肩胛骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理

肩胛骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般情况患者男性，45岁，于2025年10月15日因“高处坠落致右肩部疼痛、活动受限4小时”急诊入院。患者自述当日上午在工地作业时，从3米高脚手架坠落，右侧肩部先着地，当即感右肩剧烈疼痛，无法活动，伴*局部肿胀，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无四肢麻木、无力。由工友紧急送至我院急诊，行右肩部X线检查提示“右肩胛骨粉碎性骨折”，为进一步治疗收入骨科病房。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。家族史无特殊。（二）专科评估入院时专科查体：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。右肩部明显肿胀，较左侧增宽，肩峰下压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，肩关节主动及被动活动均受限。具体活动度：前屈0°（正常0°-180°），后伸0°（正常0°-60°），外展0°（正常0°-180°），内收0°（正常0°-45°），内外旋均无法完成。肩峰至桡骨茎突长度：右侧32-，左侧34-，右侧较左侧短缩2-。右手感觉、血运良好，桡动脉搏动可触及，手指活动正常。（三）辅助检查1.X线检查：2025年10月15日急诊右肩部正侧位片示：右肩胛骨体部及颈部可见多条骨折线，骨折块移位明显，肩胛盂形态尚可，肩关节间隙正常。2.CT检查：2025年10月15日急诊右肩部CT平扫+三维重建示：右肩胛骨粉碎性骨折，累及体部、颈部及肩胛冈，骨折块分离移位，最大移位距离约1.5-，肩胛下角骨折块旋转移位，未见明显血管、神经受压征象。3.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题：急性疼痛，与肩胛骨骨折及软组织损伤有关。护理目标：患者术前疼痛评分控制在3分以下（数字评分法，NRS）。护理措施：①评估患者疼痛程度，每4小时使用NRS评分法评估1次并记录；②协助患者采取舒适体位，避免压迫右肩部，可在患肢下垫软枕抬高，促进静脉回流，减轻肿胀；③遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，观察药物疗效及不良反应；④指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法，转移注意力，缓解疼痛。2.护理问题：焦虑，与担心手术效果及预后有关。护理目标：患者术前焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。护理措施：①主动与患者沟通，耐心倾听其顾虑，向患者讲解肩胛骨骨折的治疗方案、手术方法及成功案例；②介绍手术医生及护士的专业水平，增强患者信任感；③指导患者与同病房术后恢复良好的患者交流，获取经验；④鼓励家属给予心理支持，缓解患者紧张情绪。3.护理问题：有皮肤完整性受损的风险，与*局部肿胀、长期卧床有关。护理目标：术前患者皮肤完整，无压疮发生。护理措施：①保持床单位整洁、干燥、平整，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，保护骨隆突处；②评估患者皮肤状况，尤其是肩胛部、骶尾部等部位，每日检查2次；③指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。4.护理问题：知识缺乏，与对疾病治疗及术前准备不了解有关。护理目标：患者及家属能掌握术前准备内容及注意事项。护理措施：①向患者及家属讲解术前各项检查的目的、方法；②指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时的重要性；③告知患者术前皮肤准备（备皮范围：右肩部及腋下）、药物过敏试验等准备工作；④指导患者术前进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。（二）术后护理计划与目标1.护理问题：潜在并发症：出血、感染、肺栓塞等。护理目标：患者术后未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。护理措施：①密切监测生命体征，术后6小时内每1小时测量血压、脉搏、呼吸、体温1次，平稳后改为每4小时1次；②观察手术切口敷料有无渗血、渗液，若渗血较多及时报告医生更换敷料；③遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者体温变化及切口有无红肿、热痛；④指导患者早期进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓形成。2.护理问题：疼痛，与手术创伤有关。护理目标：患者术后疼痛评分控制在4分以下。护理措施：①术后每2小时评估疼痛程度1次，按需使用镇痛药物，如氟比洛芬酯注射液50mgivq12h；②保持病房安静、舒适，减少不良刺激；③协助患者采取舒适体位，患肢用三角巾悬吊于胸前，避免过度活动。3.护理问题：肢体活动障碍，与手术创伤、疼痛及固定有关。护理目标：患者术后能按计划进行功能锻炼，肩关节活动度逐渐改善。护理措施：①术后6小时指导患者进行手指屈伸、握拳运动，每次10-15分钟，每日3-4次；②术后第1天开始进行肘关节屈伸运动，每次10分钟，每日3次；③术后第3天指导患者进行肩部被动前屈、后伸运动，由护士协助完成，活动度逐渐增加，避免过度用力。4.护理问题：营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、食欲下降有关。护理目标：患者术后营养状况良好，体重稳定，血红蛋白维持在正常范围。护理措施：①评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果等；②鼓励患者少量多餐，必要时遵医嘱给予营养补充剂；③监测患者血常规、白蛋白等营养指标变化。（三）出院前护理计划与目标1.护理问题：知识缺乏，与对出院后康复锻炼及注意事项不了解有关。护理目标：患者及家属能掌握出院后康复锻炼方法及注意事项。护理措施：①详细讲解出院后康复锻炼计划，包括肩部主动活动、力量训练的方法及频次；②告知患者出院后避免提重物、剧烈运动，保护患肢；③指导患者伤口护理方法，如保持伤口清洁干燥，避免沾水，观察伤口愈合情况；④告知患者定期复查时间（术后1个月、3个月、6个月）及复查项目。2.护理问题：潜在并发症：骨折愈合不良、肩关节僵硬等。护理目标：患者出院后能正确执行康复计划，减少并发症发生。护理措施：①强调坚持康复锻炼的重要性，避免因疼痛而放弃锻炼；②指导患者自我监测患肢情况，如出现疼痛加剧、肿胀明显、活动受限加重等异常及时就诊；③告知患者遵医嘱继续服用药物，不可自行停药或调整剂量。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年10月15日14：00入院，入院后立即给予心电监护，监测生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。评估疼痛评分NRS7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。协助患者取半坐卧位，右肩部垫软枕抬高，减轻肿胀。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、规章制度及主管医生、护士。10月16日，患者主诉仍有右肩部疼痛，NRS评分3-4分，情绪略显焦虑，担心手术风险。护士主动与患者沟通，详细讲解手术的必要性、手术方式及术后恢复过程，展示同类手术成功案例的图片及视频，患者焦虑情绪逐渐缓解。当日完成各项术前检查，实验室检查结果回报均在正常范围，CT三维重建进一步明确骨折类型及移位情况。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每次10分钟，每日3次，患者能正确掌握。10月17日，术前1天，遵医嘱进行皮肤准备，备皮范围为右肩部及腋下，备皮后用温水清洁皮肤。告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时，于当晚22：00后禁食，次日4：00后禁饮。给予术前心理疏导，患者情绪稳定，能主动配合术前准备。晚夜班护士再次评估患者生命体征及疼痛情况，血压130/80mmHg，疼痛评分NRS2分，患者睡眠良好。（二）术后护理过程与干预患者于2025年10月18日8：00在全身麻醉下行“右肩胛骨骨折切开复位螺钉内固定术”，手术历时2.5小时，于10：30返回病房。术后给予心电监护，吸氧3L/min，监测生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压140/88mmHg。手术切口敷料整洁，无渗血、渗液，患肢用三角巾悬吊于胸前，末梢血运良好，右手感觉、活动正常。术后6小时内每1小时测量生命体征1次，血压维持在130-145/80-90mmHg，脉搏85-95次/分，呼吸19-22次/分，体温正常。术后2小时患者主诉伤口疼痛，NRS评分5分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至3分。指导患者进行手指屈伸、握拳运动，每次10分钟，每日3次，患者能积极配合。10月19日，术后第1天，患者生命体征平稳，体温36.7℃，血压135/85mmHg。伤口敷料仍整洁，无渗血、渗液。指导患者进行肘关节屈伸运动，每次10分钟，每日3次，患者肘关节活动度良好。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q12h预防感染，输注过程顺利，无不良反应。患者食欲略有下降，给予清淡易消化的流质饮食，如小米粥、菜汤等，鼓励患者少量多餐。10月20日，术后第2天，患者伤口疼痛评分NRS2分，未再使用镇痛药物。协助患者更换体位时，注意保护患肢，避免过度牵拉。指导患者进行肩部被动前屈运动，由护士一手托住患者肘部，另一手固定肩部，缓慢将患肢前屈至30°，停留5秒后缓慢放回原位，每次10分钟，每日2次。患者无明显不适，配合良好。10月21日，术后第3天，伤口换药时见切口愈合良好，无红肿、渗液，缝线在位。指导患者进行肩部被动后伸运动，活动度逐渐增加至20°，同时继续加强肘关节及手指功能锻炼。患者饮食逐渐恢复正常，能进食高蛋白、高维生素食物。监测血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，恢复正常。10月22日-10月25日，术后第4天至第7天，患者生命体征持续平稳，伤口愈合良好，疼痛基本缓解。逐渐增加肩部被动活动度，前屈达60°，后伸达30°，外展达20°。指导患者进行主动肩部前屈、后伸运动，患者能自行完成简单的肩部活动。期间未发生任何并发症，患者情绪良好，积极参与康复锻炼。（三）出院前护理过程与干预2025年10月26日，患者术后第8天，伤口愈合良好，已拆线，患肢肩关节活动度：前屈70°，后伸40°，外展30°，内收15°，手指、肘关节活动正常。患者及家属要求出院，护士为其进行出院指导。详细讲解出院后康复锻炼计划：①术后1-2周：继续进行手指、肘关节功能锻炼，肩部主动前屈、后伸运动，每次15-20分钟，每日3次，活动度逐渐增加至前屈90°，后伸50°；②术后2-4周：增加肩部外展、内收运动，外展逐渐达60°，内收达30°，可进行钟摆运动，每次10分钟，每日2次；③术后4-8周：加强肩部力量训练，如用哑铃（重量从0.5kg开始）进行肩部前屈、外展训练，每次15分钟，每日2次；④术后8-12周：逐渐恢复日常活动，但避免提重物、剧烈运动。告知患者出院后注意事项：①保持伤口清洁干燥，避免沾水，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等异常及时就诊；②继续佩戴三角巾悬吊患肢2周，2周后可取下三角巾进行日常活动；③饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白质、钙及维生素的食物，促进骨折愈合；④遵医嘱继续口服碳酸钙D3片0.6gpoqd，促进骨愈合；⑤定期复查，术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，了解骨折愈合情况。为患者及家属演示康复锻炼动作，确保其能正确掌握。患者及家属表示理解并能复述出院指导内容，对护理工作表示满意。当日办理出院手续，患者自行步行出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采用NRS评分法动态评估，及时调整镇痛方案，从口服非甾体类抗炎药到静脉注射镇痛药物，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。同时结合放松疗法，转移患者注意力，增强了镇痛效果。2.康复锻炼系统化：根据患者术后恢复阶段，制定了循序渐进的康复锻炼计划，从术后早期的手指、肘关节活动，到中期的肩部被动活动，再到后期的肩部主动活动及力量训练，每个阶段都有明确的目标和具体的操作方法。护士亲自示范指导，确保患者能正确掌握，促进了患肢功能的恢复。3.心理护理全程化：从患者入院到出院，全程关注患者的心理状态，针对患者术前的焦虑情绪，通过沟通、讲解、案例分享等方式进行心理疏导；术后及时告知患者手术效果，鼓励患者积极参与康复锻炼，增强了患者的信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.术后早期疼痛评估频次不足：术后6小时内虽然每1小时评估疼痛1次，但在患者疼痛评分较高时，未能缩短评估间隔时间，可能导致镇痛药物使用不及时，影响患者舒适度。2.健康宣教形式单一：在进行健康宣教时，主要以口头讲解和示范为主，缺乏图文并茂的宣教资料，对于部分理解能力较差的患者，可能难以完全掌握康复锻炼方法及注意事项。3.对患者吸烟史的干预不够：患者有20年吸烟史，吸烟可能影响骨折愈合，但在护理过程中，仅告知患者吸烟的危害，未制定具体的戒烟计划和干预措施，患者出院时仍未戒烟。（三）改进措施1.优化疼痛评估流程：对于术后疼痛评分≥4分的患者，将疼痛评估间隔时间缩短至30分钟1次，直至疼痛评分降至3分以下，确保镇痛药物能及时使用，有效控制疼痛。同时，建立疼痛评估记录单，详细记录疼痛评分、镇痛药物使用情况及效果。2.丰富健康宣教形式：制作图文并茂的康复锻炼手册和