先天性肺动脉瘤的护理个案

先天性肺动脉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女，12岁，因“活动后胸闷、气促3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育较同龄儿童稍迟缓。3年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，步行50米即出现明显气促，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，夜间可平卧，无发热、咯血、胸痛等症状。为求进一步诊治，就诊于我院，门诊以“先天性肺动脉瘤”收入心血管内科。（二）现病史患者近3年活动耐量逐渐下降，活动后胸闷、气促症状反复发作，偶有头晕，无晕厥史。1周前症状加重，日常活动明显受限。入院前2天在当地医院行心脏超声检查提示：先天性肺动脉瘤（主肺动脉根部瘤样扩张，直径约4.2-），轻度肺动脉高压（估测肺动脉收缩压约38mmHg），左心室舒张功能稍减低。为进一步治疗转入我院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重近1个月无明显变化。（三）既往史既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，体重32kg，身高145-，BMI15.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围直径约1.5-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，P₂亢进，肺动脉瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，葡萄糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L，α-羟丁酸脱氢酶160U/L。BNP（脑钠肽）：180pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影增大，呈“梨形心”改变，主肺动脉段突出，心胸比约0.55。心脏超声：左心房前后径28mm，左心室舒张末期内径45mm，左心室收缩末期内径28mm，室间隔厚度8mm，左心室后壁厚度8mm，射血分数62%；主肺动脉根部瘤样扩张，直径约4.5-（正常儿童主肺动脉直径约2.0-2.5-），肺动脉瓣形态尚可，启闭欠佳，轻度反流；右心房、右心室大小正常，估测肺动脉收缩压约40mmHg；各房室间隔连续性完整，未见室间隔缺损、房间隔缺损等畸形；二尖瓣、三尖瓣形态及启闭正常，少量三尖瓣反流。肺动脉CTA：主肺动脉根部及左、右肺动脉起始部瘤样扩张，主肺动脉最大直径约4.6-，瘤体壁光滑，未见附壁血栓，左、右肺动脉分支走行正常，未见明显狭窄或扩张。3.心电图：窦性心律，心率95次/分，电轴右偏（+90°），不完全性右束支传导阻滞，V₁导联R波增高（Rv₁=2.5mV），T波低平。（六）病情评估患者为青少年女性，确诊为先天性肺动脉瘤，伴轻度肺动脉高压。目前主要存在活动后胸闷、气促症状，日常活动受限；BNP轻度升高，提示心功能轻度受损；心电图示电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞，反映肺动脉高压对心脏电生理的影响；心脏超声及肺动脉CTA明确了瘤体的位置、大小及形态。患者营养状况中等，精神状态尚可，但因疾病及对手术的担忧存在一定程度的焦虑情绪。护理上需重点关注患者的呼吸功能、心功能状态，预防瘤体破裂、肺部感染等并发症，同时做好心理护理及健康教育。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺动脉瘤导致肺动脉高压、肺循环淤血有关。2.活动无耐力与心功能不全、氧供不足有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。4.有受伤的风险（瘤体破裂）与肺动脉瘤瘤体扩张、血压波动有关。5.知识缺乏与患者及家属对先天性肺动脉瘤的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。6.潜在并发症：肺部感染、心力衰竭、心律失常。（二）护理目标1.患者胸闷、气促症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常轻度活动而无明显不适。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。患者血压稳定，未发生瘤体破裂等严重并发症。5.患者及家属能够掌握先天性肺动脉瘤的疾病知识、治疗及护理要点。6.患者未发生肺部感染、心力衰竭、心律失常等并发症，或并发症发生后得到及时有效处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每2小时测量1次并记录。观察患者的意识状态、面色、皮肤温度及湿度，注意有无胸闷、气促、咳嗽、咳痰等症状的变化。若患者出现呼吸急促（呼吸＞25次/分）、血氧饱和度下降（＜93%）、胸闷加重等情况，及时通知医生给予吸氧、调整体位等处理。监测患者的心率、心律变化，每日行心电图检查1次，警惕心律失常的发生。定期复查BNP、心肌酶谱等指标，评估心功能变化。记录患者24小时出入量，观察尿量变化，若尿量减少（＜0.5ml/kg/h），提示可能存在心功能不全，及时报告医生。2.呼吸功能护理给予患者持续低流量吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出，预防肺部感染。保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。避免患者吸入刺激性气体，防止呼吸道感染。遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+沙丁胺醇溶液2.5mg，每日2次，每次15分钟，以稀释痰液，缓解气道痉挛。3.活动与休息指导根据患者的活动耐力制定个性化的活动计划，嘱咐患者卧床休息，减少体力消耗。避免剧烈活动、情绪激动及用力排便等增加心脏负荷的因素。协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。在患者病情稳定后，指导患者进行床上活动，如四肢屈伸、翻身等，逐渐过渡到床边站立、缓慢行走等轻度活动，活动过程中密切观察患者的反应，若出现胸闷、气促等不适，立即停止活动并休息。4.饮食护理给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。限制钠盐摄入，每日食盐摄入量＜3g，避免食用腌制食品、罐头食品等含钠高的食物，防止水钠潴留，加重心脏负担。少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液10ml，每日1次，防止用力排便导致血压升高，诱发瘤体破裂。5.心理护理患者及家属因对先天性肺动脉瘤的疾病知识缺乏，担心手术效果及预后，容易产生焦虑、恐惧等情绪。护理人员主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，向其详细讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后情况，介绍成功的病例，增强患者及家属的信心。鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。为患者创造安静、舒适的休养环境，避免不良刺激。指导患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。6.术前准备遵医嘱完成术前各项检查，如血常规、血生化、凝血功能、传染病筛查、心电图、心脏超声、肺动脉CTA等，确保检查结果准确无误。术前1日为患者进行皮肤准备，范围包括胸部、双侧腋下及会阴部，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练及床上排尿、排便训练，以适应术后卧床生活。术前8小时禁食、4小时禁饮，防止麻醉时呕吐、误吸。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠；给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。准备好术中所需的药品、器械及急救物品。（二）术后护理1.循环系统护理患者术后返回心血管外科ICU，给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）、肺动脉压、血氧饱和度等指标。维持心率在80-100次/分，血压在100-120/60-80mmHg，CVP在8-12-H₂O。若血压过高，遵医嘱给予硝酸甘油静脉泵入，根据血压调整泵速；若血压过低，及时补充血容量，必要时使用血管活性药物，如多巴胺、去甲肾上腺素等。观察患者的末梢循环情况，如皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间等，若出现末梢冰凉、发绀、毛细血管充盈时间延长等情况，提示末梢循环不良，及时报告医生处理。定期复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数及酸碱平衡。2.呼吸系统护理术后患者带气管插管返回ICU，连接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV），呼吸频率12-16次/分，潮气量8-10ml/kg，吸入氧浓度40%-50%，呼气末正压（PEEP）5-8-H₂O。密切观察呼吸机运行情况，监测呼吸频率、潮气量、气道压力等参数，确保呼吸机正常工作。每日更换呼吸机管道，保持呼吸道通畅，及时吸除气道内分泌物，吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。观察患者的呼吸音、胸廓起伏情况，定期行胸部X线片检查，了解肺部情况。当患者意识清醒、生命体征稳定、自主呼吸良好时，遵医嘱逐渐降低呼吸机参数，进行脱机训练，待患者能够自主呼吸后拔除气管插管。拔除气管插管后，给予持续面罩吸氧，氧流量5-6L/min，观察患者的呼吸情况，指导患者进行有效咳嗽、咳痰。3.伤口与引流管护理观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，若敷料浸湿及时更换。每日对切口进行消毒，预防感染。患者术后留置胸腔闭式引流管，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，每小时记录1次。术后24小时内引流液量较多，以后逐渐减少，若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示可能存在活动性出血，及时报告医生处理。当引流液量＜50ml/d，且胸部X线片提示肺复张良好时，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。拔除引流管后，观察患者有无胸闷、气促等症状，切口有无漏气、渗液。4.疼痛护理术后患者会出现手术切口疼痛，评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），分值0-10分，若疼痛评分≥4分，及时给予镇痛治疗。遵医嘱给予静脉镇痛泵，药物为芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，持续泵入，速率2ml/h，根据患者疼痛情况调整泵速。指导患者采取舒适的体位，避免压迫切口，减轻疼痛。分散患者的注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。观察镇痛药物的不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等，若出现异常情况，及时停止使用并报告医生。5.并发症的预防与护理（1）肺部感染：保持呼吸道通畅，及时吸痰，严格执行无菌操作。遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。定期复查血常规、体温等指标，观察有无感染迹象。（2）心力衰竭：控制液体入量，每日液体入量根据患者的体重、尿量、CVP等指标调整，避免液体过多加重心脏负担。遵医嘱给予利尿剂，如呋塞米20mg静脉推注，每日1-2次，促进液体排出。观察患者的心率、心律、呼吸、尿量等变化，若出现呼吸困难加重、下肢水肿、尿量减少等心力衰竭表现，及时报告医生处理。（3）心律失常：密切监测心电图变化，及时发现心律失常。遵医嘱给予抗心律失常药物，如胺碘酮，若出现室上性心动过速，可给予维拉帕米静脉推注。保持患者情绪稳定，避免情绪激动诱发心律失常。（4）出血：观察手术切口、引流管有无出血情况，监测血常规、凝血功能等指标。遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次。若出现出血迹象，及时报告医生处理，必要时输血治疗。6.营养支持与饮食护理术后早期患者胃肠功能未恢复，给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等，维持患者的营养需求。待患者胃肠功能恢复，出现肛门排气后，逐渐给予流质饮食，如米汤、稀粥等，然后过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少量多餐，避免暴饮暴食。观察患者的进食情况及有无腹胀、腹泻等胃肠道反应，及时调整饮食结构。7.康复训练指导术后患者病情稳定后，指导其进行康复训练。术后第1天，协助患者进行床上翻身、四肢屈伸等活动；术后第2天，指导患者坐起、床边站立；术后第3天，鼓励患者在病房内缓慢行走。逐渐增加活动量和活动时间，避免过度劳累。指导患者进行深呼吸训练，如吹气球、使用呼吸训练器等，促进肺功能恢复。观察患者在康复训练过程中的反应，若出现不适，及时停止训练并休息。（三）出院指导1.疾病知识与用药指导向患者及家属详细讲解先天性肺动脉瘤的疾病知识，强调术后定期复查的重要性。遵医嘱给予患者口服药物，如华法林钠片，初始剂量2.5mg，每日1次，告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。定期复查凝血功能，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。告知患者若出现牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血等出血症状，或出现头晕、头痛、呼吸困难等不适，及时就医。2.生活方式指导指导患者养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜。保持情绪稳定，避免情绪激动、紧张、焦虑等不良情绪。合理安排饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入，避免食用辛辣、刺激性食物。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，避免剧烈运动，根据自身情况调整运动强度和时间。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。保持大便通畅，避免用力排便。3.定期复查指导告知患者及家属术后复查的时间和项目，术后1个月、3个月、6个月、1年各复查1次，以后每年复查1次。复查项目包括心脏超声、肺动脉CTA、心电图、血常规、血生化、凝血功能等，以评估患者的心脏功能、瘤体情况及有无并发症。若患者出现不适症状，应及时就医复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员密切监测生命体征、症状变化及各项检查指标，及时发现病情变化并报告医生处理，为患者的治疗争取了时间。例如，患者术后出现血压一过性升高，护理人员及时发现并通知医生，给予硝酸甘油静脉泵入后血压逐渐稳定。2.个性化护理计划：根据患者的年龄、病情、心理状态等制定了个性化的护理计划，如针对患者的焦虑情绪，采取了心理疏导、介绍成功病例等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。3.并发症预防到位：护理人员严格执行各项护理操作，加强对伤口、引流管的护理，做好呼吸道管理、疼痛护理等，有效预防了肺部感染、心力衰竭、心律失常等并发症的发生。患者术后恢复顺利，未发生明显并发症。4.健康教育全面：在患者住院期间及出院时，护理人员对患者及家属进行了全面的健康教育，包括疾病知识、用药指导、生活方式指导、定期复查指导等，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者的长期康复奠定了基础。（二）护理不足1.对患者心理状态的评估不够深入：虽然对患者进行了心理护理，但在评估患者焦虑程度时，仅依靠主观观察，未采用标准化的焦虑评估x，如焦虑自评x（SAS），可能导致对患者焦虑程度的判断不够准确。2.康复训练