多重耐药菌医院感染控制制度及安置与隔离措施

多重耐药菌医院感染控制制度及安置与隔离措施一、总则为有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医院隔离技术规范》等相关法律法规和规范要求，结合医院实际情况，特制定本制度。本制度适用于医院内所有诊疗活动及相关部门和人员。二、组织管理1.管理小组成立多重耐药菌医院感染管理小组，由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科等相关科室负责人组成。管理小组负责制定多重耐药菌医院感染控制工作计划、措施，组织协调各部门开展相关工作，定期对多重耐药菌医院感染控制工作进行检查、评估和反馈。2.职责分工医院感染管理科：负责多重耐药菌医院感染监测、防控措施的指导和监督；组织开展相关培训和宣传教育；定期分析多重耐药菌监测数据，向管理小组汇报并提出改进建议。医务科：负责督促临床医师合理使用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的适应证；组织对临床医师进行抗菌药物合理使用和多重耐药菌感染诊治的培训；协调解决多重耐药菌感染患者的会诊、转诊等医疗问题。护理部：负责指导临床护士落实多重耐药菌患者的护理措施，包括隔离防护、消毒灭菌等；组织对护士进行多重耐药菌感染护理知识和技能的培训；监督检查护理人员执行多重耐药菌感染防控措施的情况。检验科：负责多重耐药菌的检测、鉴定和报告工作；定期统计分析多重耐药菌的分布和耐药情况，及时向医院感染管理科和临床科室反馈；开展细菌耐药监测质量控制，确保检测结果的准确性和可靠性。药剂科：负责抗菌药物的供应和管理，严格执行抗菌药物分级管理制度；定期对临床抗菌药物使用情况进行统计分析，为临床合理用药提供咨询和指导；参与抗菌药物临床应用专项整治活动，促进抗菌药物的合理使用。三、监测与报告1.主动筛查对新入院患者进行常规多重耐药菌筛查，重点筛查科室包括重症监护病房、新生儿科、血液科、呼吸内科等。筛查项目包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）等。对有以下情况的患者应进行重点筛查：有多重耐药菌感染史或定植史、近期接受过抗菌药物治疗、入住过重症监护病房、长期住院、有侵入性操作等。筛查标本的采集应严格按照无菌操作原则进行，一般采集患者的鼻拭子、肛拭子、痰液、尿液等标本。2.被动监测临床科室在日常诊疗过程中，如发现患者出现感染症状且怀疑为多重耐药菌感染时，应及时留取标本送检。检验科在检测到多重耐药菌后，应在2小时内电话报告医院感染管理科和临床科室，并在检验报告上注明“多重耐药菌”字样。3.报告流程临床科室接到检验科报告后，应立即采取相应的隔离措施，并在24小时内填写《多重耐药菌感染病例报告卡》，报医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应及时进行调查核实，了解患者的基本情况、感染情况、防控措施落实情况等，并将相关信息录入医院感染监测系统。对于发生多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理科应立即向管理小组报告，并按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求进行处置。四、安置与隔离措施1.安置原则对确诊或疑似多重耐药菌感染患者，应尽量选择单间隔离；当单间不足时，可将同种多重耐药菌感染患者安置在同一房间，但床间距应大于1米。不宜将多重耐药菌感染患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。新生儿室、重症监护病房等重点部门应设置专门的隔离病房或隔离区域，用于收治多重耐药菌感染患者。2.隔离标识在患者床头、病历夹、病房门口等明显位置张贴“接触隔离”标识，提醒医务人员采取相应的隔离措施。标识应规范、醒目，内容包括隔离种类、预防措施等。3.人员防护医务人员在接触多重耐药菌感染患者或其周围环境前后，应严格执行手卫生规范，可选用洗手液和流动水洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。当有可能接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套；进行可能产生气溶胶的操作时，如吸痰、气管插管等，应戴防护面罩、护目镜和穿隔离衣。离开患者房间时，应及时脱去手套、隔离衣等防护用品，并进行手卫生。4.物品管理患者的诊疗物品应专人专用，如听诊器、血压计、体温表等；不能专人专用的物品，如轮椅、担架等，在每次使用后应进行清洁消毒。患者使用后的被服应单独收集，采用双层黄色垃圾袋封装，标明“多重耐药菌感染”字样，送洗衣房进行消毒处理。患者的生活垃圾应按照医疗废物处理，使用双层黄色垃圾袋封装，标明“多重耐药菌感染”字样，由专人收集转运。5.环境清洁消毒病房应保持清洁卫生，每天至少进行2次湿式清扫；地面、物体表面等应使用含氯消毒剂（浓度为500mg/L1000mg/L）进行擦拭消毒，遇有污染时应及时进行消毒处理。患者出院、转科或死亡后，应对病房进行终末消毒，包括地面、墙壁、物体表面、空气等。终末消毒可采用含氯消毒剂擦拭消毒、紫外线照射消毒或空气消毒机消毒等方法。五、抗菌药物管理1.分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度，按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》的要求，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。2.合理使用原则严格掌握抗菌药物的适应证，避免无指征用药和过度用药。根据病原菌的药敏试验结果选用抗菌药物，做到个体化治疗。严格控制预防性抗菌药物的使用，减少不必要的预防用药。遵循抗菌药物的给药剂量、给药途径、给药时间和疗程等要求，确保用药安全有效。3.联合用药管理确需联合使用抗菌药物时，应遵循联合用药的指征和原则，避免盲目联合用药。联合用药应根据病原菌的种类、抗菌药物的作用机制和药代动力学特点等进行合理选择，一般不超过2种抗菌药物联合使用。4.特殊使用级抗菌药物管理特殊使用级抗菌药物的使用应严格掌握适应证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。六、培训与教育1.培训计划医院感染管理科应制定多重耐药菌医院感染控制培训计划，定期组织对医务人员进行培训。培训内容包括多重耐药菌的定义、流行病学、耐药机制、防控措施、抗菌药物合理使用等方面的知识。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、网络教学、案例分析等多种方式进行培训，确保培训效果。同时，应鼓励医务人员自主学习，不断提高自身的业务水平和防控意识。3.培训考核对参加培训的医务人员应进行考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核等。考核不合格者应进行补考或重新培训，直至考核合格为止。七、监督与评估1.监督检查医院感染管理科应定期对临床科室的多重耐药菌医院感染控制工作进行监督检查，检查内容包括监测与报告、安置与隔离措施、抗菌药物管理、培训与教育等方面。对发现的问题应及时反馈给相关科室，并督促其整改。2.效果评估定期对多重耐药菌医院感染控制工作的效果进行评估，评估指标包括多重耐药菌感染发生率、抗菌药物使用率、手卫生依从率等。通过评估，总结经验教训，不断完善防控措施，提高防控水平。3.持续改进根据监督检查和效果评估的结果，及时调整多重耐药菌医院感染控制工作计划和措施，持续改进防控工作。对在多重耐药菌医院感染控制工作中表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行批评和处罚。八、应急处置1.应急预案制定多重耐药菌感染暴发应急预案，明确应急处置的组织机构、职责分工、处置流程等。当发生多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，应立即启动应急预案。2.处置措施立即隔离感染患者，采取相应的防控措施，防止感染进一步扩散。开展流行病学调查，查找感染源、传播途径和易感人群，采取针对性的防控措施。加强环境清洁消毒，增加消毒频次和消毒剂浓度，确保环境安全。对密切接触者进行医学观察和筛查，及时发现潜在的感染患者。组织专家进行会诊，制定合理的治疗方案，积极治疗感染患者。3.信息报告在处置多重耐药菌感染暴发过程中