肩胛骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理

肩胛骨骨折开放性复位术伴内固定个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致右侧肩部疼痛、活动受限4小时”于2025年5月10日15:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，自述在工地3米高处作业时不慎坠落，右侧肩部先着地，当即出现右侧肩部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴右侧肩关节活动受限，无头晕、头痛、胸闷、气促等不适。由工友紧急送至我院急诊，急诊行右侧肩部X线检查提示“右侧肩胛骨粉碎性骨折”，为求进一步治疗收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科查体：右侧肩部明显肿胀，皮下可见瘀斑，范围约10-×8-，右侧肩胛骨区域压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，右侧肩关节主动及被动活动均受限，前屈≤30°，后伸≤15°，外展≤20°，内收≤10°，内外旋不能完成。右侧上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，指端血液循环良好，毛细血管充盈时间＜2秒。3.辅助检查：急诊右侧肩部X线片（片号：XR20250510089）示：右侧肩胛骨体部及颈部可见多条骨折线，骨折端移位明显，关节面不平整。急诊胸部CT（片号：CT202505X56）示：右侧肩胛骨粉碎性骨折，骨折累及肩胛冈，未见肋骨骨折及气胸、血胸表现。血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖等检查结果均在正常范围内。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复时间过长影响家庭经济收入，表现为焦虑不安，频繁向医护人员询问病情及预后，对治疗和护理存在一定的担忧。家属对患者病情较为关心，积极配合医护人员，但也存在焦虑情绪。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肩胛骨骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与肩胛骨骨折、疼痛及制动有关。3.有感染的风险：与手术创伤、切口存在有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及家庭经济负担有关。5.知识缺乏：与对肩胛骨骨折的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。7.潜在并发症：深静脉血栓形成、肺栓塞、骨折延迟愈合或不愈合等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者在医护人员指导下能进行适当的肢体活动，未出现关节僵硬等并发症。3.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握肩胛骨骨折的治疗、护理及功能锻炼知识。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。7.患者未发生深静脉血栓形成、肺栓塞、骨折延迟愈合或不愈合等并发症。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，*局部冷敷或热敷等物理方法缓解疼痛。2.体位与活动护理：指导患者保持正确体位，避免压迫受伤部位，在病情允许的情况下协助患者进行适当的肢体活动，预防关节僵硬。3.感染预防护理：严格执行无菌操作，保持手术切口清洁干燥，观察切口情况，遵医嘱使用抗生素。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰，讲解疾病相关知识及成功案例，缓解焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解肩胛骨骨折的治疗过程、护理要点、功能锻炼方法及注意事项，发放健康教育手册。6.皮肤护理：定期协助患者翻身，保持床铺清洁干燥，按摩受压部位皮肤，预防压疮。7.并发症预防护理：密切观察患者病情变化，监测生命体征，指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩等，遵医嘱使用抗凝药物，预防深静脉血栓形成等并发症。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于普通病房，给予一级护理，每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于护理单上。密切观察患者右侧肩部肿胀、疼痛情况，以及右侧上肢感觉、运动、血液循环情况，发现异常及时报告医生。入院当日18:00，患者右侧肩部肿胀较前略有加重，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，以减轻*局部水肿，滴注过程顺利，无不良反应。2.疼痛护理：入院时患者VAS评分为7分，诉右侧肩部疼痛剧烈。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后患者疼痛有所缓解，VAS评分为5分。指导患者取半坐卧位，右侧肩部垫软枕抬高，避免受压，*局部给予冷敷（伤后48小时内），每次15-20分钟，每日3次，以减轻疼痛和肿胀。夜间患者睡眠时，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，患者夜间睡眠良好，未因疼痛醒来。3.体位护理：指导患者保持右侧肩部制动，避免剧烈活动，卧床休息时可取半坐卧位或平卧位，平卧位时右侧肩部垫软枕，使肩部稍抬高，减轻肿胀。协助患者翻身时，需专人保护右侧肩部，避免骨折端移位，防止加重损伤。4.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部CT等，确保手术安全。术前一日告知患者手术时间、手术方式及注意事项，指导患者进行术前禁食禁水（术前8小时禁食，4小时禁水）。术前一日晚给予肥皂水清洁灌肠，以排空肠道。术前备皮，范围为右侧肩部及上肢，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。术前遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。5.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，焦虑情绪明显。责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向其详细讲解肩胛骨骨折开放性复位术伴内固定的手术过程、手术成功率及术后恢复情况，介绍科室的医疗技术水平和成功案例。同时与家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。通过沟通交流，患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合术前准备。6.健康教育：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁水的目的、备皮的意义等，指导患者进行术前呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，以预防术后肺部并发症。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年5月12日09:00在全身麻醉下行“右侧肩胛骨骨折开放性复位术伴内固定术”，手术历时2小时30分钟，于11:30返回病房。返回病房后给予一级护理，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。患者返回病房时神志清楚，生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%（鼻导管吸氧3L/min）。术后6小时内未出现生命体征异常。2.切口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。患者手术切口位于右侧肩胛骨区域，长约8-，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。术后每日更换切口敷料，更换时严格执行无菌操作，观察切口愈合情况。术后第3天，切口敷料仍干燥，无红肿、渗液，患者无切口疼痛加剧。3.引流管护理：患者术后留置右侧肩关节负压引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后当日引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第1天引流液量约50ml，颜色较前变淡；术后第2天引流液量约20ml；术后第3天引流液量＜10ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口无渗液。4.疼痛护理：术后患者诉手术切口疼痛，VAS评分为6分。遵医嘱给予静脉泵入盐酸帕瑞昔布钠40mg，q12h，泵入后30分钟患者疼痛缓解，VAS评分为3分。指导患者取舒适体位，右侧肩部垫软枕抬高，避免压迫切口。术后48小时内给予切口*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以减轻疼痛和肿胀。术后第2天，患者VAS评分为2分，遵医嘱改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，bid。5.体位与活动护理：术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，右侧肩部制动，避免活动。6小时后可协助患者取半坐卧位，右侧肩部仍需制动。术后第1天，指导患者进行右侧手指的屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行右侧腕关节的屈伸和旋转活动，每次10分钟，每日3次。术后第2天，指导患者进行右侧肘关节的屈伸活动，每次10分钟，每日3次，活动时动作轻柔，避免用力过猛。术后第3天，协助患者坐起，在医护人员保护下进行右侧肩关节的轻微前屈和后伸活动，前屈≤15°，后伸≤10°，每次5-10分钟，每日2次。术后第5天，逐渐增加肩关节活动范围，前屈≤30°，后伸≤20°，外展≤15°，每次10分钟，每日3次。在活动过程中，密切观察患者有无疼痛加剧等不适，如有异常及时停止活动。6.饮食护理：术后6小时内禁食禁水，6小时后可给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。7.并发症预防护理：（1）深静脉血栓形成：指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸和旋转活动，每次10-15分钟，每日4-6次；进行gu四头肌收缩活动，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分钟，每日4-6次。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，qd，预防深静脉血栓形成。密切观察患者右侧下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，监测凝血功能变化。术后第7天，患者右侧下肢无肿胀、疼痛，凝血功能检查结果正常。（2）肺部并发症：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身拍背一次，促进痰液排出。给予超声雾化吸入，每日2次，每次15分钟，以稀释痰液。患者术后未出现咳嗽、咳痰、发热等肺部感染征象。（3）压疮：定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。保持床铺清洁干燥、平整，无碎屑。按摩受压部位皮肤，如骶尾部、肩胛部等，每次按摩5-10分钟，每日2-3次。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮发生。（4）骨折延迟愈合或不愈合：遵医嘱给予患者补充钙剂和维生素D，促进骨骼愈合。指导患者避免过早负重和剧烈活动，严格按照功能锻炼计划进行活动。定期复查X线片，观察骨折愈合情况。8.心理护理：术后患者因切口疼痛及担心恢复情况，仍有轻微焦虑。责任护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态，给予鼓励和安慰，告知患者手术顺利，目前恢复情况良好，增强其康复信心。家属也积极配合，给予患者关心和照顾，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动参与功能锻炼。9.健康教育：向患者及家属讲解术后护理要点，如切口护理、引流管护理、体位护理等。详细指导患者功能锻炼的方法、步骤和注意事项，强调功能锻炼的重要性，告知患者需循序渐进，不可急于求成。指导患者术后饮食注意事项，以及如何预防并发症。发放功能锻炼手册，让患者及家属随时查阅。（三）出院前护理患者术后恢复良好，于2025年5月22日（术后第10天）达到出院标准。出院前评估：患者生命体征平稳，手术切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。右侧肩关节活动范围：前屈≤60°，后伸≤30°，外展≤45°，内收≤20°，内外旋可完成30°。右侧上肢感觉、运动、血液循环良好。患者及家属已掌握术后功能锻炼方法和注意事项，焦虑情绪完全缓解。出院指导：1.休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累。继续进行功能锻炼，逐渐增加肩关节活动范围，但避免剧烈运动和重体力劳动，术后3个月内避免提重物。2.饮食：保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，促进骨折愈合。3.切口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，避免搔抓和摩擦，如出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。4.复查：术后1个月、3个月、6个月到医院复查X线片，观察骨折愈合情况，根据复查结果调整功能锻炼计划。5.药物：遵医嘱继续服用钙剂和维生素D，如有疼痛可口服布洛芬缓释胶囊缓解。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个性化：根据患者疼痛程度及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后早期使用静脉泵入镇痛药物，后期改为口服镇痛药物，逐渐减量，符合疼痛管理的原则。2.功能锻炼循序渐进：制定了详细的功能锻炼计划，从术后早期的手指、腕关节活动，到后期的肩关节活动，循序渐进，逐步增加活动范围和活动强度，既保证了功能锻炼的效果，又避免了因过早或过度活动导致骨折端移位。在功能锻炼过程中，医护人员全程指导和保护，确保了锻炼的安全性。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终重视心理护理，及时了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。通过与患者及家属的有效沟通，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的康复信心，使其积极配合治疗和护理。4.并发症预防措施到位：针对深静脉血栓形成、肺部并发症、压疮等潜在并发症，制定了有效的预防措施，并严格执行。通过指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩活动，遵医嘱使用抗凝药物，有效预防了深静脉血栓形成；通过指导患者深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背等，预防了肺部并发症；通过定期翻身、保持床铺清洁干燥、按摩受压部位皮肤，预防了压疮的发生。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细化程度不够：虽然制定了功能锻炼计划，但在具体实施过程中，对患者功能锻炼的动作规范性指导还不够细致。部分患者在进行肩关节活动时，动作不够标准，可能影响锻炼效果。例如，在进行肩关节外展活动时，患者出现肩部代偿动作，未及时发现并纠正。2.疼痛评估的频次有待增加：术后虽然对患者进行了疼痛评估，但在患者夜间睡眠期间及功能锻炼后，疼痛评估的频次相对较少，可能无法及时发现患者疼痛程度的变化，影响镇痛效果的调整。3.健康教育的方式较为单一：主要采用口头讲解和发放手册的