诊所医保医疗质量安全核心制度

诊所医保医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度1.制度定义首诊负责制度是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重症患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底的制度。2.具体要求接诊要求首诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，认真书写病历。对于疑难病症或诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊。急危重症患者处理对急、危、重症患者应立即实施抢救，不得以任何理由拒绝或推诿患者。如因设备或技术条件限制，需要转诊的，应先进行必要的抢救和处理，同时联系好接收医院，并派医护人员护送。跨科室患者处理若患者的病情涉及其他科室，首诊医师应负责邀请相关科室会诊。在会诊未到位前，首诊医师不得擅自离开患者，应密切观察病情变化并做相应处理。当确定由其他科室负责治疗后，首诊医师应做好病情交接工作。3.责任追究若首诊医师未按照制度要求履行职责，导致患者延误治疗或出现其他不良后果，将追究首诊医师的责任。二、三级查房制度1.查房人员及职责住院医师查房住院医师每日至少查房2次，对所管患者进行全面检查，包括生命体征、症状、体征等变化情况，及时了解病情进展，书写病程记录。对新入院患者，应在入院8小时内进行首次查房并记录。主治医师查房主治医师每周至少查房23次，对所管患者进行系统检查和病情分析，指导住院医师的诊疗工作，解决诊疗中的疑难问题。审查住院医师书写的病历，提出修改意见。对新入院患者，主治医师应在48小时内进行首次查房。主任医师（或副主任医师）查房主任医师（或副主任医师）每周至少查房12次，解决疑难病例的诊断和治疗问题，确定重大手术及特殊检查、治疗方案。对下级医师进行业务指导和教学工作，检查医疗质量和医疗安全情况。2.查房程序及规范查房前准备查房人员应提前了解患者的病情，查阅病历、检查报告等资料。住院医师应准备好相关的检查工具，如听诊器、血压计等。查房过程一般先由住院医师汇报患者的病情、诊断、治疗情况及存在的问题。主治医师进行补充和分析，提出进一步的诊疗意见。主任医师（或副主任医师）进行总结和指导，对诊疗方案进行调整和完善。查房过程中，要认真听取患者的陈述，尊重患者的意见和需求。查房记录查房结束后，住院医师应及时将查房意见记录在病程记录中。记录要准确、详细，包括上级医师的诊断意见、治疗方案调整等内容。三、会诊制度1.科内会诊会诊范围凡遇疑难病例、重大手术、复杂病情等情况，应及时组织科内会诊。会诊程序由主管医师提出申请，科主任或上级医师主持，全科医师参加。主管医师汇报病情，与会人员进行讨论分析，提出会诊意见。会诊结果应记录在病历中。2.科间会诊会诊范围当患者的病情涉及其他科室时，应邀请相关科室会诊。会诊程序主管医师填写会诊单，注明会诊目的、要求及患者的基本情况。会诊单及时送达被邀请科室。被邀请科室应在接到会诊单后24小时内安排医师会诊（急会诊应在10分钟内到达）。会诊医师应详细了解病情，进行体格检查，提出会诊意见，并将会诊意见记录在会诊单上。3.全院会诊会诊范围病情复杂、涉及多个科室，科间会诊仍不能明确诊断或治疗方案的患者，应组织全院会诊。会诊程序由科主任提出申请，医务科组织。申请科室应提前准备好相关资料，包括病历、检查报告、影像资料等。会诊时，由申请科室主管医师汇报病情，各科室专家进行讨论分析，共同制定诊疗方案。会诊结果由医务科整理并反馈给申请科室。4.远程会诊会诊范围对于一些疑难病症，在本院无法明确诊断或治疗时，可申请远程会诊。会诊程序由科室提出申请，医务科审核同意后，联系相关远程会诊中心。申请科室准备好详细的病历资料、影像资料等，通过远程会诊系统传输给对方专家。会诊过程中，双方医师进行交流沟通，对方专家提出会诊意见。会诊结果由医务科记录并反馈给申请科室。四、分级护理制度1.特级护理适用对象病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者等。护理要求安排专人24小时护理，严密观察患者的生命体征、病情变化，准确记录出入量。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，确保各种管道通畅，做好管道护理。做好基础护理，如口腔护理、皮肤护理等，预防并发症的发生。2.一级护理适用对象病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者等。护理要求每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。提供护理相关的健康指导。3.二级护理适用对象病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要求每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。协助患者进行生活护理，如协助进食、洗漱等。4.三级护理适用对象生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。进行健康指导。五、值班和交接班制度1.值班制度人员安排诊所应安排医师、护士等人员值班。值班人员应具备相应的专业知识和技能，能够独立处理常见的医疗问题。值班职责值班医师负责处理本班内的医疗工作，包括急诊患者的诊治、病房患者的病情观察和处理等。值班护士负责护理工作，如执行医嘱、观察患者生命体征、做好护理记录等。值班人员不得擅自离岗，如有特殊情况需要离开，应向其他值班人员说明并安排好替代人员。2.交接班制度医师交接班每日晨会进行医师交接班，交班医师应详细汇报所管患者的病情、诊断、治疗情况及当天的工作重点。接班医师应认真听取交班内容，查看患者的病历、检查报告等资料，对重点患者进行床边交接。护士交接班护士实行床边交接班制度，交班护士应带领接班护士到患者床边，介绍患者的病情、护理情况、治疗进展等。接班护士应认真检查患者的生命体征、各种管道情况、皮肤状况等，确保护理工作的连续性。交接班记录交接班人员应认真填写交接班记录，包括患者的基本信息、病情变化、治疗措施、注意事项等内容。记录要准确、完整，签字确认。六、疑难病例讨论制度1.讨论范围凡遇诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂的病例，均应组织疑难病例讨论。2.讨论程序病例提交主管医师认为患者病情疑难时，应向科主任提出讨论申请，科主任同意后安排讨论时间。主管医师应提前准备好相关资料，包括病历、检查报告、影像资料等。病例讨论由科主任或上级医师主持，全科医师参加。主管医师汇报患者的病情、诊断、治疗过程及存在的问题。与会人员进行充分讨论，分析病情，提出可能的诊断和治疗方案。讨论记录讨论结束后，主管医师应及时将会诊意见记录在病历中，包括讨论的时间、地点、参加人员、诊断意见、治疗方案等内容。七、急危重症抢救制度1.抢救组织成立抢救小组诊所应成立急危重症抢救小组，由科主任任组长，成员包括主治医师、住院医师、护士等。明确职责分工组长负责组织、指挥抢救工作，制定抢救方案。主治医师协助组长进行抢救，指导住院医师和护士的工作。住院医师负责执行抢救医嘱，观察患者病情变化。护士负责执行护理操作，准确记录抢救过程。2.抢救流程现场评估医护人员接到急危重症患者后，应立即对患者的病情进行评估，包括生命体征、意识状态、受伤部位等情况。紧急处理根据评估结果，立即进行紧急处理，如心肺复苏、止血、气管插管等。同时，开通静脉通道，给予药物治疗。后续治疗在抢救过程中，及时进行相关检查，如血常规、生化检查、心电图等，以明确诊断。根据检查结果，调整抢救方案，进行后续治疗。3.抢救记录记录要求抢救过程中，应及时、准确地记录患者的病情变化、抢救措施、用药情况等内容。记录要详细、完整，不得涂改。补记时间抢救结束后，医师应在6小时内据实补记抢救记录。八、手术分级管理制度1.手术分级根据手术的难度、复杂程度和风险程度，将手术分为四级：一级手术技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术技术难度大、手术过程复杂、风险度高的各种手术。2.医师手术权限管理分级授权根据医师的专业技术职称、临床经验和手术技能，对医师进行手术分级授权。住院医师可开展一级手术；主治医师可开展一、二级手术；副主任医师可开展一、二、三级手术；主任医师可开展各级手术。权限调整医师的手术权限应根据其业务水平的提高和临床经验的积累进行适时调整。调整程序为：医师本人提出申请，科室考核，医务科审核，主管院长批准。3.手术审批制度一级手术由主治医师审批，报科主任备案。二级手术由科主任审批。三级手术由科主任审核，报医务科审批。四级手术由科主任、医务科审核，报主管院长审批。九、查对制度1.医嘱查对制度开医嘱查对医师开医嘱时，应认真查对患者的姓名、性别、年龄、诊断等信息，确保医嘱的准确性。转抄医嘱查对护士转抄医嘱时，应认真核对医嘱内容，包括药品名称、剂量、用法、时间等，不得漏抄、错抄。执行医嘱查对护士执行医嘱前，应再次核对医嘱内容，确认无误后执行。对有疑问的医嘱，应及时与医师沟通，确认后方可执行。2.输血查对制度血型鉴定和交叉配血查对输血前，必须严格进行血型鉴定和交叉配血试验，确保血型相符。取血查对取血时，护士应与血库人员共同查对患者姓名、血型、血袋号、血量、采血日期等信息，检查血袋有无破损、变质等情况。输血查对输血前，由两名护士再次核对患者姓名、血型、血袋号等信息，确认无误后，方可输血。输血过程中，应密切观察患者的反应，如有异常及时处理。3.服药、注射、输液查对制度操作前查对操作前，护士应核对患者姓名、床号、药品名称、剂量、用法、时间等信息，确保用药准确。操作中查对操作过程中，护士应再次核对药品信息，严格按照操作规程进行操作。操作后查对操作后，护士应核对患者的反应，观察用药效果。十、病历管理制度1.病历书写要求内容完整病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，要求内容完整、准确。书写规范病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹工整、清晰，不得涂改、刮擦。各项记录应按照规定的格式和要求书写，时间应具体到分钟。及时准确病历应在规定的时间内完成，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。记录内容应真实、准确地反映患者的病情和诊疗过程。2.病历保管制度住院病历保管住院病历由诊所病案室统一保管。患者出院后，主管医师应在规定时间内将病历整理完毕，交病案室保存。病案室应建立严格的病历管理制度，确保病历的安全、完整。门诊病历保管门诊病历由患者自行保管。诊所应提醒患者妥善保管门诊病历，复诊时携带。3.病历借阅和复印制度借阅制度因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应办理借阅手续。借阅人员应爱护病历，不得涂改、损坏、丢失。借阅时间一般不超过1周，特殊情况需延长借阅时间的，应办理续借手续。复印制度患者或其代理人需要复印病历的，应按照相关规定办理复印手续。复印内容包括病历首页、病程记录、检查报告等。诊所应在规定时间内提供复印服务，并加盖证明印记。十一、医疗技术准入管理制度1.技术评估安全性评估对拟开展的医疗技术进行安全性评估，包括技术的不良反应、并发症发生率等。评估结果应符合相关的安全标准。有效性评估评估医疗技术的有效性，包括治疗效果、治愈率等。技术应具有明确的临床应用价值。伦理评估对医疗技术进行伦理评估，确保技术的应用符合伦理道德规范，尊重患者的权益和尊严。2.准入审批科室申请科室拟开展新的医疗技术时，应向医务科提出申请，提交技术评估报告、可行性研究报告等资料。医院审核医务科组织相关专家对申请的医疗技术进行审核，根据评估结果决定是否批准开展。对于高风险、新技术，应报主管院长批准。上级备案对于需要上级卫生行政部门备案的医疗技术，应按照规定及时办理备案手续。3.监督管理定期评估对已开展的医疗技术进行定期评估，检查技术的安全性、有效性和伦理合规性。问题处理如发现医疗技术存在安全隐患、效果不佳等问题，应立即停止使用，并采取相应的处理措施。十二、药事管理制度1.药品采购制度采购计划制定药房根据临床用药需求，制定药品采购计划。采购计划应包括药品名称、规格、数量、剂型等信息。供应商选择选择具有合法资质、信誉良好的药品供应商。与供应商签订采购合同，明确双方的权利和义务。采购验收药品到货后，药房应按照规定进行验收，检查药品的数量、质量、包装等情况。验收合格的药品方可入库。2.药品储存管理制度储存条件要求药品应按照规定的储存条件储存，如常温、阴凉、冷藏等。药房应配备相应的储存设备，确保药品质量。药品分类存放药品应分类存放，如处方药与非处方药分开、内服药与外用药分开等。设置明显的标识，便于管理和查找。有效期管理定期检查药品的有效期，对近效期药品应及时采取措施，如促销、退货等。3.药品调配管理制度处方审核药师调配处方前，应认真审核处方内容，包括药品名称、剂量、用法、配伍禁忌等。对不合理处方，应及时与医师沟通，要求其修改。调配操作药师应按照操作规程进行药品调配，确保药品的准确性和质量。调配完毕后，应再次核对药品信息。发药交代发药时，药师应向患者交代药品的用法、用量、注意事项等内容，确保患者正确用药。十三、医疗质量安全事件报告制度1.报告范围包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷、药品不良反应、医疗器械不良事件等可能影响医疗质量和患者安全的事件。2.报告程序事件发现医护人员发现医疗质量安全事件后，应立即向科室负责人报告。科室报告科室负责人接到报告后，应及时组织调查，分析事件原因，采取相应的处理措施，并在24小时内向医务科报告。医院报告医务科接到报告后，应进行进一步的调查和评估。对于重大医疗质量安全事件，应及时向主管院长报告，并按照规定向上级卫生行政部门报告。3.报告内容报告内容应包括事件发生的时间、地点、患者基本信息、事件经过、初步原因分析、处理情况等。十四、患者安全管理制度1.跌倒、坠床等意外事件防范评估对患者进行跌倒、坠床等意外事件风险评估，根据评估结果采取相应的防范措施。措施实施对高危患者，应在病床旁设置警示标识，加强巡视。保持病房地面干燥、整洁，清除障碍物。为患者提供合适的辅助器具，如拐杖、轮椅等。培训教育对医护人员进行跌倒、坠床等意外事件防范知识培训，提高