2025年心血管内科年终考试题及答案

2025年心血管内科年终考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，68岁，因“持续性胸骨后压榨痛4小时”入院，心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（参考值＜0.04ng/mL）。急诊冠脉造影显示左前降支近段100%闭塞。此时最关键的治疗措施是：A.静脉注射吗啡镇痛B.立即行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.静脉滴注硝酸甘油D.口服美托洛尔答案：B解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的核心治疗是尽早实现心肌再灌注。发病12小时内（尤其是3小时内）的STEMI患者，急诊PCI是首选的再灌注策略，可显著降低死亡率和并发症风险。其他选项为辅助治疗，非最关键措施。2.关于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），下列描述错误的是：A.左室射血分数（LVEF）≥50%B.主要临床表现为肺循环淤血C.利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平一定升高D.超声心动图可见左室舒张功能障碍答案：C解析：HFpEF患者的BNP/NT-proBNP水平可能升高，但部分患者（尤其是肥胖、肾功能不全或早期患者）可能正常，需结合临床症状、体征及超声心动图（如E/e’≥13、左房扩大等）综合诊断。3.患者女性，72岁，诊断为非瓣膜性房颤，CHA₂DS₂-VASc评分4分，HAS-BLED评分2分。首选的抗凝方案是：A.华法林（INR目标2.0-3.0）B.达比加群酯110mgbidC.利伐沙班20mgqdD.阿司匹林100mgqd答案：C解析：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的非瓣膜性房颤患者需抗凝治疗（Ⅰ类推荐）。HAS-BLED评分2分提示出血风险为“中危”，但非抗凝禁忌。新型口服抗凝药（NOACs）如利伐沙班（20mgqd，肌酐清除率＞50ml/min时）或达比加群酯（150mgbid）优于华法林（尤其在颅内出血风险更低）。因患者无明确肾功能不全（未提及），首选利伐沙班20mgqd。4.下列哪种情况提示急性心肌梗死合并乳头肌功能失调？A.心尖部收缩中晚期喀喇音及收缩期吹风样杂音B.胸骨左缘3-4肋间粗糙的收缩期杂音伴震颤C.心底部连续性机器样杂音D.心尖部舒张期隆隆样杂音答案：A解析：乳头肌功能失调或断裂时，二尖瓣关闭不全，可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音，若为部分断裂，杂音可呈收缩中晚期喀喇音（腱索突然拉紧）。胸骨左缘3-4肋间收缩期杂音伴震颤多见于室间隔穿孔；连续性杂音见于动脉导管未闭；舒张期隆隆样杂音为二尖瓣狭窄特征。5.患者男性，55岁，高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在150-160/90-95mmHg。近1月出现夜尿增多（3-4次/夜），血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿蛋白（+）。此时应优先加用的药物是：A.氢氯噻嗪25mgqdB.贝那普利10mgqdC.美托洛尔25mgbidD.特拉唑嗪2mgqn答案：B解析：患者为高血压合并早期肾损害（血肌酐轻度升高、尿蛋白阳性），ACEI（如贝那普利）或ARB可通过降低肾小球内压、减少尿蛋白，延缓肾功能进展，为首选（尤其合并糖尿病或蛋白尿时）。需注意监测血肌酐（升高＜30%可继续，＞30%需停药）及血钾。二、多项选择题（每题3分，共15分，至少2个正确选项）1.急性左心衰竭的典型临床表现包括：A.端坐呼吸B.双下肢凹陷性水肿C.咳粉红色泡沫痰D.两肺满布湿啰音及哮鸣音答案：ACD解析：急性左心衰竭以肺循环淤血为主，表现为突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音（可伴哮鸣音）；双下肢水肿为右心衰竭或慢性心衰体征。2.关于主动脉夹层的治疗，正确的是：A.所有类型均需立即手术B.血压控制目标为收缩压100-120mmHgC.首选β受体阻滞剂联合硝普钠D.StanfordA型（累及升主动脉）需急诊手术答案：BCD解析：StanfordA型（累及升主动脉）需急诊外科手术；StanfordB型（不累及升主动脉）以药物治疗（控制血压、心率）为主，若出现并发症（如破裂、器官灌注不良）则需介入或手术。血压控制目标为收缩压100-120mmHg，心率60-70次/分，首选β受体阻滞剂（如艾司洛尔）联合硝普钠（需注意氰化物中毒风险）。3.下列哪些情况需植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）？A.心肌梗死后40天，LVEF≤35%，NYHAⅡ级B.扩张型心肌病，LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ级C.长QT综合征，有晕厥史D.Brugada综合征，无症状答案：ABC解析：ICD主要用于预防心脏性猝死（SCD）。Ⅰ类指征包括：①心肌梗死后40天，LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ级（二级预防）；②非缺血性扩张型心肌病，LVEF≤35%，NYHAⅡ-Ⅲ级（二级预防）；③遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征）伴晕厥或室速史（一级预防）。无症状的Brugada综合征患者是否植入ICD需个体化评估（Ⅱa类推荐）。4.关于新型口服抗凝药（NOACs）的特点，正确的是：A.无需常规监测凝血功能B.与食物相互作用少C.逆转剂均已上市（如达比加群-依达赛珠单抗，Xa因子抑制剂-Andexanetalfa）D.可用于中重度二尖瓣狭窄合并房颤患者答案：ABC解析：NOACs禁用于中重度瓣膜性房颤（如二尖瓣狭窄），因循证证据不足且血栓风险高，仍首选华法林。其他选项均为NOACs的优势。5.患者女性，60岁，因“突发心悸2小时”就诊，心电图示：心率150次/分，QRS波群形态正常，R-R间期绝对不规则，可见f波。可能的诊断包括：A.阵发性房颤B.房扑（2:1下传）C.阵发性室上速D.非阵发性交界性心动过速答案：AB解析：房颤心电图特征为P波消失、f波（350-600次/分）、R-R间期绝对不规则；房扑（2:1下传）时F波（250-350次/分）规则，若下传比例不固定，R-R间期可不规则；阵发性室上速（如AVNRT）多为规则的窄QRS波；非阵发性交界性心动过速频率多为70-130次/分，节律规则。三、简答题（每题8分，共40分）1.简述急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准。答案：STEMI的诊断需满足以下3条中的至少2条：①典型的缺血性胸痛（持续＞30分钟，含服硝酸甘油不缓解）；②心电图动态演变（ST段弓背向上抬高≥1mm，或新出现的左束支传导阻滞）；③心肌损伤标志物（cTnI/cTnT或CK-MB）升高超过99百分位上限，并呈动态变化（升高或下降）。2.列出慢性心力衰竭（HFrEF）的药物治疗“新四联”方案及各自作用机制。答案：“新四联”包括：①肾素-血管紧张素系统抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）：抑制RAAS，减少水钠潴留，延缓心室重构；②β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）：抑制交感神经激活，降低心肌耗氧，改善心室重构；③醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）：阻断醛固酮作用，减少心肌纤维化和低钾血症；④钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净、恩格列净）：通过促进尿糖排泄，减轻容量负荷，同时具有抗炎、抗氧化及改善心肌能量代谢作用。3.试述高血压急症的定义及处理原则。答案：高血压急症是指血压突然显著升高（通常＞180/120mmHg），并伴发急性靶器官损害（如高血压脑病、急性心梗、急性左心衰、主动脉夹层、急性肾损伤等）。处理原则：①快速但谨慎降压（初始1小时内降至目标血压的25%，2-6小时降至160/100-110mmHg，24-48小时逐步降至正常）；②选择静脉降压药物（如硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔）；③针对靶器官损害进行支持治疗（如脑水肿予甘露醇，急性心衰予利尿剂）；④避免舌下含服硝苯地平（可能导致血压骤降及重要器官灌注不足）。4.简述房颤导管消融的适应证（2023年ESC指南推荐）。答案：①症状性房颤（Ⅰ类推荐）：抗心律失常药物（AADs）无效或不耐受的阵发性、持续性房颤；②优先消融的人群（Ⅱa类推荐）：合并心衰（LVEF降低）、肥胖（BMI＜35）、年轻（＜75岁）、长程持续性房颤（导管消融可能优于药物）；③无症状性房颤（Ⅱb类推荐）：存在SCD风险或导管消融可改善预后时（如合并HCM）。5.列出感染性心内膜炎（IE）的Duke诊断标准（主要标准与次要标准）。答案：主要标准：①血培养阳性（2次不同时间培养出典型IE病原体如草绿色链球菌、葡萄球菌，或伯纳特立克次体单次培养阳性）；②心内膜受累证据（超声心动图发现赘生物、脓肿或人工瓣膜裂开，或新出现的瓣膜反流）。次要标准：①易患因素（心脏基础疾病或静脉药瘾）；②发热（＞38℃）；③血管现象（动脉栓塞、细菌性动脉瘤、瘀点等）；④免疫现象（肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑）；⑤血培养阳性但不满足主要标准；⑥超声心动图符合IE但不满足主要标准。确诊需满足2项主要标准，或1项主要+3项次要标准，或5项次要标准。四、病例分析题（共15分）患者男性，58岁，因“反复活动后气促3年，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。3年前开始出现爬2层楼后气促，休息可缓解，未规律诊治。1周前因受凉后气促加重，夜间需高枕卧位，偶有憋醒，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，无胸痛、咯血。既往有“高血压”病史10年（最高170/100mmHg），未规律服药；“2型糖尿病”病史5年（空腹血糖7-9mmol/L），未控制饮食。吸烟史20年（1包/天），已戒3年；饮酒史偶有。查体：T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP155/95mmHg。半卧位，颈静脉充盈，双肺底可闻及细湿啰音。心界向左下扩大，心率96次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向左腋下传导），P2亢进。腹软，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征（+）。双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：-血常规：WBC7.8×10⁹/L，N68%，Hb135g/L，PLT220×10⁹/L。-生化：血肌酐115μmol/L（↑），空腹血糖8.9mmol/L（↑），血钾4.2mmol/L，BNP3200pg/mL（↑）。-心电图：窦性心律，左室高电压，ST-T改变（V4-V6导联T波倒置）。-超声心动图：左室舒张末内径62mm（↑），LVEF35%（↓），二尖瓣反流（中度），左房增大（45mm），室间隔及左室后壁厚度13mm（↑），E/A=0.6（↓），E/e’=14（↑）。问题：1.该患者的初步诊断及依据是什么？（5分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（4分）3.请制定该患者的治疗方案（包括一般治疗、药物治疗及长期管理）。（6分）答案：1.初步诊断：①慢性心力衰竭（射血分数降低型，HFrEF）急性加重（NYHAⅢ级）；②高血压性心脏病（左室扩大、左室肥厚）；③2型糖尿病；④中度二尖瓣反流（功能性）。诊断依据：-心力衰竭：活动后气促、夜间阵发性呼吸困难（肺淤血），颈静脉充盈、肝大、肝颈静脉回流征（+）、双下肢水肿（体循环淤血）；BNP显著升高；超声心动图示LVEF35%（＜40%），左室扩大（LVEDD62mm）。-高血压性心脏病：长期高血压未控制，超声示室间隔及左室后壁增厚（≥12mm），左室高电压（心电图）。-功能性二尖瓣反流：左室扩大导致二尖瓣环扩张，反流程度与左室大小相关，无瓣膜结构异常（超声未提及瓣膜增厚或钙化）。2.鉴别诊断：①缺血性心肌病：需行冠脉造影或冠脉CTA排除冠心病（患者有糖尿病、高血压、吸烟史，为冠心病高危因素）；②扩张型心肌病：超声示左室扩大、LVEF降低，但患者有明确高血压病史及左室肥厚，不支持；③慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：多有长期咳嗽、咳痰史，桶状胸，肺功能提示气流受限，BNP一般正常或轻度升高（该患者BNP显著升高支持心衰）；④心包积液：超声心动图可明确（该患者无液性暗区）。3.治疗方案：（1）一般治疗：-限盐（＜3g/天）、限水（根据尿量调整）；-监测体重（每日晨起空腹体重，体重增加＞2kg提示容量超负荷）；-适度活动（以不诱发气促为限）；-控制血糖（饮食+药物，目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。（2）药物治疗：-急性加重期：①利尿剂：呋塞米20-40mgiv（根据尿量调整，目标每日体重下降0