腹腔镜下根治性乙状结肠切除术个案护理

腹腔镜下根治性乙状结肠切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，62岁，退休教师，因“反复便血伴左下腹痛3月余，加重1周”于2025年5月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，体重65kg，身高172-，体重x21.8kg/m²。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现便血，呈暗红色，与大便混合，量约50-100ml/次，每周约2-3次，伴左下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，无恶心呕吐、腹胀、腹泻及便秘交替等症状。自行口服“痔疮药”（具体不详）后症状无缓解。1周前便血次数增多至每日1次，量约150ml/次，腹痛加重，呈阵发性绞痛，遂至我院就诊。门诊行肠镜检查示：乙状结肠距肛门25-处可见一约3.0-×2.5-菜花状肿物，表面糜烂、出血，活检病理提示：中分化腺癌。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便如常，体重3月内下降约5kg。（三）既往史与个人史既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日约半斤白酒，入院后已戒酒。已婚，配偶及子女均体健，家族中无恶性肿瘤病史。（四）体格检查全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，左下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，肛门指检未触及肿物，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强示：乙状结肠肠壁增厚，可见一软组织肿块影，大小约3.2-×2.6-，增强扫描呈不均匀强化，病灶累及肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，可见数个小淋巴结影，最大径约0.8-，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。3.内镜检查：肠镜检查（2025年5月8日）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。退镜至乙状结肠距肛门25-处见一菜花状肿物，表面糜烂、渗血，管腔狭窄，内镜可通过，取活检5块。余结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血、水肿及溃疡。病理诊断：（乙状结肠）中分化腺癌，浸润至肠壁肌层。（六）入院诊断与病情评估入院诊断：1.乙状结肠中分化腺癌（T2N1M0，ⅡB期）；2.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者目前诊断明确，存在便血、腹痛症状，肿瘤已浸润至肠壁肌层并伴有区域淋巴结转移，但无远处转移，具备手术指征。患者有高血压病史，需术前控制血压稳定。营养状况中等，血红蛋白略低，需术前加强营养支持。患者及家属对疾病认知程度一般，存在焦虑情绪，需加强健康宣教及心理疏导。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：（1）患者术前血压控制在140/90mmHg以下；（2）患者肠道准备达到手术要求（大便呈清水样，无固体残渣）；（3）患者营养状况得到改善，血红蛋白提升至130g/L以上；（4）患者及家属对疾病及手术相关知识知晓率达90%以上，焦虑情绪缓解；（5）术前无并发症发生。2.护理计划：（1）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每日测量4次血压，记录血压波动情况，及时调整降压药物剂量。观察患者便血及腹痛情况，记录便血颜色、量及腹痛性质、持续时间。（2）肠道准备：术前3天给予少渣半流质饮食，术前1天给予流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮。术前3天口服甲硝唑片0.4gtid，庆大霉素片8万Utid预防感染。术前1天下午15:00口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，2小时内喝完，之后可适量饮水，直至大便呈清水样。（3）营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时静脉输注白蛋白、复方氨基酸等营养制剂，改善患者营养状况。（4）心理护理：主动与患者及家属沟通，讲解疾病的相关知识、手术方式、手术效果及术后注意事项，介绍成功案例，缓解患者及家属的焦虑情绪。（5）健康宣教：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；指导患者术前禁食禁饮的重要性，避免术中呕吐误吸；告知患者术前各项检查的目的及配合要点。（6）术前准备：完善术前各项检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等；备皮（范围：上至剑突，下至会阴部，两侧至腋中线）；留置导尿管、胃管；术前晚给予清洁灌肠；术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：（1）患者生命体征平稳，无休克、出血等严重并发症发生；（2）患者伤口愈合良好，无感染、裂开等情况；（3）患者引流管通畅，引流液颜色、量、性质逐渐恢复正常，顺利拔管；（4）患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分；（5）患者胃肠功能恢复良好，顺利排气排便，逐步过渡到正常饮食；（6）患者活动能力逐渐恢复，术后7天可下床自由活动；（7）患者及家属掌握术后康复知识及自我护理技能。2.护理计划：（1）病情监测：术后转入ICU监护24小时，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。（2）伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，若有渗湿及时更换。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开。（3）引流管护理：妥善固定胃管、腹腔引流管、盆腔引流管及导尿管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、量、性质，做好记录，发现异常及时报告医生。（4）疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（VAS），每4小时评估1次。根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如口服布洛芬、肌肉注射哌替啶或静脉输注镇痛泵等。（5）胃肠功能护理：术后禁食禁饮，待胃肠功能恢复（肛门排气）后开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等症状，若出现腹胀可给予胃肠减压、肛管排气等措施。（6）活动指导：术后6小时协助患者翻身，术后12小时协助患者坐起，术后24小时协助患者床边站立，术后48小时协助患者下床行走，逐渐增加活动量，预防下肢深静脉血栓形成。（7）并发症预防：密切观察有无出血、感染、肠瘘、吻合口漏、下肢深静脉血栓等并发症的发生，做好预防措施，如遵医嘱使用止血药、抗生素，鼓励患者早期活动，穿弹力袜等。（8）基础护理：做好口腔护理、皮肤护理、会阴护理等基础护理工作，保持患者清洁舒适，预防压疮、尿路感染等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年5月10日10:00入院，责任护士立即为其办理入院手续，测量生命体征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重65kg。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者完成各项入院检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等。1.病情观察与血压控制：患者入院后每日测量4次血压，分别为6:00、12:00、18:00、22:00。5月10日血压测量结果：6:001x/86mmHg，12:00140/88mmHg，18:00136/85mmHg，22:00135/84mmHg。主管医生根据血压情况，嘱患者继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，未调整药物剂量。责任护士每日观察患者便血及腹痛情况，患者入院后未再出现便血，左下腹痛较前减轻，呈间歇性隐痛，无阵发性绞痛。2.肠道准备：5月12日（术前3天）开始给予患者少渣半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，避免食用蔬菜、水果、粗粮等多渣食物。同时口服甲硝唑片0.4gtid，庆大霉素片8万Utid。5月14日（术前1天）给予流质饮食，如米汤、藕粉、菜汁等。下午15:00，责任护士指导患者口服聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，患者在2小时内顺利喝完。服药后患者开始排便，至晚上20:00大便呈清水样，无固体残渣，肠道准备合格。3.营养支持：患者入院时血红蛋白125g/L，白蛋白38g/L，营养状况中等。责任护士指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鱼、肉、蛋、奶、豆制品等。5月13日复查血常规：血红蛋白128g/L，较入院时略有上升。因患者营养状况尚可，未给予静脉营养支持。4.心理护理与健康宣教：患者及家属对手术存在顾虑，担心手术效果及术后恢复。责任护士主动与患者及家属沟通，详细讲解乙状结肠癌的病因、临床表现、治疗方法及预后，介绍腹腔镜下根治性乙状结肠切除术的优点，如创伤小、恢复快、并发症少等，并分享成功案例。同时，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，告知患者术前禁食禁饮的时间及重要性，术前各项检查的目的及配合要点。通过沟通与宣教，患者及家属对疾病及手术有了更深入的了解，焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗与护理。5.术前准备：5月14日下午完成备皮、皮试（青霉素、头孢类），结果均为阴性。晚上22:00给予清洁灌肠，灌肠液为0.1%-0.2%肥皂水500ml，灌肠后患者排便1次，为清水样便。5月15日（手术日）晨6:00禁食禁饮，8:00留置导尿管、胃管，胃管引出少量胃液。术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。患者于9:30被送入手术室。（二）术后护理过程与干预患者于2025年5月15日14:30手术结束，在全麻下行腹腔镜下根治性乙状结肠切除术，手术历时2.5小时，术中出血约100ml，未输血。术后转入ICU监护，带回胃管、腹腔引流管、盆腔引流管及导尿管各1根。1.病情监测：术后在ICU监护期间，每30分钟测量1次生命体征：T36.5℃-37.2℃，P70-80次/分，R18-20次/分，BP125-135/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%。患者意识清楚，面色红润，皮肤温度正常，末梢循环良好。5月16日14:30转回普通病房，转回后每1小时测量1次生命体征，平稳后改为每2小时测量1次。2.伤口护理：患者手术切口为腹腔镜下5个小切口，分别位于脐部（1-）、左下腹（2-）、右下腹（1-）、上腹部（1-）及耻骨上（1-），切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。责任护士每日观察切口情况，指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。5月20日（术后5天）更换切口敷料，切口无红肿、硬结，愈合良好。3.引流管护理：（1）胃管：术后持续胃肠减压，引流液为黄绿色胃液，量逐渐减少，术后第1天引流量约200ml，第2天约150ml，第3天约100ml。术后第4天（5月19日）患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管。（2）腹腔引流管：引流液为淡红色血性液，术后第1天引流量约80ml，第2天约50ml，第3天约30ml，第4天约10ml，颜色逐渐变淡。术后第5天（5月20日）遵医嘱拔除腹腔引流管。（3）盆腔引流管：引流液为淡红色血性液，术后第1天引流量约60ml，第2天约40ml，第3天约20ml，第4天约5ml。术后第5天（5月20日）遵医嘱拔除盆腔引流管。（4）导尿管：术后持续开放导尿，引流液为淡黄色尿液，量约1500-2000ml/天。术后第3天（5月18日）夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能。术后第4天（5月19日）患者能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管，拔除后患者排尿通畅，无尿频、尿急、尿痛等症状。4.疼痛护理：术后采用数字疼痛评分法（VAS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次。术后第1天患者VAS评分4-5分，遵医嘱给予静脉镇痛泵持续输注（芬太尼0.5mg+生理盐水100ml，速率2ml/h），疼痛缓解，VAS评分降至2-3分。术后第2天停用镇痛泵，患者VAS评分3分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid，疼痛控制良好。术后第3天患者VAS评分2分，改为必要时口服布洛芬，患者未再诉明显疼痛。5.胃肠功能护理：术后禁食禁饮，持续胃肠减压。术后第4天（5月19日）患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管，开始进食少量流质饮食，如米汤50ml，2小时1次，无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适。术后第5天进食流质饮食量增加，如米汤、藕粉、菜汁等，并逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第7天（5月22日）过渡到软食，如软饭、馒头、鱼肉等。术后第9天（5月24日）患者排便1次，为黄色软便，胃肠功能恢复良好。6.活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身1次。术后12小时协助患者坐起，背靠床头，持续30分钟。术后24小时协助患者床边站立，扶床行走10米，患者无头晕、乏力等不适。术后48小时协助患者下床行走，每次行走20-30米，每日3-4次。术后第3天患者可自行下床行走，每次行走50米左右。术后第7天患者可自由活动，行走无明显不适。7.并发症预防与护理：（1）出血：术后密切观察切口敷料、引流液颜色及量，监测血常规变化。术后第1天复查血常规：血红蛋白115g/L，较术前略有下降，考虑为手术创伤所致，遵医嘱给予止血敏2.0g静脉滴注，每日1次，共3天。术后第3天复查血常规：血红蛋白118g/L，无明显出血迹象。（2）感染：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共5天预防感染。密切观察患者体温变化，术后体温波动在36.5℃-37.5℃之间，无发热症状。切口无红肿、渗液，引流管拔除后伤口愈合良好。（3）肠瘘、吻合口漏：密切观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，观察引流液有无粪臭味。术后患者未出现上述症状，吻合口愈合良好。（4）下肢深静脉血栓：鼓励患者早期活动，穿弹力袜，术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，共7天。患者术后未出现下肢肿胀、疼痛等症状，下肢深静脉血栓预防有效。8.基础护理：术后每日为患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁湿润，预防口腔感染。每2小时协助患者翻身，按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，预防压疮。每日进行会阴护理2次，保持会阴部清洁，预防尿路感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前肠道准备充分：严格按照肠道准备方案执行，患者术前大便呈清水样，无固体残渣，为手术创造了良好的条件，减少了术中感染的风险。2.疼痛管理有效：采用多模式镇痛方法，术后早期使用静脉镇痛泵，后期口服镇痛药，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，提高了患者的舒适度。3.引流管护理规范：妥善固定各引流管，密切观察引流液的颜色、量、性质，及时记录并报告医生，引流管拔除时机恰当，患者未出现引流管相关并发症。4.早期活动指导到位：术后根据患者病情恢复情况，循序渐进地指导患者进行活动，从翻身、坐起、站立到行走，患者早期活动顺利，促进了胃肠功能恢复，预防了下肢深静脉血栓等并发症的发生。（二）护理不足1.术前心理护理深度不够：虽然对患者及家属进行了心理疏导，但未充分了