河南省第二周期医院评审暨综合评价标准

河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（药事管理60分）

评价项目及指标分值评价要点判定方法得分

一、执行药事法规3

贯彻落实g药品管理法〉3药学部门和临床用药贯彻落实法律、法规和规章制度，并结合医院实未制定贯彻落实措施、未开展考核评价、主

《医疗机构药事管理暂行际落实相关法律、法规、规堂的具体措施,定期开展考核评价要制度缺项不得分：制订制度行严重缺陷扣

规定3、（处方管理办法八1、重点查处方皆理、抗菌药物临床应用、麻醉药品与精神药品管理、1分，无检查记录、记录不全扣0.5分。现

《抗菌我物临床应用指导药品不良反应监测报告管理、合理用药管理等方面的相关制度及其可场抽查一人一项制度回答不全扣0.2分：现

原则〜＜麻醉药品标床应操作性，能与所开展的工作相适应场检查有违法违规行为该大项不得分

用指导原则》和《精神药

品临床应用指导原则》等有2,现场抽查考核医务科、筠剂科和临床科室医务人员掌握药和法律、

关法律.法规和规章法规、规章情况

二、组织机构与部门设置12

1.建立健全药事管理组21、医院药事管理委员会人员组成合理，履行药事管理职贡与制度，药事管理委员会人员组成不符合规定、职责

织，药学部门布局、设施药事管理委员会至少每季度召开一次工作会议并有记录（参加人数不不清、无工作制度及工作职责、无干预措施

和工作流程合堤，曾埋规少十3/4）均不得分：无，作记录扣0.5分,记录不全

范,能为患者提供安全，查看药事管理委员会落实职责、制度和促进合理用药的干预措施或未定期召开会议一次各扣0.3分

及时、有效的药学服务与工作记录

（7分）

22,独立设置门诊药房（中草药房独立设置）、急诊药房、住院药房、现场查看.缺项或布局不合理一处扣0.5分

药库，布局、设施和工作流程合理，管理规范：药品储存、准备和配

发符合GSP（药品经营质量管理规范）及£医疗机构药事管理留行规

定》相关要求

现场检查是否设置冷藏库、阴凉库、常温库、冰箱、空调、防潮、

1防网设旅等

3、急诊药房有“急诊用药目录”，并配备适宜的急救和抢救药品，确无“急诊用药目录”或与供应筠品不相符，

保供应值班人员资旗不符合要求各月0.5分，扣完

现场核食“急诊用药目录“中药品与实际供购的约品剂型、规格是否为止

相符.独立值急诊班药学人m有2年以上调剂1：作经验。现场考核

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24、门诊设用药咨i旬室，配备合理用药软件，由药学专业人员为患者提供未设用药咨询室或咨询台不得分，回答

用药咨询服务,并有咨询记录问题不准确扣1分,记录不完整扣0.5

现场查看.触机测评咨询人员的专业水平分

2、贯彻落实卫生部6医疗4病房药房提供24小时服务，实行药学专业技术人员n服剂型当日单剂量病房药房未实行口服剂理单剂量攫药

机构药学管理暂行规定》配发药品该项不得分，并倒扣10分；配置口服

及患者安全目标，药品供剂型单剂量自动摆药机并提供规范摆

应符合临床诊疗第求，确药服务加5分

保重点部门用药，确保旅

床用药安全实地核查，以下一项不规范扣1分.扣完为止

1、单剂量投药设施、设备配罚符合要求

2、药学专业技术人员掾作规范

3、服药杯消海、清洁、干燥保存、备用（周转量）情况

1、临床科室当□口服剂型单剂量存放药品情况

5,核查有否保证急救、抢救用药措施及文档与记录

6,检查药学技术人田是否定期到病区，了解工作人员在领药、用药和药

品管理等方面问题，查阅相关制度及记录

7、现场核查药库、各药房、各病区（含手术室、急诊室、急救车）药品

存放温、湿度等条件是否符合规定，有无效期记录，药品基数是否适宜

3.建立喘床药师制，不使1有经资质认定的专职药师从事临床药学技术工作，不使用非药学专业技术无专职药加从事临床药学工作、发现非

用非药学专业技术人员从人员从事药学技术工作药学人员从事药学工作均不得分

事临床药学技术工作核:杳是否有专职药师从事临床药学技术工作，药事人员资质是否符合要求

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三、药学管理质量35

1.不使用无批号、过期.1无过期、变质、无批号药品及国家禁用药品，不生产、销皆、使用未经批发现一种过期、变质、无批号及国家禁

变质、失效药品，不生产、准的制剂用药品倒扣10分

销售、使用未经批准的制现场抽直门诊与病房药房和药库的使用药品，核查药乩的质量、批号

剂及有效期

2、建立突发事件药品供应1制定并实施药事应急管理预案及应急管理制度和程序无相关制度不得分，未落实到部门和个

与药事管理机制核查是否制定有相关药事应急管理预案及应急药品佚应保障管理制人扣0.5分

度，是否已落实到部门和个人，查阅文档

3,加强存殊药品（者性药31、贯彻落实卫生部£医疗机构麻胖药品、第一类精神药品管理规定八6处未实行“五专”管理不得分，每一项不

品、麻醉药品、精神药品、方管理办法》笨，麻醉药品实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专达标扣0.5分，无固定基数、出入席记

放射药品）及商危的品（氯用账册、专用处方、专册登记）.麻酢、梢神药品库配备保险柜，门、窗录签名不能反映双人验收复核、未验收

化钾及C.9%以上金化钠等仃防盗设施，安装报警奘置。门诊、急诊、住院药房、手术型的麻醉药品、到最小包装、无专用账册或未逐笔记录

高浓度电解质、肌肉松弛第一类精神药品周转库（柜）须配备保险柜（临床科室至少做到专柜加锁），各扣0.3分

剂，细胞毒性药品）的购并配备必要的防盗设施，根据用药需要规定各部门的药品固定基数,，专用

置、使用与安全保管帐册的保存符合规定

（10分）现场直看相关药品的处方、发放和管理记录

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12、对麻醉药品、第一类精神药品处方逐日编号，逐日登记，计数管理，做不到不得分

日清月结。建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度，并按相关

要求保管处方：麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年）

13、n（急）诊鹿症疼痛和中、垂度慢性痔痛患者长期使用麻醉药品和第未建立相应病历扣0.5分，未签署£知

一类精神药品时有符合法规要求的相关措施.首诊医师应亲自诊查患者，情同意书》扣0.2分,未留存诊断证明

建立相应的病历，签署《知情同意书》并留存诊断证明和身份证复印件等和身份证明复印件扣0.2分,长期使用

者未做到每三个月笈诊或随访扣0.3

分，扣完为止

11、门诊药为调配麻醉药品、第一类精神药品符合相关规定未固定窗n调配、无明显标示各扣0.5

分

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15、忠者使用麻辞药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，做不到不得分

要求患者将原批号的空安骸或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安能或

者改贴数量。医院内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药

品注射剂时须收回空安瓶,空安甑回收应建账,做到帐、物、批号相符，

定期销毁

核查空安版/废贴是否由专人负员回收、计数、监售、销毁并做记录

16、麻醉药品和精神药品处方合格率符合规定，麻醉处方合格率100%做不到不得分

27、药库、各药考、各病区（含手术室、急诊科、重症医学科、急救车内）一处不合格扣1分

高危药品（氯化钾及。.%以上氯化钠等高浓度电解质、肌肉松弛剂、细

胞毒性药品）应单独存放，并有醒目标示

现场核查各类离危药品是否单独存放，是否有醒目标示

4.开展以合理用药为核心3建立并实行药帅杳房制度,药酎j参与临床查房、会诊与抢救，参加危重患药师未参加临床查房、会诊、讨论等不

的俗床西学工作，提供合者用药的病案讨论并能提出药物治疗意见。得分,缺少相关记录、记录不规范各扣

理用药咨询服若查阅药和工作记录及相关讨论记录1分

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5、开展药物安全性监测、31、成立药物不良反应（ADR）工作小组并有工作记录，落实药物不良反未成立ADR工作小组、无ADR工作记

的物不艮反应与跖害事件应监测报告制度。ADR上报例数应与医院的规模和实际倬况符合录、无原始报告记录各扣0.5分

的监测和报告查ADR工作小组记录和ADR原始报告记录

2、制定药害事件处理应急预案并按规定处理药害事件无药害事件处理应急预案或未按规定

处理药害事件各扣0.5分

7、加强处方管理，落实处贯彻落实卫生部《处方管理办法》、省卫生厅《关于加强医院药学服务工

方点评期度，规矩处方管作的通知》要求：

理，提离处方质量,促进2h医院有处方权审批制度与程序，药房有处方权医师签名留样，门诊处无制度不得分，制度落实不到位扣1分；

合理用药，保障医疗安全方医师签名与药房留样符合率KX）%每发现一张处方留样不相符扣1分，扣

（17分）查相关制度及落实情况，抽查近三年医师处方权审批文件和处方签名留完为止

样，核查处方与医师签名留样符合率及药学人员签名是否符合相关规定

12、普通、急诊,儿科、麻醉,精神药品处方格式、颜色等符合《处方管一种处方不符合要求不得分

理办法》要求

核查各种处方的格式和颜色

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63、处方书写符合要求：一张处方书写不合格扣

（1）医师开具处方须使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性0.5分，扣完为止

化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称.医师开具院内制剂时须使用经省级P生

行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称

（2）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片须单独开具

处方，句张处方不超过5种药品,处方原则上不超过7日用量，急诊处方不超过3日

用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注

明理由

3

4、处方调剂符合要求：一张处方调配不符合要

（1）调剂处方时必须做到“四查十对”：求扣0.5分，扣完为止

查处方,时科别、姓名、年龄：

查药品，时药名、规格、数量、标签；

查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；

查用药合理性，对临床诊断

<2）药师须正确书写药袋或粘贴标签,注明患者姓名和药品名称、用法、用量,并

交待注意事项。门诊处方复核率100%

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（3）严格执行处方调剂操作规程,发出药品准确无误,处方调配差错率V1/10000：中

药调配称量准确,饮片调剂份量包装误差率不超过±5%

—现场检在调剂过程，看调剂操作是否规能

一一检查差错登记本，看发生调剂差错是否登记

一一统计差错发生率并现场抽查门诊中药处方，看调剂是否准确

15、建立并认真落实处方点评制度。门诊处方合格率295/无相关制度、未开展处方点

每月开展处方点评二作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常强警、登记并评、门诊处方合格率不达标、

对不合理用药提出改进意见未对处方实施动态监测及超

查看处方点评工作是否开展.是否对处方实施动态监测及超常顼警并提出改进意见。常预警均不得分；制度落实不

随机抽查100张处方到位扣0.5分，扣完为止

26、制定医院“基本用药目录”及“药品处方集”并经医院药事委员会讨论通过未制定“基本用K目录”、“药

杳阅“基本用药目录”及“药品处方集”品处方婆”均不得分

7、按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进药品.同一通用名称药品的做不到不得分

2品种,注射剂型和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同的第方制剂1〜2种。超标品

种有合适理由并经药事管理委m会批准

物自医院的品自无烧反“一品两规’的俏况

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四'临床合理用药监督指导10

我全临床用药的监督、指导、11、医院成立临床用药督导小组，并履行职责，定期4开会议，对临床用药情况进未采取干预措施、无分析评

评价制暧,开展合理用药监行分析、评价并采取干预措施