现代化三级甲等医院手术室一般制度

——现代化三级甲等医院手术室一般制度手术室作为医院核心诊疗场所，其运行秩序与管理规范直接关系到手术质量、患者安全及医疗服务效率。为契合三级甲等医院精细化管理标准，落实《医院手术部（室）管理规范》《医疗机构感染防控核心要求》等法规，围绕“安全第一、规范有序、防控优先、高效协同”管理目标，明确手术室人员行为、工作流程、物资管理等基础要求，构建“全员遵守、全程可控、全面达标”的手术室运行管理体系，保障手术工作平稳、安全开展，特制定本制度。一、人员准入与着装规范1.准入管理凡进入手术室限制区域（含手术间、无菌物品存放间、麻醉准备间）的人员，均需符合“准入资质+规范着装”双重要求：医护人员需通过手术室专项培训（含无菌操作、感染防控、流程规范）并考核合格；实习、进修人员需经科室审批并指定带教老师；外来参观、检修人员需履行审批手续（2人及以下由护士长批准，3人及以上经医务科备案），严禁未经许可人员进入。2.着装标准进入手术室前必须按“标准化更衣流程”操作：①更换手术室专用拖鞋（个人拖鞋存放于非限制区储物柜，拖鞋每日由后勤人员统一消毒，鞋底磨损或污染时及时更换）；②穿戴手术室专用洗手衣裤（衣裤需覆盖全身，袖口、裤脚收紧，不得外露内衣，破损或污染后立即更换）；③佩戴手术室专用帽子（头发、耳后、鬓角需完全包裹，不得外露）；④佩戴医用外科口罩（口鼻完全覆盖，系带松紧适宜，不得频繁调整或露出口鼻）；⑤手术相关人员（医生、护士、麻醉师）进入手术间前需额外进行外科手消毒（按“七步洗手法”操作，配合手消毒剂揉搓≥2分钟），穿戴无菌手术衣与无菌手套后，方可进入无菌区域。严禁携带与工作无关物品（如手机、钥匙、零食、个人背包）进入限制区，手机需存放于非限制区专用收纳柜，工作期间仅可在非限制区使用且保持静音，避免干扰手术秩序。二、环境秩序与工作纪律1.环境管理手术室内需保持严肃、安静的诊疗氛围：①禁止大声喧哗、嬉笑打闹，工作人员交流需轻声，讨论内容仅限手术相关事宜（如手术方案、患者病情、操作配合）；②手术间门在手术期间需保持关闭，减少人员进出频次，确需进出时需经巡回护士同意，进入无菌区域前需重新进行手消毒或更换无菌防护用品；③禁止在手术室内吸烟（含电子烟）、饮食，严禁乱扔垃圾、随意堆放物品，医疗废物与生活垃圾需分类存放于专用容器，及时清运。2.工作纪律①非业务性工作（如私人聊天、处理非工作事务、接待亲友）严禁在手术室内进行，工作时间不得私自接待外来客人，确有特殊情况需在非限制区接待室沟通，且时间不得超过10分钟；②非紧急情况（如患者突发病情变化、设备故障）不得传递私人电话，工作电话需简明扼要，通话时间控制在3分钟内，避免占用工作资源；③工作人员需保持个人卫生，指甲长度≤0.5cm，不得涂指甲油、佩戴戒指、手镯、手表等饰品（防止影响无菌操作或造成器械损伤），工作期间需保持着装整洁，不得随意脱卸防护用品。三、手术预约管理1.常规手术预约临床科室开展常规手术（非急诊、非抢救类），需在手术前1个工作日16:00前，将《手术通知单》提交至手术室调度台。通知单需逐项填写完整：患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、手术级别、主刀医生、麻醉方式、术前准备情况（如备皮、禁食禁水、检查报告完善度），并由科室护士长审核、主刀医生签字确认。手术室调度护士接到通知单后，需在2小时内根据手术间资源、麻醉团队配置、器械准备需求，确定手术时间与手术间，反馈至申请科室；若存在资源冲突（如手术间紧张、特殊器械不足），需与申请科室协商调整，确保预约流程高效、有序。2.急症手术预约急症手术（如创伤出血、急腹症、器官衰竭等需紧急干预的手术）需填写《急症手术通知单》，明确标注“急症”等级（Ⅰ级：危及生命需立即手术，Ⅱ级：病情紧急4小时内需手术），由科室主治医师及以上职称人员签字，科主任审核确认后立即提交至手术室。手术室接到急症手术通知后，需启动“急症响应流程”：Ⅰ级急症手术需在30分钟内完成手术间准备（如开启净化系统、准备器械与药品）、麻醉团队到位；Ⅱ级急症手术需在1小时内完成准备，确保患者接入后可立即开展手术。若急症手术与常规手术冲突，需优先保障急症手术，常规手术调整情况需及时告知患者及家属，做好沟通解释。四、消毒隔离管理1.分区手术要求严格执行“无菌手术与感染手术分室开展”原则：①无菌手术（如甲状腺手术、关节置换术、眼科手术）需安排在百级或千级层流手术间，感染手术（如化脓性感染、结核、传染病患者手术）需安排在专用感染手术间，两类手术间不得混用；②若因资源限制无法分室，需优先开展无菌手术，术后需对手术间进行强化消毒（用含氯消毒剂2000mg/L擦拭所有表面，空气净化系统运行4小时，紫外线照射60分钟），经细菌监测合格后，方可开展感染手术；③感染手术患者需单独转运，使用专用转运床与防护用品，术后转运床需立即消毒，避免交叉感染。2.日常消毒要求①手术间每日术前需开启空气净化系统30分钟，用含氯消毒剂500mg/L擦拭手术床、器械台、麻醉机等表面；每台手术结束后，需立即清理医疗废物，用含氯消毒剂1000mg/L擦拭污染区域（如血液、体液溅落处），更换床单、被套等一次性用品；②手术室公共区域（走廊、更衣室、接待室）每日需清洁消毒2次，地面用含氯消毒剂拖地，门把手、电梯按钮等高频接触部位每2小时消毒1次；③工作人员需严格执行手卫生规范，接触患者前后、操作前后、脱卸防护用品后，均需进行手消毒或流动水洗手，手术室各区域需配备手消毒剂与洗手设施，张贴手卫生指引标识。五、值班值守管理1.值班安排手术室实行24小时值班制度，每日设置“主班护士+副班护士+麻醉师+器械师”值班团队，值班人员需具备N2及以上职称或3年以上相关工作经验，熟悉急症手术流程与应急处置技能。值班表需提前1周制定并公示，值班人员不得擅自调班，确需调班需经护士长批准并报备医务科，确保值班力量充足。2.值守要求①值班人员需提前30分钟到岗，与上一班人员进行详细交接：包括在院手术患者情况、手术间状态、物资库存（尤其是急救药品与器械）、设备运行情况、待处理事项等，交接内容需书面记录并双方签字；②值班期间需坚守岗位，不得擅自离岗、脱岗，确需短暂离开（如就餐、如厕）需告知同岗人员，确保呼叫时可立即响应；③接到急症手术通知后，需按“急症响应流程”快速准备，同时联系相关人员（如主刀医生、辅助护士），确保手术高效开展；遇重大突发情况（如批量伤员、设备故障），需立即上报护士长、医务科与医院总值班，协调资源开展处置。六、物品借用管理1.借用审批手术室器械、设备、药品等物资原则上不外借，确因特殊情况（如其他科室急症抢救、院内外协作诊疗）需借用时，需履行严格审批流程：①填写《手术室物资借用申请单》，注明借用物品名称、规格、数量、用途、预计归还时间，由借用科室主任签字；②提交至手术室护士长审核，贵重物品（如腹腔镜设备、麻醉机、特殊手术器械）或高风险药品（如急救药品、管制药品）需额外经医务科批准；③借用人员需出示有效工作证件，与手术室物资管理员共同核对物品状态（如性能、清洁度、有效期），确认无误后签字登记。2.归还管理①借用物资需按约定时间归还（一般不超过24小时，急症抢救物资需在抢救结束后2小时内归还），逾期未归还需由借用科室说明原因，经批准后方可延长借用时间；②归还时需由物资管理员核对物品数量与状态，检查是否存在损坏、污染或缺失，若发现问题需立即记录并上报护士长，由借用科室承担维修或赔偿责任；③归还的器械与设备需按“清洁-消毒-灭菌”流程处理，药品需核查有效期与包装完整性，确认合格后方可重新入库，确保下次使用安全。七、术后物品处理管理1.器械物品处理手术完毕后，巡回护士与器械护士需共同对用过的器械、物品进行分类处理：①可重复使用器械（如手术刀、止血钳、镊子）需立即放入专用器械回收盒，用生理盐水冲洗表面血液与污物，标注“污染器械”标识，由消毒供应中心专人回收，按“预清洗-主清洗-消毒-干燥-检查-包装-灭菌”流程处理，严禁未经清洗直接存放；②一次性物品（如手术衣、手套、注射器、敷料）需分类放入医疗废物袋，尖锐物品（如针头、刀片）放入锐器盒，密封后由医疗废物处置人员转运，不得随意丢弃或与生活垃圾混放；③手术器械台、器械车等设备需用含氯消毒剂1000mg/L擦拭清洁，去除残留污物，整理归位至指定区域。2.环境整理术后需对手术间进行全面整理：①拆除手术床无菌单，更换新的床单位，用含氯消毒剂擦拭手术床、无影灯、器械台、地面等表面，清理手术间内杂物；②关闭非必要设备（如无影灯、电刀），检查手术间空调、净化系统、通风设备等是否正常运行；③整理手术相关记录（如手术清点单、麻醉记录、标本记录），确保记录完整、准确，与患者病历一同归档，为后续医疗质量追溯提供依据。八、监督与落实1.日常监督手术室护士长需每日对制度执行情况进行督查，重点检查：人员着装规范度、环境秩序维护情况、手术预约流程合规性、消毒隔离落实情况、值班值守到位情况、物品借用与术后处理规范性，发现问题立即要求整改，记录在《手术室日常督查台账》，每周在科室会议上通报督查结果。2.考核问责将制度执行情况纳入科室人员绩效考核，对严格遵守制度、表现优秀的人员（如全年无违规记录、应急处置到位、患者满意度高）给予奖励；对违反制度