先天性恶性疟的护理个案

先天性恶性疟的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿李某，男，3月龄，因“发热伴皮肤黄染3天，抽搐1次”于2025年7月15日收入我院儿科ICU。患儿系G1P1，胎龄38+2周，剖宫产娩出，出生体重2.8kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期曾于孕6个月时前往非洲某疟疾流行区务工，孕7个月时出现发热、乏力症状，当地医院诊断为“恶性疟”，予青蒿琥酯治疗5天后症状缓解，未定期复查疟原虫。患儿出生后纯母乳喂养，生后1个月体检未见异常，近3天无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，伴皮肤进行性黄染，吃奶量较前减少，精神萎靡，今日凌晨出现全身抽搐1次，表现为双眼上翻、四肢强直抖动，持续约1分钟后自行缓解，为求进一步诊治急诊入院。（二）主诉与现病史主诉：发热伴皮肤黄染3天，抽搐1次。现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，无寒战，家长予温水擦浴后体温可暂时降至38℃左右，但易反复。同时发现患儿皮肤、巩膜逐渐出现黄染，从颜面部开始蔓延至躯干、四肢，尿色加深呈浓茶色，大便颜色稍变浅。近2天患儿吃奶量明显减少，由原来每次120ml减至每次50-60ml，喂奶间隔时间延长，精神反应差，嗜睡明显，偶有烦躁哭闹。今日凌晨2时许，患儿突然出现全身抽搐，双眼上翻，牙关紧闭，四肢强直抖动，无口吐白沫、大小便失禁，持续约1分钟后自行缓解，缓解后患儿仍嗜睡。家长急送我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白85g/L，血小板计数80×10⁹/L；末梢血涂片：找到恶性疟原虫环状体，原虫密度12%；总胆红素285μmol/L，直接胆红素85μmol/L，间接胆红素200μmol/L；谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶120U/L；血糖3.2mmol/L；血电解质：钠130mmol/L，钾3.2mmol/L。急诊以“先天性恶性疟、重度贫血、新生儿高胆红素血症、抽搐原因待查”收入儿科ICU。（三）既往史、个人史及家族史既往史：患儿出生后无窒息、缺氧史，无外伤、手术史，无药物过敏史，未接种过疟疾疫苗。个人史：G1P1，胎龄38+2周剖宫产娩出，出生体重2.8kg，出生后纯母乳喂养，按时完成新生儿期基础免疫（ka介苗、乙肝疫苗第一针）。家族史：父母均体健，无遗传性疾病史，其母孕期有恶性疟感染史，父亲无疟疾感染史，否认家族中类似疾病史。（四）体格检查T39.2℃，P165次/分，R50次/分，BP75/45mmHg，SpO₂92%（自然空气下），体重3.5kg。患儿神志嗜睡，精神萎靡，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜重度黄染，无皮疹、出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，张力不高，约1.5-×1.5-。双眼睑无水肿，巩膜重度黄染，结膜稍苍白，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇黏膜苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸稍促，节律规整，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐部干燥，无渗液，肝肋下3-，质软，边缘锐，脾肋下2-，质软，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢肌张力稍增高，原始反射减弱（吸吮反射、觅食反射减弱，握持反射、拥抱反射存在但稍弱），病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025-07-15急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值20-40%），淋巴细胞比例30%（参考值50-70%），单核细胞比例4%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞比例1%（参考值0.5-5%）；血红蛋白85g/L（参考值110-120g/L），红细胞计数3.2×10¹²/L（参考值4.0-4.5×10¹²/L），红细胞压积25%（参考值33-42%）；血小板计数80×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；平均红细胞体积78fl（参考值80-100fl），平均血红蛋白含量26.6pg（参考值27-34pg），平均血红蛋白浓度341g/L（参考值320-360g/L）。2.血涂片检查（2025-07-15急诊）：吉姆萨染色后镜检，可见大量红细胞内恶性疟原虫环状体，原虫密度12%（即每100个红细胞中有12个被感染），未发现裂殖体和配子体。3.生化检查（2025-07-15急诊）：总胆红素285μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素85μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素200μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L）；谷丙转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶120U/L（参考值0-40U/L）；总蛋白50g/L（参考值60-80g/L），白蛋白30g/L（参考值35-50g/L）；尿素氮5.5mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），肌酐50μmol/L（参考值27-80μmol/L）；血糖3.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血电解质：钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L），钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）。4.凝血功能检查（2025-07-15入院后）：凝血酶原时间15.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间40秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原2.0g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。5.脑脊液检查（2025-07-15入院后）：压力120mmH₂O（参考值80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞计数5×10⁶/L（参考值0-10×10⁶/L），蛋白0.4g/L（参考值0.2-0.4g/L），糖3.0mmol/L（参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（参考值117-127mmol/L），脑脊液涂片未找到疟原虫，培养无细菌生长。6.胸部X线片（2025-07-15入院后）：双肺纹理稍增粗，未见明显实变影，心影大小正常。7.腹部B超（2025-07-16）：肝脏增大，右叶最大斜径7.5-，实质回声均匀；脾脏增大，厚径3.5-，长径9-；胆囊壁稍毛糙，未见结石及积液；胰腺、双肾未见明显异常；腹腔内未见积液。8.头颅MRI（2025-07-17）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿体温高达39.2℃，存在高热状态；心率165次/分，呼吸50次/分，稍高于正常范围，SpO₂92%，存在轻度低氧血症；嗜睡，精神萎靡，原始反射减弱，提示中枢神经系统受影响；全身皮肤黏膜重度黄染，肝脾肿大，肝功能异常，提示肝功能受损；血红蛋白85g/L，为重度贫血，血小板计数80×10⁹/L，稍低于正常，存在出血风险；血糖、血钠、血钾偏低，存在电解质及血糖紊乱。2.心理社会评估：患儿年龄小，无法表达自身不适，主要表现为哭闹、嗜睡。家长因患儿病情危重而焦虑、紧张，对先天性恶性疟疾病知识缺乏，担心患儿预后，经济压力较大，需加强心理支持及健康宣教。3.营养状况评估：患儿纯母乳喂养，近3天吃奶量明显减少，体重3.5kg，较同龄儿平均体重稍低，存在营养摄入不足风险，需评估奶量摄入情况及营养指标变化。4.感染风险评估：患儿免疫力低下，住院期间需侵入性操作（如静脉输液、导尿等），存在医院感染风险，需严格执行无菌操作及隔离措施。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，患儿疟原虫被清除，体温恢复正常，黄疸消退，贫血纠正，电解质及血糖紊乱得到纠正，中枢神经系统症状缓解，无并发症发生，患儿精神状态、吃奶情况改善，体重稳步增长，家长掌握疾病相关知识及家庭护理要点，焦虑情绪缓解。（二）具体护理目标1.体温管理：入院后24-48小时内患儿体温降至38℃以下，72小时内恢复正常范围（36.5-37.5℃），无高热惊厥再次发生。2.黄疸护理：入院后1周内患儿皮肤黏膜黄染明显减轻，总胆红素降至171μmol/L以下，间接胆红素降至136μmol/L以下，无核黄疸发生。3.贫血纠正：入院后2周内患儿血红蛋白升至100g/L以上，红细胞计数恢复正常，贫血相关症状（如黏膜苍白、精神萎靡）改善。4.电解质及血糖紊乱纠正：入院后24小时内患儿血糖升至3.9-6.1mmol/L，血钠升至135-145mmol/L，血钾升至3.5-5.5mmol/L。5.中枢神经系统症状护理：患儿抽搐不再发作，精神状态逐渐好转，嗜睡减轻，原始反射恢复正常。6.并发症预防：住院期间无颅内压增高、呼吸衰竭、循环衰竭、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症发生。7.营养支持：患儿吃奶量逐渐恢复至正常水平（每次120-150ml，每3小时一次），每日体重增长15-20g。8.家长教育：出院前家长能正确描述先天性恶性疟的病因、传播途径、临床表现及预防措施，掌握患儿出院后的喂养、体温监测、皮肤护理及复诊要点。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：给予患儿持续心电监护，每15-30分钟测量一次体温，体温稳定后改为每1-2小时测量一次，准确记录体温变化趋势。同时监测心率、呼吸、血压、SpO₂等生命体征，观察患儿精神状态、面色、四肢末梢循环情况。2.物理降温：当患儿体温超过38.5℃时，首先采用物理降温。予温水擦浴，水温32-34℃，擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部、足底等部位。同时减少患儿衣物，松开包被，保持室内通风，室温控制在24-26℃，湿度55-65%。必要时使用降温毯，设置温度32-34℃，避免体温降得过快过低。3.药物降温：若物理降温效果不佳，体温持续超过39℃，遵医嘱予布洛芬混悬液5mg/kg口服或对乙酰氨基酚栓5-10mg/kg直肠给药，用药后30分钟监测体温变化，观察降温效果及有无不良反应（如胃肠道不适、皮疹等）。避免使用阿司匹林类药物，以防诱发瑞氏综合征。4.补液护理：高热时患儿水分丢失较多，遵医嘱建立静脉通路，给予1/2张含钠液静脉滴注，补充水分及电解质，维持有效循环血量，促进散热。记录24小时出入量，观察尿量、尿色变化，确保尿量每日不少于200ml。5.病情观察：密切观察患儿有无抽搐先兆（如烦躁不安、双眼凝视、肢体抖动等），若出现抽搐，立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领，清除口鼻分泌物，防止窒息；用压舌板包裹纱布放在上下磨牙之间，防止舌咬伤；遵医嘱予地西泮0.3-0.5mg/kg静脉推注，记录抽搐发作时间、持续时间、临床表现及缓解情况。（二）皮肤黏膜完整性受损的护理（黄疸相关）1.黄疸监测：每日在自然光线下观察患儿皮肤黏膜黄染的范围及程度，使用经皮胆红素仪每日测量3次（前额、面颊、胸部），并与血清胆红素结果对比，动态观察黄疸变化。记录黄疸出现时间、高峰时间、消退时间及胆红素数值变化。2.皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，每日温水沐浴一次，水温38-40℃，沐浴时间5-10分钟，避免过度摩擦皮肤。选择柔软、透气的纯棉衣物，勤换尿布，每次大小便后及时用温水清洗臀部，涂抹护臀膏，防止红臀发生。避免使用刺激性强的沐浴露及护肤品。3.光疗护理：因患儿血清胆红素较高，遵医嘱予双面蓝光照射治疗，光疗波长425-475nm，光疗强度10-12μW/-²。光疗前为患儿戴上专用眼罩保护眼睛，穿上纸尿裤保护会阴部，其余部位裸露。光疗期间每2小时翻身一次，使皮肤均匀受光。监测体温每1小时一次，避免体温过高或过低。补充水分，光疗时水分丢失增加，可适当增加喂奶次数或静脉补液。观察皮肤有无皮疹、青铜症等光疗不良反应，若出现皮疹，暂停光疗，遵医嘱予炉甘石洗剂外用；若出现青铜症，及时报告医生处理。光疗结束后，清洁皮肤，取下眼罩，观察眼睛有无异常。4.病情观察：密切观察患儿有无核黄疸早期表现（如嗜睡、拒奶、哭声尖直、吸吮反射减弱、肌张力增高等），若出现上述症状，立即报告医生，及时采取抢救措施。（三）营养失调的护理（低于机体需要量）1.喂养评估：评估患儿吃奶能力、吸吮力度、吞咽功能，记录每次喂奶量、喂奶时间、喂奶间隔及有无呕吐、呛咳等情况。因患儿精神萎靡，吸吮反射减弱，初期予鼻饲喂养，选择母乳或早产儿配方奶，每次鼻饲前检查胃残留量，若胃残留量超过上次喂养量的1/3，暂停喂养一次或减少喂养量。2.喂养护理：鼻饲时抬高床头30-45°，防止呛咳、误吸。鼻饲速度缓慢，每次10-15分钟，鼻饲后用少量温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。每日评估患儿吸吮能力，当患儿精神状态好转，吸吮反射恢复后，逐渐过渡到奶瓶喂养，最后过渡到母乳喂养。喂奶时专人守护，观察有无呛咳、窒息等情况。3.营养支持：遵医嘱予静脉营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素及矿物质，满足患儿生长发育需要。定期监测血糖、电解质、肝肾功能及营养指标（如血红蛋白、白蛋白、前白蛋白等），根据监测结果调整营养方案。4.体重监测：每日固定时间、固定磅秤为患儿测量体重，准确记录体重变化，评估营养摄入效果。若体重增长缓慢或下降，及时分析原因，调整喂养方案。（四）潜在并发症的护理1.脑型疟的护理：密切观察患儿意识状态、瞳孔变化、肌张力、原始反射及抽搐情况，每小时评估一次GCS评分。保持安静，避免声光刺激，减少不必要的操作。遵医嘱予甘露醇0.5-1g/kg静脉快速滴注，降低颅内压，每6-8小时一次，记录尿量及颅内压变化。监测脑脊液压力及生化指标，观察有无颅内压增高表现（如前囟隆起、呕吐、烦躁不安、呼吸不规则等），若出现上述症状，立即报告医生处理。2.呼吸衰竭的护理：持续监测SpO₂，若SpO₂低于93%，给予鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min；若吸氧后SpO₂仍低于90%，予面罩吸氧，氧流量3-5L/min，必要时行无创呼吸机辅助通气。观察呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况，有无呼吸困难、三凹征、呼吸暂停等表现。定期复查胸部X线片，监测血气分析，根据结果调整氧疗方案。保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物，必要时予吸痰，吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。3.循环衰竭的护理：监测心率、血压、四肢末梢循环情况，每15-30分钟一次。若出现心率减慢、血压下降、四肢湿冷、皮肤发花等循环衰竭表现，立即遵医嘱予扩容、升压药物治疗，快速静脉滴注生理盐水或胶体液，使用多巴胺5-10μg/（kg·min）静脉泵入，维持血压在正常范围。记录尿量，若尿量少于1ml/（kg·h），提示肾功能受损，及时报告医生处理。4.弥散性血管内凝血（DIC）的护理：密切观察患儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血（如呕血、黑便）等出血表现，监测凝血功能指标（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体），每日一次。遵医嘱予止血药物（如维生素K₁、止血敏等），必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板等血液制品。严格执行无菌操作，避免穿刺部位出血不止，穿刺后延长按压时间至5-10分钟。5.感染性休克的护理：监测体温、心率、血压、SpO₂、尿量及精神状态，若出现高热或体温不升、心率加快、血压下降、尿量减少、精神萎靡等感染性休克表现，立即遵医嘱予抗感染、扩容、纠酸、血管活性药物治疗。建立两条静脉通路，一条用于扩容，一条用于输注抗生素及血管活性药物。遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢曲松钠）抗感染治疗，待血培养结果回报后调整抗生素。（五）用药护理1.抗疟药物护理：患儿确诊为先天性恶性疟，遵医嘱予青蒿琥酯静脉注射治疗，剂量为2.4mg/kg，于0小时、12小时、24小时、48小时各注射一次。用药前严格核对药物剂量、有效期及质量，缓慢静脉注射，注射时间不少于5分钟。用药后密切观察有无不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心律失常等，若出现上述症状，立即报告医生处理。治疗结束后每日复查血涂片，连续3天未找到疟原虫，提示治疗有效。2.输血护理：因患儿重度贫血，遵医嘱予输注浓缩红细胞，剂量5-10ml/kg。输血前严格执行三查七对制度，交叉配血试验阴性后方可输血。输血时使用输血器，缓慢输注，开始输血速度为1-2ml/（kg·h），观察15分钟无不良反应后，调整速度为5-10ml/（kg·h）。输血过程中密切观察患儿有无输血反应（如发热、皮疹、寒战、呼吸急促、心率加快等），若出现输血反应，立即停止输血，更换输血器，遵医嘱予抗过敏药物（如地塞米松）治疗，并保留余血及输血器送检。输血后复查血常规，观察贫血纠正情况。3.其他药物护理：遵医嘱予补液纠正电解质紊乱，如10%氯化钾注射液加入液体中静脉滴注，浓度不超过0.3%，滴注速度缓慢，避免钾离子浓度过高引起心律失常。予葡萄糖注射液纠正低血糖，监测血糖变化，避免血糖过高。使用保肝药物（如还原型谷胱甘肽）时，观察药物疗效及不良反应。所有药物使用时均严格遵守医嘱，准确掌握剂量、用法、给药途径及注意事项，做好用药记录。（六）心理护理与健康宣教1.心理护理：患儿家长因患儿病情危重而焦虑、紧张，护理人员主动与家长沟通交流，耐心倾听其诉求，向家长详细介绍患儿的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，减轻家长的认知负担。每日向家长反馈患儿病情变化，如体温下降、黄疸减轻、吃奶量增加等积极信息，增强家长的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂奶、换尿布等，增加亲子互动，缓解家长的焦虑情绪。2.健康宣教：制定个性化的健康宣教计划，向家长讲解先天性恶性疟的病因（母婴传播）、传播途径（蚊虫叮咬、母婴传播）、临床表现（发热、黄疸、贫血、抽搐等）及预防措施（避免前往疟疾流行区、做好防蚊措施、孕期定期产检及疟疾筛查等）。指导家长掌握患儿出院后的家庭护理要点，包括体温监测（每日测量2-3次，体温超过38℃及时处理）、皮肤护理（保持皮肤清洁干燥，观察黄疸有无反复）、喂养护理（坚持母乳喂养，按需喂养，观察吃奶量及呕吐情况）、用药指导（遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减剂量）及复诊时间（出院后1周、2周、1个月复查血常规、血涂片、肝功能等）。发放健康宣教手册，便于家长随时查阅。四、护理反思与改进（一）护理成效经过14天的精心治疗与护理，患儿病情得到有效控制，护理目标基本达成。具体表现为：患儿体温于入院后36小时恢复正常，未再发生抽搐；皮肤黏膜黄染逐渐消退，入院后7天总胆红素降至150μmol/L，间接胆红素降至110μmol/L；贫血得到纠正，入院后10天血红蛋白升至105g/L；电解质及血糖紊乱于入院后24小时纠正；精神状态明显好转，嗜睡消失，吃奶量恢复至每次130ml，每3小时一次，体重增长至3.9kg；血涂片连续3天未找到疟原虫，肝功能逐渐恢复正常；无颅内压增高、呼吸衰竭、循环衰竭等并发症发生。家长掌握了先天性恶性疟的相关知识及家庭护理要点，焦虑情绪缓解，对护理工作表示满意。（二）存在的问题1.护理细节不够完善：在光疗护理过程中，初期对患儿皮肤皮疹的观察不够细致，未能及时发现轻微皮疹；鼻饲喂养时，对胃残