早产临床路径顺产

早产临床路径顺产适用对象孕周28周0天36周6天，单胎头位、无阴道分娩禁忌证，诊断为早产临产或胎膜早破未足月的孕妇。诊断依据根据《妇产科学》（第9版，人民卫生出版社），早产指妊娠满28周至不足37周间分娩者。早产临产的诊断标准为：出现规律宫缩（20分钟内≥4次，或60分钟内≥8次），同时伴有宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%），宫口扩张1cm以上。未足月胎膜早破指临产前发生胎膜破裂，孕周＜37周。进入路径标准1.第一诊断符合早产临产或未足月胎膜早破诊断标准。2.孕周28周0天36周6天，单胎头位。3.无阴道分娩禁忌证，如骨盆狭窄、胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥等。4.患者或其法定监护人签署相关知情同意书。标准住院日一般为35天。住院期间的检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、凝血功能、血型、肝肾功能、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。了解孕妇的一般健康状况、有无贫血、凝血功能是否正常，以及是否存在传染性疾病等。产科超声检查：了解胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长、胎位、胎盘位置及成熟度、羊水指数等情况，评估胎儿生长发育及宫内状况。胎心监护：连续监测胎心率及其与胎动、宫缩的关系，了解胎儿宫内储备能力，判断胎儿是否存在宫内缺氧。阴道分泌物检查：包括白带常规、支原体、衣原体、淋球菌等检查，排除生殖道感染。如存在感染，可能会增加早产相关并发症的发生风险。2.根据患者情况可选择的检查项目C反应蛋白：有助于判断是否存在感染及炎症反应的程度。宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：预测早产发生的风险，若结果阳性，提示短期内发生早产的可能性增加。血气分析：对于存在胎儿窘迫等情况时，可了解胎儿酸碱平衡状态。治疗方案的选择1.促胎肺成熟指征：妊娠＜34周、预计1周内可能分娩的孕妇。方法：给予地塞米松6mg，肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，共2次。2.抑制宫缩指征：早产临产、宫缩较频繁者。药物选择硫酸镁：46g加入5%葡萄糖注射液100ml中，30分钟内静脉滴注完毕，然后以12g/h的速度维持静脉滴注，直至宫缩消失。使用过程中需密切监测呼吸、尿量、膝反射等，防止硫酸镁中毒。利托君：初始剂量为50100μg/min，静脉滴注，根据宫缩情况逐渐增加剂量，最大剂量不超过350μg/min。待宫缩抑制后继续维持滴注1218小时，然后改为口服，10mg，每46小时1次。使用利托君时需密切监测孕妇的心率、血压、血糖等，以及胎儿的心率变化。3.预防感染指征：未足月胎膜早破者。药物选择：根据阴道分泌物培养及药敏试验结果选择敏感抗生素。一般可选用青霉素类或头孢菌素类抗生素，如青霉素800万U，静脉滴注，每天2次；或头孢呋辛1.5g，静脉滴注，每天2次。分娩期处理1.第一产程一般处理：产妇取左侧卧位，给予吸氧，鼓励产妇进食、进水，保持体力。密切观察产妇的生命体征、宫缩情况、胎心变化及宫口扩张和胎先露下降情况。产程观察：每12小时听胎心1次，有条件者持续胎心监护。每24小时进行阴道检查，了解宫口扩张及胎先露下降程度，绘制产程图，及时发现异常情况并处理。心理支持：向产妇及家属解释产程进展情况，给予心理安慰和鼓励，缓解其紧张情绪。2.第二产程指导产妇正确用力：当宫口开全后，指导产妇在宫缩时屏气用力，增加腹压，以协助胎儿下降及娩出。会阴保护：根据会阴条件及胎儿大小等情况，适时进行会阴切开或会阴保护，避免会阴严重撕裂。胎儿娩出：胎儿头部娩出后，及时清理呼吸道，然后协助胎儿双肩及身体娩出。记录胎儿娩出时间、性别、体重等信息。3.第三产程胎盘娩出：胎儿娩出后，可通过按摩子宫、使用宫缩剂等方法促进胎盘剥离及娩出。一般在胎儿娩出后1530分钟内胎盘应自然娩出。检查胎盘胎膜：胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无残留。如有胎盘胎膜残留，应及时进行清宫术。预防产后出血：胎儿娩出后，可立即肌内注射缩宫素10U，或静脉滴注缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中，促进子宫收缩，减少产后出血的发生。同时，密切观察产妇的阴道流血量、子宫收缩情况等。产后处理1.一般处理产妇产后需在产房观察2小时，密切观察生命体征、阴道流血量、子宫收缩情况等，如有异常及时处理。产后鼓励产妇尽早排尿，防止尿潴留。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，促进身体恢复。2.子宫复旧及恶露观察每天测量宫底高度，了解子宫复旧情况。正常情况下，产后1周子宫缩小至约妊娠12周大小，产后6周恢复至非孕状态。观察恶露的量、颜色及气味。正常恶露有血腥味，但无臭味，持续46周。若恶露增多、有异味或伴有发热、腹痛等症状，应考虑子宫复旧不全、宫腔感染等可能。3.新生儿处理早产新生儿需转新生儿科进一步观察和治疗。评估新生儿的阿氏评分，进行保暖、清理呼吸道、断脐等处理。遵医嘱给予新生儿相应的护理和治疗，如吸氧、静脉补液、预防感染等。出院标准1.产妇生命体征平稳，体温正常，子宫复旧良好，阴道流血少。2.无腹痛、发热等不适症状，伤口愈合良好（如有会阴侧切）。3.新生儿生命体征平稳，无异常情况。变异及原因分析1.产妇出现严重的并发症，如产后出血、产褥感染等，需要延长住院时间，增加治疗费用。2.新生儿出现呼吸窘迫综合征、新生儿窒息、感染等并发症，需要转新生儿重症监护病房进一步治疗，导致住院时间延长及费用增加。3.因患者或家属原因，如拒绝某些检查或治疗，影响临床路径的顺利实施。问题及解答1.早产临床路径顺产中，促胎肺成熟的药物使用时间有限制吗？答：妊娠＜34周、预计1周内可能分娩的孕妇可使用促胎肺成熟药物。一般地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每天1次，共2次。尽量在分娩前完成疗程，以达到较好的促胎肺成熟效果。2.抑制宫缩的硫酸镁使用过程中要注意什么？答：使用硫酸镁时需密切监测呼吸、尿量、膝反射等。呼吸应不少于16次/分，尿量每小时不少于25ml，膝反射必须存在。同时要准备好钙剂，如10%葡萄糖酸钙，当出现硫酸镁中毒症状时，可静脉推注钙剂解毒。3.未足月胎膜早破预防感染，抗生素要使用多久？答：一般根据患者情况而定。通常在破膜后开始使用抗生素，用药时间一般为72小时左右。但如果存在感染迹象或培养结果提示有病原菌，应根据药敏试验结果调整抗生素种类和使用时间。4.第一产程中，多久进行一次阴道检查合适？答：一般每24小时进行一次阴道检查，了解宫口扩张及胎先露下降程度。但如果宫缩异常、胎心异常等情况，可适当增加检查次数。5.会阴切开的指征有哪些？答：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者；母儿有病理情况急需结束分娩者；手术助产时，如产钳助产、胎头吸引术等。6.第三产程中，促进胎盘娩出的方法有哪些？答：可通过按摩子宫，刺激子宫收缩，促进胎盘剥离；还可使用宫缩剂，如缩宫素，肌内注射或静脉滴注，促进胎盘娩出。7.产后观察阴道流血量，多少算异常？答：产后24小时内阴道流血量超过500ml称为产后出血，属于异常情况。需要及时查找原因并进行处理。8.子宫复旧不良会有什么表现？答：表现为子宫较大且软，宫底高度下降缓慢，恶露增多、色红且持续时间长，可伴有异味，部分产妇可能有腹痛等症状。9.早产新生儿转新生儿科后，一般会进行哪些基础护理？答：会进行保暖，维持适宜的体温；清理呼吸道，保持呼吸通畅；密切监测生命体征，包括心率、呼吸、血压、血氧饱和度等；合理喂养，必要时给予静脉营养支持。10.出院后产妇需要注意什么？答：注意休息，保证充足睡眠；加强营养，促进身体恢复；保持外阴清洁，勤换内裤和卫生巾；禁止性生活及盆浴6周；按医嘱按时复查，了解身体恢复情况。11.早产临床路径顺产中，血常规检查有什么重要意义？答：血常规可以了解孕妇是否有贫血，贫血可能会影响产妇产后恢复及新生儿的健康。同时可以查看白细胞等指标，判断是否存在感染等情况。12.产科超声检查在分娩前还需要再次进行吗？答：如果之前的超声检查时间距离分娩时间较长，或者在产程中出现异常情况，如怀疑胎儿窘迫、胎位异常等，可能需要再次进行产科超声检查，以了解胎儿的最新情况。13.胎心监护出现异常怎么办？答：如果胎心监护出现异常，如胎心率基线异常、变异减少、晚期减速等，应首先让产妇改变体位，给予吸氧等处理，然后复查胎心监护。如果仍异常，可能需要进一步评估胎儿情况，必要时采取紧急分娩措施。14.阴道分泌物检查发现有感染，对分娩有什么影响？答：生殖道感染可能会增加胎膜早破、早产相关并发症的发生风险，如绒毛膜羊膜炎、新生儿感染等。分娩过程中也可能导致产道感染扩散，影响产妇和新生儿的健康。15.C反应蛋白升高说明什么？答：C反应蛋白升高提示可能存在感染或炎症反应。在早产孕妇中，升高可能与宫内感染、胎膜早破后的感染等有关，需要进一步检查明确原因并进行相应治疗。16.宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测阳性怎么办？答：检测结果阳性提示短期内发生早产的可能性增加。此时需要加强对孕妇的监护，包括密切观察宫缩情况、进行胎心监护等，必要时采取抑制宫缩等治疗措施。17.利托君使用过程中孕妇心率加快怎么办？答：利托君可能会导致孕妇心率加快。如果心率不超过120次/分，可继续观察；如果心率超过120次/分且伴有心慌、胸闷等不适症状，应减慢滴速或停药，并给予相应的对症处理。18.第一产程中，产妇可以自由活动吗？答：在宫缩不强、胎心正常、胎膜未破的情况下，产妇可以适当自由活动，如在病房内走动等，有助于促进产程进展。但如果存在高危因素，如胎膜早破、胎儿窘迫等，则应卧床休息。19.第二产程中，指导产妇用力有什么技巧？答：指导产妇在宫缩时深吸气后屏气，然后像解大便一样向下用力，持续增加腹压。宫缩间歇时，产妇应全身放松，休息恢复体力。20.胎盘娩出后，检查胎盘胎膜不完整怎么处理？答：如果检查发现胎盘胎膜不完整，应及时进行清宫术，清除残留的胎盘胎膜组织，防止产后出血和感染。21.产后预防感染还需要注意什么？答：除了使用抗生素外，要注意个人卫生，保持外阴清洁，勤换卫生用品；避免不必要的阴道检查和操作；加强营养，增强机体抵抗力。22.早产新生儿发生呼吸窘迫综合征的原因是什么？答：主要是由于早产新生儿肺表面活性物质合成不足，导致肺泡表面张力增加，肺泡不易扩张，引起进行性呼吸困难。23.产妇产后多久可以开始哺乳？答：产后应尽早开始哺乳，一般在产后半小时内即可让新生儿吸吮乳头，刺激乳汁分泌，同时促进子宫收缩。24.产后饮食有什么禁忌？答：产后应避免食用辛辣、生冷、油腻等刺激性食物，如辣椒、冰淇淋、油炸食品等。以免引起胃肠不适或影响乳汁质量。25.出院后如果产妇出现发热，应该怎么做？答：应及时测量体温，并观察是否伴有其他症状，如腹痛、阴道分泌物异常等。如果体温超过38℃，或伴有明显不适，应及时就医，查找发热原因并进行治疗。26.早产临床路径中，产妇心理支持重要吗？答：非常重要。早产孕妇往往会因为担心胎儿健康等原因，产生焦虑、紧张等不良情绪。良好的心理支持可以缓解产妇的心理压力，增强其信心，有利于产程的顺利进展和产后的恢复。27.未足月胎膜早破孕妇卧床时应采取什么体位？答：一般采取臀高头低位，可防止脐带脱垂，减少羊水流出。同时要保持外阴清洁，避免感染。28.抑制宫缩的药物使用后，宫缩没有明显改善怎么办？答：如果使用抑制宫缩药物后效果不佳，应重新评估病情，排除其他导致宫缩的因素。可能需要调整药物种类或剂量，必要时可能需要提前终止妊娠。29.第一产程中，宫缩过强怎么处理？答：如果宫缩过强，可给予宫缩抑制剂，如硫酸镁等；同时要密切观察胎心变化，防止胎儿窘迫。如果伴有产道梗阻等情况，可能需要采取剖宫产等措施。30.会阴侧切伤口多久能愈合？答：一般会阴侧切伤口在产后35天即可愈合。但如果出现感染等情况，愈合时间可能会延长。31.产后子宫收缩痛会持续多久？答：产后子宫收缩痛一般在产后12天出现，持续23天自然消失。经产妇症状可能会更明显。32.早产新生儿出院的标准是什么？答：一般生命体征平稳，能自行吸吮乳汁，体重增长良好，无其他严重并发症，经医生评估后可出院。33.产妇产后复查一般检查哪些项目？答：一般包括妇科检查，了解子宫、阴道等生殖器官的恢复情况；盆底功能检查，评估盆底肌肉的恢复；还可能进行血常规、尿常规等检查，了解身体的一般状况。34.阴道分娩过程中，胎儿窘迫的表现有哪些？答：表现为胎心率异常，如胎心率过快（＞160次/分）或过慢（＜110次/分），胎心监护可出现晚期减速、变异减速等；羊水粪染，胎儿头皮血血气分析提示酸中毒等。35.促胎肺成熟药物对胎儿有副作用吗？答：一般在规定剂量和疗程内使用促胎肺成熟药物是安全的。但可能会有一些轻微的副作用，如孕妇血糖短暂升高、水钠潴留等，对胎儿的长期影响较小。36.第一产程中，产妇出现呕吐怎么办？答：可让产妇头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予温开水漱口，缓解不适。如果呕吐频繁，可适当给予止吐药物，并注意补充水分和电解质。37.会阴切开后如何护理？答：保持伤口清洁干燥，每次大小便后用温水清洗外阴，然后用消毒棉球擦拭。避免长时间坐位或站立，减少局部压迫。如果伤口出现红肿、渗血、疼痛加剧等情况，应及时告知医生。38.产后恶露有几种类型？答：产后恶露分为血性恶露、浆液恶露和白色恶露。血性恶露持续34天，色鲜红，含大量血液；浆液恶露持续10天左右，色淡红，含少量血液；白色恶露约持续3周，色泽较白，质地黏稠。39.早产新生儿需要补充哪些营养物质？答：一般需要补充维生素K₁，预防出血症；补充维生素D，促进钙的吸收；如果不能完全经口喂养，可能需要补充氨基酸、脂肪乳等静脉营养物质。40.产妇产后可以洗澡吗？答：产后可以洗澡，但应选择淋浴，避免盆浴，防止生殖道逆行感染。一般产后一周左右，身体状况允许的情况下即可洗澡。41.阴道分娩过程中，出现脐带脱垂怎么办？答：一旦发现脐带脱垂，应立即让产妇取头低臀高位，将胎先露部上推，减少脐带受压。同时，尽快进行剖宫产手术，娩出胎儿。42.利托君使用过程中，孕妇出现血糖升高怎么办？答：应密切监测血糖变化，调整饮食结构，减少碳水化合物的摄入。如果血糖持续升高，可能需要请内分泌科会诊，给予胰岛素等降糖治疗。43.产后多久可以进行盆底康复训练？答：一般在产后42天复查，身体恢复良好的情况下可以开始进