颌下腺肿瘤切除术+导管结石取出术个案护理

颌下腺肿瘤切除术+导管结石取出术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，52岁，因“右颌下区肿物伴进食时肿胀疼痛3月余”于2025年5月10日收入我院口腔科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史。患者初中文化，家庭和睦，丈夫及子女均在身边照顾，经济状况良好，对疾病认知程度一般，担心手术效果及术后恢复。（二）现病史患者3月前无明显诱因发现右颌下区出现一肿物，约“黄豆”大小，质地较硬，边界尚清，无明显疼痛。近1月来，患者自觉肿物逐渐增大至“核桃”大小，且在进食时出现右颌下区肿胀、疼痛症状，进食后半小时左右症状可缓解。无畏寒发热、无吞咽困难、无声音嘶哑、无呼吸困难等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右颌下腺肿瘤、右颌下腺导管结石”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。专科检查：面部对称，右颌下区可触及一约3.0-×2.5-×2.0-大小肿物，质地中等偏硬，边界欠清，活动度尚可，轻压痛，表面皮肤无红肿、破溃。张口度及张口型正常，口腔黏膜光滑，无溃疡及白斑。右颌下腺导管口黏膜红肿，挤压右颌下腺区，导管口无脓性分泌物溢出，但可触及导管内结石，约0.8-×0.5-大小，质地坚硬，有压痛。舌运动正常，味觉无异常。（四）辅助检查1.超声检查（2025年5月8日，我院门诊）：右颌下腺内可见一大小约2.8-×2.3-×1.9-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；右颌下腺导管内可见一大小约0.7-×0.4-的强回声光团，后方伴声影，导管轻度扩张。提示：右颌下腺肿瘤，右颌下腺导管结石。2.计算机断层扫描（CT）检查（2025年5月9日，我院门诊）：平扫示右颌下腺体积增大，内见类圆形软组织密度灶，大小约3.0-×2.4-×2.1-，CT值约45HU，边界欠清；右颌下腺导管走行区可见一高密度结石影，大小约0.8-×0.5-，CT值约120HU，导管近端轻度扩张。增强扫描示右颌下腺肿瘤轻度强化，强化不均匀。余未见明显异常。提示：右颌下腺肿瘤，右颌下腺导管结石。3.实验室检查（2025年5月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖：5.2mmol/L。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。4.心电图检查（2025年5月10日，入院后）：窦性心律，心率76次/分，各导联P-QRS-T波形态、时限、振幅均在正常范围。提示：大致正常心电图。5.胸部X线检查（2025年5月10日，入院后）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示：心肺未见明显异常。（五）诊断与手术方式根据患者的临床表现、专科检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.右颌下腺肿瘤；2.右颌下腺导管结石。经科室讨论，决定于2025年5月12日在全身麻醉下行“右颌下腺肿瘤切除术+右颌下腺导管结石取出术”。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后疼痛及恢复情况有关。2.疼痛：与颌下腺肿瘤及导管结石刺激、手术创伤有关。3.有感染的危险：与手术创伤、口腔卫生不良、引流管留置有关。4.潜在并发症：出血、血肿、面神经下颌缘支损伤、口干、吞咽困难等。5.知识缺乏：与对疾病的病因、治疗方法、术后护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。3.患者术后无感染发生，体温正常，切口愈合良好，无红肿、渗液。4.患者术后未发生出血、血肿、面神经下颌缘支损伤等并发症，或并发症得到及时发现与处理。5.患者及家属掌握疾病相关知识、术后护理要点及康复注意事项。（三）护理计划1.术前护理计划（1）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、麻醉方式、手术过程及术后可能出现的情况和应对措施。耐心倾听患者的顾虑，给予心理支持和安慰，缓解患者的焦虑情绪。鼓励患者家属给予患者更多的关心和照顾，增强患者战胜疾病的信心。（2）术前检查准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线等，确保检查结果准确无误。及时将检查结果汇报给医生，为手术方案的制定提供依据。（3）口腔准备：指导患者术前3天用复方氯己定含漱液漱口，每天3次，每次含漱1分钟，以清洁口腔，减少口腔内细菌数量，预防术后感染。术前一天协助患者进行口腔清洁，必要时行口腔护理。（4）皮肤准备：术前一天为患者进行术区皮肤准备，范围包括右颌下区、颈部及上胸部。用肥皂水彻底清洁皮肤，剃除术区及周围的毛发，然后用75%乙醇消毒皮肤，并用无菌纱布覆盖。（5）胃肠道准备：术前12小时禁食，术前6小时禁饮，以防止麻醉时呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予患者温肥皂水灌肠，以排空肠道，减少术中污染的机会。（6）术前用药准备：遵医嘱术前30分钟给予患者肌内注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，以镇静、催眠、减少呼吸道分泌物。（7）物品准备：准备好术后所需的物品，如引流袋、无菌敷料、血压计、听诊器、吸氧装置等。2.术后护理计划（1）病情观察：密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量一次，直至病情稳定。观察患者的意识状态、面色、口唇颜色等，及时发现有无休克、缺氧等异常情况。观察术区切口情况，包括切口有无渗血、渗液、红肿、疼痛等，保持切口敷料清洁干燥。观察引流管的引流情况，包括引流液的颜色、性质、量，确保引流管通畅，防止引流管扭曲、受压、脱落。（2）疼痛护理：评估患者的疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估一次。根据疼痛评分结果，遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬、曲马多等。同时，可采用非药物镇痛方法，如听音乐、聊天等，分散患者的注意力，缓解疼痛。（3）感染预防：保持口腔清洁，指导患者术后第一天开始用复方氯己定含漱液漱口，每天4-6次，每次含漱1-2分钟。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，预防感染。观察患者的体温变化，若体温超过38.5℃，及时通知医生处理。保持引流管通畅，定期更换引流袋，严格执行无菌操作，防止逆行感染。（4）并发症的观察与护理：密切观察患者有无出血、血肿情况，若发现切口敷料渗血较多或术区肿胀明显，及时通知医生进行处理。观察患者有无面神经下颌缘支损伤的表现，如口角歪斜、下唇麻木等，若出现上述症状，及时汇报医生，并给予营养神经的药物治疗，如维生素B1、维生素B12等。观察患者有无口干症状，指导患者多饮水，必要时给予人工唾液缓解症状。观察患者有无吞咽困难，评估患者的吞咽功能，给予易消化的流质或半流质饮食，避免进食过硬、过烫的食物。（5）饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后可给予少量温凉的流质饮食，如米汤、牛奶等。术后第一天改为半流质饮食，如粥、烂面条等。术后第二天可逐渐过渡到软食，如馒头、米饭等，但应避免进食辛辣、刺激性食物，避免进食过硬、过烫的食物，防止刺激切口，影响愈合。指导患者少食多餐，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。（6）休息与活动：术后患者应卧床休息，取半卧位，以利于引流和减轻术区肿胀。术后第一天可协助患者在床上进行轻微的活动，如翻身、四肢活动等。术后第二天可鼓励患者下床活动，但应避免剧烈运动和过度劳累，防止影响切口愈合。（7）健康宣教：向患者及家属讲解术后护理要点，包括切口护理、引流管护理、饮食护理、休息与活动等。告知患者术后可能出现的并发症及应对措施，指导患者如何观察病情变化。向患者及家属讲解康复过程中的注意事项，如定期复查、避免剧烈运动、保持口腔卫生等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预患者于2025年5月10日入院，责任护士首先对患者进行了全面的评估，建立了护理当案。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者及家属沟通，详细介绍了疾病的相关知识、手术的必要性和安全性。通过向患者展示同类手术成功的案例，让患者了解手术效果，增强患者的信心。同时，鼓励患者表达自己的顾虑，责任护士耐心给予解答和安慰，患者的焦虑情绪逐渐得到缓解。入院当天，责任护士协助患者完成了各项术前检查，将检查结果及时汇报给医生。术前3天，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每天3次，每次含漱1分钟，并x患者正确执行。术前一天，为患者进行了术区皮肤准备，范围包括右颌下区、颈部及上胸部，操作过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。术前一天晚，给予患者温肥皂水灌肠，患者配合良好。术前12小时告知患者禁食，术前6小时告知患者禁饮。术前30分钟，遵医嘱为患者肌内注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，然后协助患者更换手术衣，送往手术室。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年5月12日14:00在全身麻醉下行“右颌下腺肿瘤切除术+右颌下腺导管结石取出术”，手术历时2小时30分钟，于16:30返回病房。返回病房后，责任护士立即为患者连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量一次。患者返回时意识尚未完全清醒，呼之能应，面色红润，口唇无发绀。测体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。术区切口敷料整洁，无明显渗血，右侧颌下区留置一根负压引流管，引流液为淡红色血性液体，量约20ml，引流管通畅，固定良好。责任护士密切观察患者的意识状态，每15分钟呼唤患者一次，直至患者完全清醒。17:30患者完全清醒，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。术后第一天，患者生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。术区切口敷料干燥，无渗血渗液，引流液为淡红色血性液体，量约15ml。术后第二天，引流液颜色变浅，量约10ml。术后第三天，引流液量约5ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察术区无明显肿胀。2.疼痛护理：术后返回病房时，患者诉术区疼痛，VAS评分6分。遵医嘱给予曲马多50mg肌内注射，30分钟后再次评估疼痛，VAS评分降至3分。术后6小时，患者诉疼痛有所加重，VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛缓解，VAS评分2分。术后第一天，患者VAS评分2-3分，未再给予镇痛药物，通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，疼痛可耐受。术后第二天，患者疼痛明显减轻，VAS评分1-2分。术后第三天，患者基本无明显疼痛，VAS评分0-1分。3.感染预防：术后第一天开始，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每天4-6次，每次含漱1-2分钟，责任护士在旁x，确保患者正确漱口。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每天一次，共使用5天。术后每天监测患者体温，患者体温均在36.5-37.2℃之间，无发热。引流管留置期间，每天更换引流袋，严格执行无菌操作，防止逆行感染。拔除引流管后，观察术区切口无红肿、渗液，切口愈合良好。4.并发症的观察与护理：术后密切观察患者有无出血、血肿情况，每天检查术区敷料及肿胀情况，患者未出现切口渗血增多及术区明显肿胀的情况。观察患者有无面神经下颌缘支损伤的表现，每天让患者做微笑、鼓腮等动作，观察口角有无歪斜，询问患者下唇有无麻木感，患者未出现口角歪斜及下唇麻木等症状。术后患者出现轻微口干症状，指导患者多饮水，每天饮水量约2000ml，口干症状逐渐缓解。术后6小时给予患者少量温凉米汤，患者无吞咽困难，术后第一天给予半流质饮食，患者进食顺利，无不适。5.饮食护理：术后6小时，患者意识清醒，无恶心呕吐，给予少量温凉米汤，患者进食后无不适。术后第一天，给予粥、烂面条等半流质饮食，指导患者少食多餐，细嚼慢咽。术后第二天，给予软食，如馒头、米饭、鸡蛋等，避免进食辛辣、刺激性食物及过硬、过烫的食物。患者食欲逐渐恢复，进食量逐渐增加。6.休息与活动：术后患者取半卧位，卧床休息。术后第一天，协助患者在床上翻身、活动四肢，患者活动良好。术后第二天，鼓励患者下床活动，在病房内缓慢行走，患者无头晕、乏力等不适。术后第三天，患者可自行在病房及走廊活动，活动量逐渐增加，但避免剧烈运动。7.健康宣教：术后每天向患者及家属讲解术后护理要点，包括切口护理、饮食护理、休息与活动等。告知患者术后可能出现的并发症及应对措施，指导患者观察切口有无渗血、渗液，引流管有无扭曲、受压等。向患者及家属讲解康复过程中的注意事项，如术后一周内避免剧烈运动，保持口腔卫生，定期复查等。患者及家属认真听取宣教内容，并能正确回答相关问题。（三）出院护理干预患者于2025年5月17日出院，出院时患者一般情况良好，生命体征平稳，术区切口愈合良好，无红肿、渗液，已拆线。患者无明显疼痛、口干、吞咽困难等不适。责任护士为患者进行了出院指导：1.饮食指导：继续进食软食1周，逐渐过渡到普通饮食。避免进食辛辣、刺激性食物，避免进食过硬、过烫的食物，戒烟戒酒。2.口腔护理：保持口腔清洁，每天用复方氯己定含漱液漱口3-4次，每次含漱1分钟，持续1周。饭后及时漱口，早晚刷牙。3.休息与活动：出院后注意休息，避免过度劳累，1个月内避免剧烈运动。适当进行户外活动，增强体质。4.切口护理：保持术区皮肤清洁干燥，避免抓挠切口处皮肤。如发现切口处有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。5.用药指导：遵医嘱口服维生素B1片10mg，每天3次，维生素B12片0.5mg，每天3次，共服用2周，以营养神经。6.复查指导：出院后1周、1个月、3个月来院复查，复查项目包括血常规、超声等，以了解术后恢复情况。如有不适，随时就诊。责任护士将出院指导内容整理成书面材料交给患者及家属，并留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢责任护士的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：术前针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者及家属沟通，通过讲解疾病知识、展示成功案例、倾听患者顾虑等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理。2.病情观察细致：术后密切观察患者的生命体征、意识状态、切口情况、引流情况等，及时发现病情变化，并采取相应的护理措施，确保患者术后安全。例如，术后返回病房时患者疼痛明显，及时给予镇痛药物，缓解了患者的疼痛。3.并发症预防有效：通过严格执行无菌操作、保持口腔清洁、合理使用抗生素、密切观察并发症的临床表现等措施，有效预防了术后感染、出血、面神经损伤等并发症的发生，患者术后恢复良好。4.健康宣教全面：从入院到出院，责任护士对患者及家属进行了全面的健康宣教，包括疾病知识、术前准备、术后护理、出院指导等，使患者及家属能够掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.健康宣教方式不够多样化：目前主要采用口头宣教和书面材料宣教的方式，对于文化程度较低的患者，可能难以完