腱鞘缝合术个案护理

腱鞘缝合术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，45岁，已婚，育有1子1女，职业为超市收银员。因“右手示指被玻璃割伤后疼痛、出血伴活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，自动体位。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。平素体健，生活规律，无吸烟、饮酒史。家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，经济状况良好，医疗费用有保障。（二）主诉与现病史患者2小时前在超市工作时，因整理货架上的玻璃制品不慎滑落，右手示指被破碎玻璃割伤，当即出现伤口疼痛、出血，出血量较多，约50ml，自行用干净毛巾按压止血后，由同事送至我院急诊。急诊查体见右手示指近节掌侧有一长约2.5-的横行伤口，深及肌层，创缘较整齐，可见肌腱断端外露，右手示指主动屈伸活动受限，被动活动尚可。急诊行右手X线片检查示：右手示指近节指骨未见骨折及脱位征象。急诊予伤口清创、压迫止血、破伤风抗毒素1500U肌内注射（皮试阴性）后，为求进一步治疗收入我科。患者自受伤以来，精神紧张，未进食水，二便未解，体重无明显变化。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO：98%（自然状态下）。身高160-，体重62kg，BMI：24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左侧肢体活动自如，右手示指近节掌侧可见一长约2.5-横行伤口，已用无菌纱布覆盖，纱布渗血少量，伤口周围皮肤轻度红肿，皮温正常。右手示指末梢血运良好，皮肤颜色红润，毛细血管充盈时间约2秒，感觉稍迟钝。右手示指主动屈曲、伸直受限，被动活动可，其余各指活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-1515:00）：白细胞计数7.8×10/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×10/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。2.影像学检查：右手X线片（2025-03-1514:50）：右手示指近节指骨骨质结构完整，未见骨折线及脱位征象，关节间隙正常。3.专科检查：右手示指近节掌侧伤口长约2.5-，深及肌层，创缘整齐，肌腱断端外露，诊断为右手示指屈指肌腱断裂（Ⅱ区）伴腱鞘损伤。（五）护理评估1.生理评估：患者目前生命体征平稳，伤口有少量渗血，疼痛明显，VAS疼痛评分7分。右手示指主动活动受限，末梢血运良好，感觉稍迟钝。患者未进食水，二便未解，存在饥饿感及排尿需求。2.心理评估：患者因意外受伤，担心手术效果及术后手指功能恢复，出现紧张、焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。3.社会评估：患者家庭支持系统良好，丈夫及子女能给予情感及经济支持，但患者对腱鞘缝合术的相关知识了解较少，对术后康复锻炼的重要性认识不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与手指外伤、肌腱断裂及伤口刺激有关。2.焦虑：与担心手术效果及术后手指功能恢复有关。3.有感染的危险：与伤口开放性损伤、手术操作及机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏：与对腱鞘缝合术的相关知识及术后康复锻炼了解不足有关。5.肢体活动障碍：与肌腱断裂、伤口疼痛及术后制动有关。6.有皮肤完整性受损的危险：与术后长期制动、*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。3.患者伤口无感染征象，体温正常，伤口愈合良好。4.患者及家属掌握腱鞘缝合术的相关知识及术后康复锻炼方法。5.患者术后手指功能逐步恢复，出院时右手示指被动活动良好，主动活动逐渐改善。6.患者皮肤完整，无压疮发生。（三）护理计划1.术前护理计划：①密切观察患者生命体征及伤口情况，及时更换渗血纱布；②遵医嘱给予止痛药物，缓解患者疼痛；③加强与患者沟通，进行心理疏导，减轻焦虑情绪；④做好术前准备工作，包括皮肤准备、禁食禁水指导、术前用药等；⑤向患者及家属讲解手术相关知识及术后注意事项。2.术后护理计划：①密切监测生命体征，观察伤口渗血、渗液情况，保持伤口敷料清洁干燥；②实施疼痛管理，根据患者疼痛评分给予相应的止痛措施；③遵医嘱使用抗生素，预防感染；④指导患者进行正确的康复锻炼，促进手指功能恢复；⑤加强皮肤护理，预防压疮发生；⑥给予饮食指导，促进伤口愈合；⑦定期复查，评估伤口愈合及手指功能恢复情况。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与伤口护理：患者入院后，安置于急诊观察室，给予平卧位，抬高右手前臂，高于心脏水平15°-30°，以利于静脉回流，减轻伤口肿胀。密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次T、P、R、BP，直至生命体征平稳。观察伤口敷料渗血情况，发现敷料渗血较多时及时更换，更换时严格执行无菌操作，用生理盐水棉球清洁伤口周围皮肤，碘伏消毒伤口边缘，然后用无菌纱布覆盖，胶布固定。记录伤口渗血量、颜色及性质，同时观察右手示指末梢血运、感觉及活动情况，发现异常及时报告医生。2.疼痛管理：患者伤口疼痛明显，VAS评分7分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g。用药后30分钟评估患者疼痛情况，VAS评分降至5分。向患者解释疼痛的原因，指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法缓解疼痛。避免患者右手过度活动，减少伤口刺激。3.心理护理：患者因担心手术效果及术后手指功能恢复，情绪紧张焦虑。护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰。向患者介绍手术医生的技术水平和成功案例，讲解腱鞘缝合术的手术过程、术后康复时间及预后情况，让患者了解手术的安全性和有效性。鼓励患者表达自己的担忧，针对其顾虑进行详细解答，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时与患者家属沟通，嘱其多陪伴、关心患者，给予患者心理支持。经过心理疏导后，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至55分。4.术前准备：①皮肤准备：协助患者清洗右手及前臂皮肤，剃除右手前臂至手指的毛发，范围包括手术切口周围15-区域，然后用碘伏消毒皮肤，无菌巾包裹。②禁食禁水：告知患者手术将于次日上午进行，术前8小时禁食、4小时禁水，以防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。③术前用药：术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。术前30分钟遵医嘱给予阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物。④完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图等检查，确保手术安全。⑤物品准备：准备好手术所需的病历、X线片等资料，以及术后所需的镇痛药物、换药物品等。5.健康宣教：向患者及家属讲解腱鞘缝合术的目的、意义、手术过程及术后注意事项。告知患者术后需要制动右手示指，避免过度活动，以防肌腱再次断裂。讲解术后康复锻炼的重要性、方法及时间安排，让患者及家属有充分的心理准备。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年3月16日9:00在臂丛神经阻滞麻醉下行右手示指屈指肌腱断裂修补术+腱鞘缝合术，手术历时1.5小时，于10:30返回病房。术后给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。密切监测生命体征，每小时测量一次T、P、R、BP，直至术后6小时生命体征平稳。患者术后体温36.9℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg，生命体征平稳。2.伤口及肢体护理：术后右手用无菌敷料包扎，外用石膏托固定于屈指位（掌指关节屈曲45°，指间关节屈曲30°），抬高右手前臂，高于心脏水平20°-30°，以利于静脉回流，减轻肿胀。密切观察伤口敷料渗血、渗液情况，术后24小时内伤口有少量淡红色渗液，敷料干燥整洁，未予更换。观察右手示指末梢血运，皮肤颜色红润，毛细血管充盈时间约1.5秒，感觉正常，无麻木、发凉等异常情况。告知患者保持石膏托固定牢固，避免松动、移位，不要自行拆除石膏托。观察石膏托边缘皮肤情况，防止石膏托压迫皮肤引起压疮。3.疼痛管理：术后患者伤口仍有疼痛，VAS评分4分。遵医嘱给予口服氨酚待因片1片（含对乙酰氨基酚0.5g、可待因84mg），用药后1小时评估疼痛情况，VAS评分降至2分。指导患者继续采用放松疗法缓解疼痛，避免右手过度活动。术后24小时内每4小时评估一次疼痛情况，根据疼痛评分调整止痛措施。术后48小时患者疼痛明显减轻，VAS评分降至1分，未再使用止痛药物。4.感染预防：遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日一次，共使用3天。告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，不要用手触摸伤口。观察患者体温变化，术后每日测量体温4次，患者体温均在36.5℃-37.0℃之间，无发热症状。观察伤口周围皮肤情况，无红肿、热痛等感染征象。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免伤口污染。5.康复锻炼指导：术后康复锻炼是促进手指功能恢复的关键，根据患者病情制定个性化的康复锻炼计划。①术后1-3天：指导患者进行右手其余各指的主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进手部血液循环，防止肌肉萎缩。同时进行右手腕关节的主动屈伸活动，注意避免右手示指活动。②术后4-7天：在石膏托固定的情况下，指导患者进行右手示指的被动屈伸活动，由护士或家属协助进行，活动范围以患者无明显疼痛为宜，每次5-10分钟，每日2-3次。③术后2周（拆除石膏托后）：指导患者进行右手示指的主动屈伸活动，从轻微活动开始，逐渐增加活动范围和活动强度。每次15-20分钟，每日3-4次。同时进行手指的抓握、对指等功能锻炼，如用手指捏皮球、捡豆子等，以促进手指功能恢复。在康复锻炼过程中，护士全程指导，及时纠正患者的错误动作，告知患者避免过度用力，防止肌腱再次断裂。患者积极配合康复锻炼，术后2周拆除石膏托时，右手示指被动屈伸活动良好，主动屈伸活动可达到正常范围的60%。6.皮肤护理：术后患者右手石膏托固定，活动不便，容易发生压疮。护士每日检查石膏托边缘皮肤情况，用手指轻轻触摸石膏托边缘，观察患者有无皮肤受压不适。指导患者定时翻身，每2小时翻身一次，翻身时注意保护右手，避免石膏托受压、变形。保持床铺清洁、干燥、平整，无碎屑，防止皮肤摩擦受损。患者术后皮肤完整，无压疮发生。7.饮食护理：术后给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，以免影响伤口愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以促进新陈代谢。患者术后食欲良好，能遵医嘱进行饮食调整。8.心理护理：术后患者仍担心手指功能恢复情况，护士继续加强与患者沟通，及时告知患者伤口愈合情况及康复锻炼x，鼓励患者坚持康复锻炼。向患者展示术后康复良好的案例图片和视频，让患者看到希望。患者情绪逐渐稳定，焦虑情绪进一步减轻，SAS评分降至45分。（三）出院指导患者于2025年3月23日出院，共住院8天。出院时患者生命体征平稳，伤口愈合良好，已拆线，右手示指主动屈伸活动可达到正常范围的70%，末梢血运、感觉正常。出院指导内容如下：①继续进行右手示指的康复锻炼，逐渐增加活动范围和活动强度，术后1个月内避免提重物及剧烈运动。②保持伤口清洁干燥，避免沾水，若伤口出现红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时来院就诊。③注意右手保暖，避免受凉。④饮食清淡，营养均衡，继续摄入高蛋白、高维生素食物。⑤术后1周、2周、1个月、3个月来院复查，评估手指功能恢复情况。⑥遵医嘱按时服用药物，如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均根据患者疼痛评分给予相应的止痛措施，同时结合放松疗法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。患者术前VAS评分7分，术后通过药物及非药物干预，疼痛评分逐渐降至1分，取得了良好的止痛效果。2.心理护理针对性强：针对患者术前术后的焦虑情绪，护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰，并向患者介绍手术相关知识及成功案例，帮助患者树立了战胜疾病的信心。患者的SAS评分从术前的65分降至出院时的45分，焦虑情绪得到明显缓解。3.康复锻炼指导个性化：根据患者术后不同阶段的病情特点，制定了个性化的康复锻炼计划，并由护士全程指导，及时纠正患者的错误动作，确保了康复锻炼的有效性和安全性。患者术后2周拆除石膏托时，右手示指主动屈伸活动可达到正常范围的60%，出院时达到70%，手指功能恢复良好。（二）护理不足1.术前健康宣教不够全面：在术前健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了手术相关知识及术后注意事项，但对术后康复锻炼的具体方法和时间安排讲解不够详细，导致患者及家属在术后初期对康复锻炼的理解和执行存在一定困难。2.术后伤口观察不够细致：术后虽然密切观察了伤口敷料渗血、渗液情况，但对