后恢复缓慢影响日常生活。3.社会评估：患者家庭关系和睦，家属支持度高，能够积极配合护理工作。退休前为教师，有一定的文化基础，具备良好的沟通能力和学习能力。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）慢性疼痛：与右足踇趾关节骨赘形成、滑膜炎有关。（2）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。（3）知识缺乏：缺乏疾病相关知识、手术流程及术前准备注意事项。（4）睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑情绪有关。2.护理目标（1）术前患者疼痛程度减轻，NRS评分≤4分。（2）患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分。（3）患者能够复述疾病相关知识、手术流程及术前准备注意事项，掌握率≥90%。（4）患者睡眠质量改善，每晚睡眠时长≥6小时。3.护理措施（1）疼痛护理：①抬高右足，高于心脏水平15-20°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。②遵医嘱给予冷敷，每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤皮肤。③疼痛明显时，遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mg，每日1次，观察药物疗效及不良反应。④采用分散注意力的方法，如听音乐、聊天等，缓解疼痛感受。（2）心理护理：①主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持和安慰。②向患者介绍手术医生的资历、手术成功率及同类成功案例，增强其对手术的信心。③指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，缓解焦虑情绪。（3）健康教育：①向患者发放疾病知识手册，讲解关节镜趾关节病损切除术的原理、手术流程、优点及术后恢复过程。②告知患者术前准备事项，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（右足备皮，范围自膝关节以下至足趾）、药物准备（术前停用抗凝药物等）。③指导患者练习床上大小便，避免术后因体位不适导致尿潴留或便秘。（4）睡眠护理：①创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃）、光线柔和。②指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，可温水泡脚促进睡眠。③若患者因疼痛影响睡眠，及时报告医生调整止痛药物剂量或用药时间。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）有感染的风险：与手术创伤、切口存在有关。（2）急性疼痛：与手术创伤、关节腔内出血有关。（3）肢体活动障碍：与术后疼痛、敷料包扎、医嘱制动有关。（4）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、*局部压迫有关。（5）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼方法及出院后注意事项。2.护理目标（1）术后患者切口无红肿、渗液，体温正常，未发生感染。术后患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。患者术后肢体活动能力逐渐恢复，出院时右足踇趾关节活动度较术后当日改善50%。患者皮肤完整，无压疮发生。患者能够掌握术后康复锻炼方法及出院后注意事项，掌握率≥95%。3.护理措施（1）病情观察：①术后每小时监测生命体征1次，连续6小时，平稳后改为每4小时监测1次，直至术后24小时。②密切观察右足末梢血运，包括皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动情况，每2小时观察1次，发现异常及时报告医生。③观察切口敷料有无渗血、渗液，渗液的颜色、量及性质，若渗血较多及时更换敷料并加压包扎。（2）感染预防：①保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱按时更换敷料（术后第1天、第3天各更换1次，之后根据切口情况决定）。②遵医嘱给予静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次，共3天，观察药物不良反应。③指导患者保持个人卫生，避免切口接触污水，咳嗽或打喷嚏时用手遮挡，防止飞沫污染切口。④监测体温变化，每日测体温4次，若体温≥38.5℃，及时报告医生处理。（3）疼痛护理：①术后6小时内给予冷敷，每次20分钟，间隔1小时重复1次，减轻关节腔内出血和肿胀，缓解疼痛。②遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，疼痛明显时可追加1次。③抬高右足，保持舒适体位，避免压迫手术部位。④采用音乐疗法、放松训练等非药物止痛方法，辅助缓解疼痛。（4）肢体活动与康复锻炼：①术后6小时指导患者进行踝关节主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成。②术后第1天开始指导患者进行右足踇趾被动活动，由护士协助进行背伸、跖屈、内收、外展运动，每个方向活动5-10次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。③术后第3天开始指导患者进行右足踇趾主动活动，逐渐增加活动幅度和次数，每日3次，每次15-20分钟。④术后1周指导患者在助行器辅助下逐渐负重行走，初始负重为体重的1/4，逐渐增加至1/2、3/4，直至完全负重。（5）皮肤护理：①保持床单位清洁、干燥、平整，定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。②给予患者使用防压疮气垫床，减轻*局部皮肤压力。③观察患者骶尾部、足跟等骨隆突部位皮肤情况，每日检查2次，发现皮肤发红及时采取减压措施。（6）健康教育：①向患者讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项，强调循序渐进，避免过度活动导致关节损伤。②告知患者术后饮食注意事项，宜进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。③指导患者出院后切口护理方法，保持切口清洁干燥，术后14天拆线，拆线前避免洗澡。④告知患者出院后定期复查时间，术后1周、2周、1个月、3个月来院复查，如有切口红肿、疼痛加剧、发热等异常情况及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年5月12日10：00入院，责任护士立即为其办理入院手续，测量生命体征并记录。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。随后进行详细的护理评估，发现患者右足踇趾肿胀明显，NRS评分为7分，SAS评分为58分，睡眠质量差。根据护理计划，立即采取以下干预措施：1.疼痛护理：协助患者抬高右足，高于心脏水平15°，给予冷敷15分钟，患者主诉疼痛有所缓解，NRS评分降至6分。14：00患者疼痛再次加剧，NRS评分7分，遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，1小时后复查NRS评分降至4分。2.心理护理：主动与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心手术效果和术后恢复时间。向患者介绍手术医生的丰富经验及关节镜手术的微创优势，展示同类患者术后康复的案例图片，患者情绪逐渐稳定。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，5月13日复查SAS评分降至50分。3.健康教育：5月12日下午向患者发放疾病知识手册，采用一对一讲解的方式，介绍疾病相关知识、手术流程及术前准备事项。5月13日上午对患者进行知识掌握情况考核，患者能够复述手术流程、术前禁食禁水时间及皮肤准备范围，掌握率为92%。指导患者练习床上大小便，患者经过3次练习后能够顺利完成。4.睡眠护理：为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，开地灯。指导患者睡前温水泡脚，5月12日夜间患者睡眠时长为5.5小时，5月13日夜间睡眠时长达到6.5小时。术前各项准备工作完善，患者于2025年5月14日8：30在硬膜外麻醉下行“右足踇趾关节镜下病损切除术”，手术过程顺利，历时45分钟，于9：15返回病房。（二）术后护理过程患者术后返回病房，神志清楚，生命体征平稳：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压120/75mmHg。右足敷料包扎完整，无明显渗血，足背动脉搏动有力，皮肤温度正常，感觉良好。根据术后护理计划，实施以下干预措施：1.病情观察：术后每小时监测生命体征1次，连续6小时，生命体征均平稳。每2小时观察右足末梢血运1次，皮肤颜色红润，温度正常，感觉良好，足背动脉搏动清晰。术后2小时观察到切口敷料有少量淡红色渗血，面积约2-×3-，未予特殊处理，嘱患者保持患肢抬高，3小时后复查敷料渗血无增多。2.感染预防：术后保持切口敷料清洁干燥，5月15日（术后第1天）更换敷料时，见切口无红肿，渗液少量淡黄色清亮液体，常规消毒换药后无菌敷料包扎。遵医嘱给予静脉输注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次，共3天，患者未出现药物不良反应。每日监测体温4次，术后体温均在36.2-36.8℃之间，无发热。3.疼痛护理：术后6小时内给予冷敷，每次20分钟，间隔1小时1次，患者主诉疼痛较轻，NRS评分为3分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，术后第1天患者NRS评分稳定在2-3分之间，术后第2天改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日1次，NRS评分维持在2分左右。4.肢体活动与康复锻炼：术后6小时指导患者进行踝关节主动屈伸运动，患者能够配合完成，每次10分钟，每日3次。术后第1天开始协助患者进行右足踇趾被动活动，背伸10°，跖屈15°，内收、外展各5°，每个方向5次，每日2次，患者无明显不适。术后第3天指导患者进行右足踇趾主动活动，背伸12°，跖屈18°，内收、外展各8°，每日3次，每次15分钟。术后1周患者在助行器辅助下开始部分负重行走，初始负重约15kg（体重的1/4），行走时无明显疼痛。5.皮肤护理：保持床单位清洁平整，给予患者使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次，翻身时注意保护右足，避免受压。每日检查骶尾部、足跟皮肤情况，均无发红、破损，皮肤完整性良好。6.健康教育：术后每日向患者强调康复锻炼的重要性，根据患者恢复情况调整锻炼计划。指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，患者食欲良好，能够遵医嘱饮食。出院前向患者详细讲解出院后注意事项，包括切口护理、康复锻炼、复查时间等，并进行考核，患者掌握率为96%。患者术后恢复良好，切口愈合佳，无红肿、渗液，右足踇趾关节活动度较术后明显改善：背伸20°，跖屈25°，内收、外展活动基本正常。NRS评分降至1分，SAS评分降至45分，睡眠质量良好，每晚睡眠时长约7小时。于2025年5月21日（术后7天）办理出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术前术后疼痛特点，采用冷敷、药物止痛、体位护理及非药物止痛相结合的综合疼痛管理措施，有效减轻了患者的疼痛程度。术前通过动态评估疼痛，及时调整止痛药物剂量，使患者术前NRS评分降至4分以下；术后早期冷敷与药物止痛配合，缓解了手术创伤引起的急性疼痛，促进了患者早期康复锻炼的开展。2.系统的心理干预：患者术前存在中度焦虑情绪，护理过程中通过沟通交流、成功案例分享、放松训练等多种心理干预方法，逐步缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从58分降至45分，提高了患者的手术配合度和术后康复信心。3.循序渐进的康复指导：根据患者术后恢复阶段，制定了详细的康复锻炼计划，从踝关节活动到踇趾被动活动、主动活动，再到负重行走，循序渐进，逐步增加活动强度和幅度，既保证了康复效果，又避免了过度活动导致的关节损伤。患者出院时右足踇趾关节活动度较术后当日改善明显，为后续康复奠定了良好基础。（二）护理不足1.术前健康教育深度不够：虽然患者术前知识掌握率达到92%，但在对手术并发症的认识和应对方面，患者了解不够深入。如患者对术后可能出现的深静脉血栓形成的症状及预防措施掌握不全面，在后续的健康教育中需要进一步加强。2.术后康复锻炼的x力度不足：术后康复锻炼过程中，主要依靠患者自行完成，护士现场x和指导的时间相对较少，部分患者在进行主动活动时动作不够规范，可能影响康复效果。如患者在进行踇趾主动背伸时，用力不当，导致活动幅度x较慢。3.出院后延续性护理措施不完善：患者出院后康复锻炼需要持续进行，但目前仅通过电hua随访的方式进行指导，缺乏直观的评估和指导，无法及时发现患者康复过程中存在的问题。