腹腔镜下闭孔疝无张力修补术个案护理

腹腔镜下闭孔疝无张力修补术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，78岁，因“转移性右下腹痛3天，加重伴恶心呕吐12小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”控制血压，血压控制尚可；有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；10年前因“子宫肌瘤”行“子宫切除术”。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，否认外伤史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴食欲减退，无恶心呕吐，自行口服“奥美拉唑”后症状无缓解。2天前腹痛转移至右下腹部，呈阵发性加重，无腹胀、停止排气排便，无发热、寒战。12小时前腹痛明显加剧，呈绞痛样，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质。家属急送我院急诊，查腹部CT提示：右侧闭孔疝，疝内容物为回肠肠管，伴肠管扩张积液，考虑不完全性肠梗阻。急诊以“右侧闭孔疝、不完全性肠梗阻、高血压病2级（很高危组）、2型糖尿病”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，体重42kg，身高155-，BMI17.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右下腹部压痛明显，伴轻度反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，可闻及气过水声。闭孔神经刺激征（Obturator征）阳性：患者平卧，右腿屈髋屈膝，检查者将右下肢外旋，患者右下腹痛加剧。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖8.9mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠1xmmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L；淀粉酶55U/L。2.影像学检查：腹部立位平片：可见中腹部多个气液平面，结肠内可见少量气体影；腹部CT（平扫+增强）：右侧闭孔内口见一疝囊影，直径约2.5-，疝内容物为回肠肠管，肠壁稍增厚，增强扫描可见强化，疝囊周围脂肪间隙模糊，伴少量渗出，腹腔内未见明显游离气体，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双侧肾脏无积水，输尿管无扩张。3.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。4.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）病情评估与风险分层患者为老年女性，消瘦（BMI17.5kg/m²），存在高血压、糖尿病等基础疾病，此次因右侧闭孔疝伴不完全性肠梗阻入院，目前虽无感染性休克表现，但白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示存在轻度感染；血钾偏低（3.4mmol/L），白蛋白偏低（32g/L），提示存在电解质紊乱及营养不良风险；闭孔疝易发生肠管嵌顿坏死，需紧急手术治疗，手术方式选择腹腔镜下闭孔疝无张力修补术，具有创伤小、恢复快的优势，但患者高龄、基础疾病多，手术麻醉风险较高，术后可能出现切口感染、肠瘘、深静脉血栓、肺部感染等并发症。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：完善术前准备，纠正电解质紊乱及营养不良，控制基础疾病，缓解患者疼痛及焦虑情绪，确保患者安全度过手术期。2.具体计划：（1）病情监测：密切监测患者生命体征、腹痛性质及程度、肠鸣音变化、呕吐情况，记录出入量；（2）对症护理：禁食禁饮，胃肠减压，静脉补液纠正电解质紊乱及营养支持；（3）基础疾病管理：监测并控制血压、血糖；（4）术前准备：完善术前检查，备皮、肠道准备，遵医嘱术前用药；（5）心理护理：与患者及家属沟通，讲解手术相关知识，缓解焦虑情绪。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：监测患者生命体征及病情变化，预防并发症发生，促进患者胃肠功能恢复，帮助患者早期下床活动，促进切口愈合，确保患者顺利康复。2.具体计划：（1）病情监测：术后密切监测生命体征、意识状态、切口情况、引流情况；（2）并发症预防：预防切口感染、肠瘘、深静脉血栓、肺部感染等；（3）胃肠功能护理：根据病情逐渐恢复饮食，观察排气排便情况；（4）疼痛管理：评估患者疼痛程度，给予适当的镇痛措施；（5）活动指导：鼓励患者早期下床活动；（6）基础疾病管理：继续监测并控制血压、血糖。（三）出院前护理计划与目标1.护理目标：患者病情稳定，胃肠功能恢复良好，切口愈合佳，无并发症发生，掌握出院后自我护理知识及注意事项，顺利出院。2.具体计划：（1）出院评估：评估患者身体状况、切口愈合情况、胃肠功能恢复情况；（2）健康宣教：指导患者饮食、活动、用药、复查等注意事项；（3）心理支持：鼓励患者保持良好心态，促进康复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情监测与病情观察：患者入院后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次。密切观察腹痛部位、性质、程度变化，遵医嘱行腹部体格检查，观察压痛、反跳痛及肌紧张情况，记录肠鸣音次数及音调。患者入院时腹痛评分6分（NRS评分法），给予禁食禁饮，胃肠减压，妥善固定胃管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量，入院后第1小时引流出淡黄色胃液约150ml。准确记录患者24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压量、尿量等。2.电解质紊乱纠正与营养支持：根据实验室检查结果，患者血钾3.4mmol/L，白蛋白32g/L，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，每日1次；给予复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日1次，以纠正电解质紊乱及改善营养不良。输液过程中严格控制输液速度，避免过快引起心衰，老年患者输液速度控制在40滴/分左右。3.基础疾病管理：（1）高血压管理：继续口服硝苯地平缓释片20mgqd，监测血压每日4次，分别为6:00、12:00、18:00、24:00，入院后血压波动在135-150/80-90mmHg，均在目标范围内。（2）糖尿病管理：因患者禁食禁饮，暂停口服二甲双胍缓释片，遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素用量，血糖监测每日6次，分别为三餐前30分钟、三餐后2小时，入院后血糖波动在7.0-9.5mmol/L，通过调整胰岛素泵剂量，术前血糖控制在7.5mmol/L左右。4.术前准备：（1）完善术前检查：协助患者完成心电图、胸部X线片、腹部CT、血常规、血生化、凝血功能、传染病筛查等检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时与医生沟通。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤，备皮后协助患者清洁皮肤。（3）肠道准备：术前一日晚给予患者甘油灌肠剂110ml保留灌肠，协助患者采取左侧卧位，保留30分钟后排便，灌肠后观察患者排便情况，确保肠道清洁。（4）术前用药：术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（5）其他准备：术前指导患者练习深呼吸、有效咳嗽，告知患者术前取下义齿、首饰等，更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前补液。5.心理护理：患者及家属因对疾病及手术不了解，存在明显焦虑情绪，护士主动与患者及家属沟通，详细讲解闭孔疝的病因、临床表现、手术方式及预后，介绍腹腔镜手术的优势，如创伤小、出血少、恢复快等。耐心解答患者及家属提出的疑问，举例说明同类手术成功案例，缓解其焦虑情绪。术前访视时，再次给予患者心理支持，鼓励患者积极配合手术治疗，患者焦虑情绪明显缓解，术前NRS焦虑评分由8分降至4分。（二）术中护理配合1.术前准备：手术当日，护士提前到病房接患者，核对患者信息（姓名、性别、年龄、x、手术名称、手术部位等），协助患者转运至手术室。入手术室后，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。协助麻醉医生进行气管插管全麻，确保麻醉过程顺利。2.术中配合：（1）体位护理：患者全麻后，协助医生将患者调整为头低足高右侧卧位（Trendelenburg位），以利于暴露术野，避免体位不当引起患者不适或损伤。（2）器械准备：提前准备好腹腔镜手术器械，包括腹腔镜镜头、戳ka、分离钳、抓钳、吻合器、补片等，确保器械灭菌合格、性能良好。术中准确传递器械，配合医生进行操作，如建立气腹、置入戳ka、分离疝囊、还纳肠管、放置补片等。（3）病情监测：术中密切监测患者生命体征、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等，观察患者有无出血、气腹并发症等情况，及时向医生汇报异常情况。手术历时120分钟，术中出血量约50ml，生命体征平稳，无并发症发生。3.术后交接：手术结束后，协助医生为患者擦净身体，更换干净衣物，拔除气管插管，待患者意识清醒、生命体征平稳后，转运至麻醉复苏室。与复苏室护士详细交接患者手术情况、术中用药、生命体征、引流情况等，确保交接无误。（三）术后护理干预1.病情监测：患者转入病房后，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次，24小时后改为每4小时记录1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，观察腹痛、腹胀情况，记录肠鸣音恢复时间。术后患者体温波动在36.5-37.8℃，术后6小时体温升至37.8℃，给予物理降温（温水擦浴）后降至37.2℃；脉搏波动在75-85次/分，呼吸18-22次/分，血压130-145/75-85mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%。2.切口护理：患者手术切口为腹腔镜戳ka切口，共3个，分别为脐部1个（直径10mm）、右下腹2个（直径5mm），切口均用无菌敷料覆盖。术后每日观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象，更换无菌敷料1次。术后第1天切口无渗血渗液，红肿不明显；术后第3天切口愈合良好，无感染迹象，遵医嘱拆除敷料，暴露切口。3.引流管护理：患者术后带回腹腔引流管1根，妥善固定于腹壁，标明引流管名称、置入日期，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，每日记录引流情况。术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约30ml；术后第2天引流液转为淡黄色清亮液体，量约15ml；术后第3天引流液量约5ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后观察切口有无渗液。4.胃肠功能护理：术后禁食禁饮，胃肠减压至胃肠功能恢复。术后第1天胃肠减压引流出淡黄色胃液约100ml，患者无腹胀、腹痛；术后第2天肠鸣音恢复，约4次/分，遵医嘱拔除胃管，给予少量温开水口服；术后第3天患者排气，给予流质饮食（米汤、稀藕粉），每次50ml，每日5-6次；术后第4天改为半流质饮食（粥、烂面条），逐渐增加食量；术后第6天改为软食，患者无恶心呕吐、腹胀腹痛等不适，胃肠功能恢复良好。5.疼痛管理：术后评估患者疼痛程度，采用NRS评分法，每4小时评估1次。术后6小时患者疼痛评分5分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，30分钟后疼痛评分降至2分；术后第1天疼痛评分3分，给予物理镇痛（热敷下腹部）后缓解；术后第2天疼痛评分降至1分，无需药物镇痛。告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，以防加重疼痛。6.活动指导：术后早期活动有助于促进胃肠功能恢复，预防深静脉血栓。术后6小时协助患者在床上翻身，每2小时1次；术后第1天协助患者坐起，在床边站立5-10分钟；术后第2天协助患者在病房内行走，每次10-15分钟，每日2-3次；术后第3天逐渐增加活动量，每次行走20-30分钟，每日3-4次。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、腹痛等不适，如有异常立即停止活动。7.并发症预防：（1）切口感染预防：保持切口清洁干燥，严格无菌操作，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共3天。监测患者体温、血常规变化，术后血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐下降，术后第3天血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%。（2）深静脉血栓预防：评估患者深静脉血栓风险（Caprini评分5分，高危），给予气压治疗（双下肢气压泵），每日2次，每次30分钟；指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次；鼓励患者早期下床活动。术后未发生深静脉血栓。（3）肺部感染预防：指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时1次；协助患者翻身拍背，促进痰液排出；保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清，未发生肺部感染。（4）肠瘘预防：密切观察患者腹痛、腹胀情况，观察引流液有无粪臭味，监测体温、血常规、淀粉酶等指标。术后患者无明显腹痛腹胀，引流液无粪臭味，未发生肠瘘。8.基础疾病管理：（1）高血压管理：继续口服硝苯地平缓释片20mgqd，监测血压每日4次，术后血压波动在130-140/75-80mmHg，控制良好。（2）糖尿病管理：术后患者恢复饮食后，逐渐过渡到口服二甲双胍缓释片0.5gbid，监测血糖每日4次（三餐前及睡前），血糖波动在6.5-8.0mmol/L，控制良好。（四）出院前护理干预1.出院评估：患者术后第7天，生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg。切口愈合良好，无红肿、渗液，已拆线。胃肠功能恢复良好，进食软食后无恶心呕吐、腹胀腹痛，排便正常。血常规、血生化等指标均在正常范围。患者精神状态良好，活动自如，无并发症发生。2.健康宣教：（1）饮食指导：指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，避免暴饮暴食，少食多餐，细嚼慢咽。（2）活动指导：术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动（避免提举超过5kg的物品），避免长时间站立、行走，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。术后3个月内避免腹压增加的动作，如剧烈咳嗽、用力排便、大笑等，如有咳嗽应及时治疗，保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。（3）用药指导：继续口服硝苯地平缓释片20mgqd控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，告知患者药物的用法、用量、注意事项及不良反应，不可自行停药或调整药物剂量。（4）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括血常规、血生化、腹部超声等，如有腹痛、腹胀、恶心呕吐、切口红肿渗液等不适，应及时就诊。（5）心理指导：鼓励患者保持乐观心态，注意休息，规律作息，促进身体康复。3.出院手续办理：协助患者及家属办理出院手续，整理出院病历资料，给予出院带药，告知患者出院后注意事项，送患者至病房门口，祝患者早日康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前病情评估全面：对患者的基础疾病、营养状况、电解质情况进行了全面评估，及时纠正电解质紊乱及营养不良，为手术顺利进行奠定了基础。例如，患者血钾偏低，及时给予补钾治疗；白蛋白偏低，给予营养支持，提高了患者的手术耐受性。2.并发症预防措施到位：针对老年患者术后易发生的切口感染、深静脉血栓、肺部感染等并发症，采取了一系列有效的预防措施。如严格无菌操作、遵医嘱使用抗生素预防切口感染；给予气压治疗、踝泵运动、早期下床活动预防深静脉血栓；指导患者深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背预防肺部感染。通过这些措施，患者术后未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。3.疼痛管理个体化：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，包括药物镇痛和物理镇痛，做到了疼痛管理的个体化和精准化，有效缓解了患者的术后疼痛，提高了患者的舒适度。4.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终给予患者心理支持，与患者及家属保持良好沟通，缓解患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.术前肠道准备不够充分：患者术前给予甘油灌肠剂保留灌肠1次，虽然患者排便1次，但肠道清洁度仍有待提高。术后胃肠功能恢复时间相对较长，可能与肠道准备不够充分有关。2.健康宣教方式单一：出院健康宣教主要采用口头讲解的方式，患者