先天性肺动脉分支狭窄的护理个案

先天性肺动脉分支狭窄的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿张某，女，3岁，因“活动后气促2年余，加重1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿生后6个月家长发现其哭闹或爬楼梯时出现气促、口唇轻微发绀，休息后可缓解，未予重视。近1月来，上述症状明显加重，平地行走50米即出现气促，伴乏力、食欲下降，遂来我院就诊，门诊以“先天性心脏病肺动脉分支狭窄”收入院。（二）现病史患儿近2年余反复出现活动后气促，活动耐力较同龄儿童差，偶有咳嗽，无咳痰、发热。近1月气促症状加重，日常活动受限，夜间睡眠尚可，无夜间阵发性呼吸困难。精神状态欠佳，食欲较前下降，每日进食量约为平时的2/3，大小便正常，体重近1月下降0.5kg，目前体重12kg。（三）既往史与个人史既往体健，无肺炎、哮喘等疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家计划免疫程序进行预防接种。生长发育较同龄儿童稍迟缓，身高92-（低于同龄儿童平均水平1.5-），体重12kg（低于同龄儿童平均水平0.8kg）。能简单对话，可独立行走，但易疲劳。（四）身体评估1.一般情况：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育迟缓，营养中等。口唇轻度发绀，无杵状指（趾）。2.皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，结膜轻度苍白。3.呼吸系统：胸廓对称，呼吸稍促，节律规整，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。4.循环系统：心前区略隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1-，搏动范围约2-×2-。心前区可触及轻微震颤，以胸骨左缘第2-3肋间明显。心率118次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及4/6级收缩期喷射样杂音，向颈部传导。周围血管征阴性。5.其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.心电图（ECG）：窦性心动过速，电轴右偏（+120°），右心室肥厚（RV5＞2.5mV，RV5+SV1＞4.0mV），ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置）。2.胸部X线片：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常。心影增大，心胸比0.58，肺动脉段突出，右心室增大，左心房、左心室大小正常。3.心脏超声心动图：右心房内径18mm（正常参考值12-16mm），右心室内径25mm（正常参考值10-20mm），右心室壁厚度6mm（正常参考值3-5mm）。主肺动脉内径15mm，左肺动脉起始段狭窄，狭窄处内径3mm，流速4.2m/s，跨瓣压差70mmHg；右肺动脉起始段狭窄，狭窄处内径2.5mm，流速4.5m/s，跨瓣压差81mmHg。室间隔完整，房间隔luan圆孔未闭（直径2mm），多普勒超声示少量左向右分流。三尖瓣轻度反流，反流速度3.8m/s，估测右心室收缩压95mmHg。左心系统大小及功能正常，射血分数65%。4.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞0.55，淋巴细胞0.40，血红蛋白115g/L，血小板220×10⁹/L。5.血生化：肝肾功能、电解质、心肌酶谱均在正常范围。6.动脉血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，SaO₂92%。（六）心理社会评估患儿因长期患病及活动受限，性格较为内向，对陌生环境及医护人员存在恐惧心理，入院后哭闹不止，依赖家长。家长对疾病认知不足，担心手术风险及预后，表现出焦虑、紧张情绪，渴望获取疾病相关知识及护理指导。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损与肺动脉分支狭窄导致肺循环血流减少、右心功能不全有关。2.活动无耐力与心输出量减少、组织缺氧有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、能量消耗增加有关。4.焦虑（患儿及家长）与疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。5.知识缺乏（家长）与对先天性肺动脉分支狭窄的疾病知识、治疗过程及术后护理知识不了解有关。6.潜在并发症：感染、心力衰竭、心律失常、术后肺动脉再狭窄等。（二）护理目标1.患儿气体交换功能改善，血氧饱和度维持在95%以上，气促、发绀症状缓解。2.患儿活动耐力逐渐提高，能耐受日常轻微活动，无明显疲劳感。3.患儿营养状况改善，体重逐渐增加，每日进食量恢复至患病前水平。4.患儿及家长焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.家长掌握疾病相关知识、治疗过程及术后护理要点。6.患儿未发生感染、心力衰竭、心律失常等并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.气体交换受损的护理（1）环境护理：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度55-65%。每日定时开窗通风，每次30分钟，保持空气新鲜。避免患儿受凉，防止呼吸道感染。（2）体位护理：协助患儿采取半卧位或斜坡卧位，减少回心血量，减轻心脏负担，改善呼吸。避免患儿长时间哭闹，减少氧耗。（3）氧疗护理：根据患儿血氧饱和度情况给予鼻导管吸氧，氧流量0.5-1L/min，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察氧疗效果，定时监测血氧饱和度，避免氧中毒。（4）病情观察：密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及有无气促、发绀加重等情况。监测心率、血压、血氧饱和度每2小时1次，发现异常及时报告医生。2.活动无耐力的护理（1）活动计划：根据患儿心功能情况制定个性化活动计划，急性期卧床休息，减少活动量。病情稳定后，逐渐增加活动量，从床上活动开始，如翻身、坐起，再过渡到床边活动、室内行走，每次活动时间由5-10分钟逐渐延长至15-20分钟，每日2-3次。（2）活动监测：活动过程中密切观察患儿有无气促、面色苍白、出汗、乏力等症状，若出现上述症状立即停止活动，卧床休息。记录患儿活动前后的心率、呼吸变化，评估活动耐力。（3）生活护理：协助患儿完成日常生活活动，如进食、穿衣、洗漱等，减少患儿体力消耗。将常用物品放置在患儿易于取用的位置，方便患儿活动。3.营养失调的护理（1）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。少量多餐，每日5-6餐，避免进食过饱增加心脏负担。（2）进食护理：创造安静、愉快的进食环境，避免患儿在进食时哭闹。鼓励患儿自主进食，对于进食困难的患儿，给予耐心喂养，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（3）营养监测：每周测量患儿体重2次，记录进食量、饮水量及大小便情况，评估营养状况改善情况。监测血常规、血生化等指标，及时发现贫血、电解质紊乱等问题。4.焦虑的护理（1）患儿护理：多与患儿沟通交流，使用温和、亲切的语言，给予抚摸、拥抱等肢体安慰，建立良好的护患关系。为患儿提供玩具、图画书等，转移其注意力，缓解恐惧情绪。允许家长陪伴患儿，给予患儿安全感。（2）家长护理：主动与家长沟通，向其介绍疾病的病因、治疗方案、手术过程及预后情况，解答家长的疑问，减轻其焦虑情绪。鼓励家长表达内心感受，给予心理支持。邀请术后康复良好的患儿家长与该家长交流经验，增强其治疗信心。5.知识缺乏的护理（1）健康宣教：采用通俗易懂的语言，向家长讲解先天性肺动脉分支狭窄的疾病知识，包括疾病特点、临床表现、治疗方法及重要性。发放疾病相关宣传资料，供家长查阅。（2）治疗过程指导：向家长介绍术前检查项目、目的及注意事项，术前准备内容（如禁食禁水时间、皮肤准备等），术后监护重点、常见并发症及观察要点。（3）术后护理指导：指导家长术后如何护理患儿伤口，观察伤口有无渗血、渗液；如何协助患儿进行呼吸功能锻炼；如何合理喂养、安排活动等。6.潜在并发症的护理（1）感染预防：严格执行无菌操作技术，加强皮肤、口腔护理，每日为患儿擦浴、口腔护理2次。保持病室清洁，定期消毒。限制探视人员，避免交叉感染。监测体温每4小时1次，观察有无发热、咳嗽、咳痰等感染迹象，及时发现并处理。（2）心力衰竭预防与护理：密切观察患儿有无呼吸困难加重、心率增快、肝脏肿大、下肢水肿等心力衰竭表现。严格控制液体入量及输液速度，遵医嘱给予利尿剂、洋地黄类药物，观察药物疗效及不良反应。（3）心律失常预防与护理：监测心电图变化，观察有无心律失常迹象，如心率异常、节律不齐等。遵医嘱给予抗心律失常药物，观察药物效果。（4）术后肺动脉再狭窄观察：术后密切观察患儿有无气促、发绀、活动耐力下降等症状，定期复查心脏超声心动图，监测肺动脉分支流速及跨瓣压差，及时发现肺动脉再狭窄情况。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（3月10日）患儿入院后，立即安置在安静、舒适的病室，给予鼻导管吸氧（氧流量1L/min），监测体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度93%。协助患儿采取半卧位，减少活动。向家长详细询问病史，完成入院护理评估。遵医嘱完善血常规、血生化、心电图、胸部X线片等检查。因患儿哭闹不安，给予玩具安抚，家长陪伴在旁，患儿情绪逐渐稳定。向家长进行入院宣教，介绍病室环境、主管医生、责任护士及相关规章制度，告知目前治疗方案及注意事项，家长表示理解并配合。（二）术前护理（3月11日-3月14日）1.病情观察与护理：每日监测患儿生命体征4次，血氧饱和度每2小时1次。患儿氧疗后血氧饱和度维持在95-97%，气促症状较入院时缓解，呼吸频率波动在24-26次/分。心率105-115次/分，血压稳定。患儿仍有活动后乏力，遵医嘱限制活动量，卧床休息为主，协助完成日常生活活动。2.营养支持：给予高热量、高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋羹、鱼肉泥等，每日5餐，每餐进食量约100-150ml。患儿食欲较入院时略有改善，每日进食量约500-600ml。每周测量体重2次，入院时体重12kg，3月14日体重12.1kg。3.术前准备：3月13日遵医嘱完成心脏超声心动图复查，结果与入院时基本一致。3月14日进行术前皮肤准备（备皮范围：上至下颌，下至脐部，两侧至腋后线），交叉配血，遵医嘱给予术前禁食禁水（禁食6小时，禁水4小时）。向家长详细讲解术前准备的目的及注意事项，家长积极配合。术前晚患儿出现轻微烦躁，给予讲故事、抚摸等安抚措施，患儿顺利入睡。4.心理护理：每日与患儿及家长沟通交流，了解其心理状态。患儿逐渐适应病室环境，能与护士简单互动，哭闹次数减少。家长焦虑情绪有所缓解，主动询问手术相关事宜，护士耐心解答，增强其治疗信心。（三）术后护理（3月15日-3月22日）1.术后当日（3月15日）：患儿于上午9:00在全麻体外循环下行“肺动脉分支狭窄球囊扩张术”，手术历时2小时，于11:00返回心脏外科ICU。术后给予呼吸机辅助呼吸（模式：SIMV，潮气量8ml/kg，呼吸频率20次/分，FiO₂0.4），监测体温37.2℃，脉搏125次/分，呼吸20次/分（呼吸机控制），血压75/45mmHg，血氧饱和度98%。保留气管插管、中心静脉导管、动脉导管及导尿管。遵医嘱给予多巴胺（5μg/kg·min）、米力农（0.5μg/kg·min）改善心功能，头孢曲松钠抗感染，呋塞米利尿及营养支持治疗。密切观察患儿意识、生命体征、尿量及伤口情况，伤口无渗血渗液，尿量约1.5ml/kg·h。家长在ICU外等候，护士定期向家长反馈患儿病情，缓解其焦虑情绪。2.术后第一天（3月16日）：患儿意识清楚，生命体征平稳，体温37.0℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg，血氧饱和度97%（FiO₂0.3）。于上午10:00顺利拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（氧流量0.5L/min）。拔除导尿管后，患儿能自行排尿。伤口敷料干燥，无渗血渗液。患儿有轻微咳嗽，无咳痰，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德0.5mg）每日2次。开始少量进食流质饮食（米汤），每次50ml，无呕吐、腹胀。鼓励患儿床上活动，如翻身、四肢活动。3.术后第二天至第三天（3月17日-3月18日）：患儿生命体征稳定，体温正常，氧疗下血氧饱和度维持在96-98%。逐渐过渡到半流质饮食（牛奶、鸡蛋羹），进食量逐渐增加，每次100ml，每日5次。咳嗽症状缓解，停止雾化吸入。伤口愈合良好，无红肿、渗液。患儿活动耐力逐渐提高，可在床上坐起，玩耍玩具。遵医嘱逐渐减少血管活性药物用量，于3月18日下午停用多巴胺、米力农。4.术后第四天至第七天（3月19日-3月22日）：患儿已停用氧疗，自然状态下血氧饱和度维持在95%以上。进食量恢复至患病前水平，每日约700-800ml，体重增至12.3kg。能自主下床活动，在室内行走10-15分钟无明显气促、乏力。复查心电图：窦性心律，电轴右偏（+90°），右心室肥厚较前减轻，ST-T段改变改善。复查心脏超声心动图：右心房内径16mm，右心室内径22mm，右心室壁厚度5mm。左肺动脉狭窄处内径扩大至6mm，流速2.5m/s，跨瓣压差25mmHg；右肺动脉狭窄处内径扩大至5mm，流速2.8m/s，跨瓣压差31mmHg。三尖瓣轻度反流，反流速度3.0m/s，估测右心室收缩压65mmHg。患儿无感染、心力衰竭、心律失常等并发症发生。（四）出院前护理（3月23日-3月24日）1.病情观察：患儿生命体征平稳，精神状态良好，气促、发绀症状消失，活动耐力明显提高，能耐受日常活动。饮食、睡眠正常，大小便正常。伤口愈合良好，已拆线。2.出院指导：向家长详细讲解出院后注意事项：①饮食：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免暴饮暴食；②活动：逐渐增加活动量，避免剧烈运动，如跑跳、攀爬等，可进行散步、玩耍等轻度活动；③用药：遵医嘱口服阿司匹林（3-5mg/kg·d），每日1次，连服6个月，预防血栓形成，告知家长药物的用法、剂量及不良反应；④伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免抓挠，如有红肿、渗液及时就医；⑤复查：出院后1个月、3个月、6个月、1年复查心脏超声心动图、心电图，定期门诊随访；⑥预防感染：注意保暖，避免受凉，少去人群密集场所，预防呼吸道感染。3.心理支持：鼓励家长保持积极乐观的心态，关注患儿的生长发育情况，给予患儿足够的关爱与照顾。告知家长患儿术后恢复良好，增强其信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划的制定与实施：根据患儿的年龄、病情特点及心理状态，制定了个性化的护理计划，如针对患儿活动无耐力，制定了循序渐进的活动计划；针对患儿焦虑情绪，采取了玩具安抚、家长陪伴等措施，取得了良好的护理效果。2.多学科协作：在护理过程中，与医生、营养师、康复师等多学科团队密切协作，共同为患儿制定治疗与护理方案。如营养师根据患儿营养状况给予饮食指导，康复师指导患儿进行术后活动锻炼，促进了患儿的康复。3.细致的病情观察：术后密切观察患儿生命体征、意识、尿量、伤口情况及并发症迹象，及时发现问题并报告医生处理，确保了患儿术后安全。如术后密切监测患儿血氧饱和度及呼吸情况，为及时拔除气管插管提供了依据。4.全面的健康宣教：采用多种形式向家长进行健康宣教，包括口头讲解、发放资料、示范操作等，确保家长掌握疾病相关知识及术后护理要点。出院时详细的出院指导，为患儿出院后的康复提供了保障。（二）护理不足1.疼痛管理不够精准：术后患儿可能存在伤口疼痛，但由于患儿年龄小，无法准确表达疼痛程度，护理人员主要通过观察患儿哭闹、面部表情等间接判断疼痛情况，缺乏精准的疼痛评估工具，可能导致疼痛护理措施不够及时、有效。2.术后早期活动指导不够细化：虽然制定了术后活动计划，但在术后早期（尤其是ICU期间），对患儿的活动指导不够细化，如床