2025年护理试题及答案大题

2025年护理试题及答案大题一、患者，女，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L。查体：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP165/95mmHg，半卧位，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（++）。实验室检查：NT-proBNP8500pg/ml（正常＜300pg/ml），血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，空腹血糖8.9mmol/L，B超提示左心室射血分数（LVEF）38%。问题：1.该患者目前最可能的医疗诊断是什么？依据是什么？2.列出主要的护理诊断（至少4个）。3.针对该患者的水肿症状，写出具体的护理措施。答案：1.医疗诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；低钾血症；低钠血症。依据：①慢性心衰依据：老年女性，有高血压、糖尿病病史（心衰高危因素）；反复胸闷气促10年（慢性病程），本次加重伴双下肢水肿（右心衰竭表现）；查体颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿（体循环淤血），双肺底湿啰音（肺循环淤血）；NT-proBNP显著升高（心衰敏感指标），LVEF降低（收缩性心衰）。②高血压病3级：BP165/95mmHg，既往最高180/110mmHg，伴心衰（极高危）。③糖尿病：空腹血糖8.9mmol/L，有长期口服降糖药史。④电解质紊乱：血钾3.2mmol/L（＜3.5），血钠132mmol/L（＜135）。2.主要护理诊断：①气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关；②体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关；③活动无耐力与心排血量减少、组织灌注不足有关；④潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱（低钾、低钠）、下肢深静脉血栓；⑤营养失调：低于机体需要量与胃肠淤血致消化吸收功能减弱有关（任选4个）。3.水肿护理措施：①体位：取半卧位，双下肢抬高15-30°，以促进静脉回流，减轻下肢水肿；②饮食管理：限制钠盐摄入（＜5g/d），避免腌制食品；控制液体入量（前1日尿量+500ml），记录24小时出入量；③皮肤护理：保持床单位平整干燥，每日温水清洁下肢，避免用力搓擦；使用软枕垫高下肢，每2小时协助翻身，观察受压部位皮肤有无发红、破溃；④用药护理：遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米20mgivqd），注意监测血钾、血钠变化，观察尿量（目标尿量1500-2000ml/d），若出现乏力、腹胀、心律失常及时报告医生；⑤病情观察：每日同一时间、同一部位测量体重（晨起空腹、排尿后），记录水肿范围及程度变化（如从双下肢++转为+）。二、患者，男，58岁，因“上腹痛伴黑便3天”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型癌，病理证实为低分化腺癌。行“根治性远端胃大部切除术（BillrothⅡ式吻合）”，术后第5天，患者主诉左上腹持续性胀痛，伴发热（T38.9℃），恶心未呕吐，腹腔引流管引出约200ml淡褐色浑浊液体，查血常规：WBC16.8×10⁹/L，中性粒细胞89%，腹部CT提示吻合口周围积液。问题：1.该患者最可能出现了哪种术后并发症？诊断依据是什么？2.列出该并发症的主要护理措施。3.简述预防该并发症的关键护理要点。答案：1.术后并发症：吻合口瘘。诊断依据：①时间：胃大部切除术后5天（吻合口瘘多发生在术后3-7天）；②症状：左上腹持续性胀痛（吻合口周围炎症刺激）、发热（感染表现）；③体征：腹腔引流液为淡褐色浑浊液体（消化液渗漏）；④辅助检查：WBC及中性粒细胞升高（感染），CT提示吻合口周围积液（渗漏积聚）。2.主要护理措施：①禁食、胃肠减压：立即停止经口进食，保持胃肠减压管通畅，观察引流液的量、颜色、性质（若引出咖啡样液体提示上消化道出血）；②体位：取半卧位，使腹腔渗液积聚于盆腔，减少毒素吸收，同时减轻对膈肌的刺激；③引流管护理：妥善固定腹腔引流管，避免折叠、扭曲，记录24小时引流量（若突然增多或性状改变及时报告）；每日更换引流袋，严格无菌操作；④抗感染治疗：遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3givgttq8h），观察用药反应（如皮疹、腹泻）；⑤营养支持：通过中心静脉置管给予全胃肠外营养（TPN），补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质及维生素，维持正氮平衡；⑥疼痛管理：评估疼痛程度（数字评分法），遵医嘱给予哌替啶50mgim（避免使用吗啡，以免抑制呼吸），观察镇痛效果及不良反应（如恶心、便秘）；⑦心理护理：向患者解释瘘的原因及治疗方案，缓解焦虑情绪，鼓励家属陪伴支持。3.预防关键护理要点：①术前准备：纠正贫血（Hb＜80g/L时输血）、低蛋白血症（ALB＜30g/L时输注白蛋白），改善营养状况；术前3天开始口服肠道抗生素（如甲硝唑0.4gtid），术前晚清洁灌肠；②术中配合：与手术医生确认吻合口张力（避免过紧）、血运（观察吻合口边缘黏膜颜色）；③术后早期活动：术后24小时协助床上翻身，术后48小时坐起，术后72小时床边站立，促进胃肠功能恢复；④饮食管理：术后肛门排气后，从少量温水（20ml/次）开始，逐步过渡到流质（米汤50ml/次，q2h）、半流质（粥100ml/次，q3h），避免过早摄入牛奶、豆浆等产气食物；⑤监测指标：术后每日观察腹腔引流液性状（正常为淡血性，24小时＜200ml），若出现浑浊、脓性或含胆汁样液体及时报告；监测体温（术后3天内低热＜38.5℃为吸收热，持续高热提示感染）。三、初产妇，28岁，G1P0，孕40⁺²周，规律宫缩12小时入院。产程进展顺利，经阴道分娩一男婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分），5分钟10分。胎盘娩出后，助产士发现阴道出血量约500ml，色暗红，子宫轮廓不清，质软如袋状，按压宫底有大量血液及血块涌出。问题：1.该产妇发生产后出血的最可能原因是什么？判断依据是什么？2.请写出针对该原因的急救护理措施。3.列出产后2小时内需要重点监测的指标（至少5项）。答案：1.最可能原因：子宫收缩乏力。判断依据：①出血时间：胎盘娩出后（子宫收缩乏力是产后出血最常见原因，多发生在胎盘娩出后）；②出血特点：阴道出血量多（＞500ml），色暗红（非鲜红色，排除软产道裂伤）；③子宫体征：子宫轮廓不清、质软如袋状（宫缩乏力时子宫失去正常收缩呈弛缓状态）；④按压反应：按压宫底有大量血液及血块涌出（宫腔积血，提示子宫收缩不良导致血窦开放）。2.急救护理措施：①子宫按摩：立即采取腹部-阴道双手按摩法（一手置于产妇腹部，握住宫底并按压，另一手戴无菌手套置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，双手相对持续均匀按摩15-20分钟）；②应用宫缩剂：遵医嘱首选缩宫素10U宫体注射+10U加入0.9%NS500ml静滴（每分钟40滴）；若效果不佳，改用卡前列素氨丁三醇250μg深部肌注（哮喘患者禁用）；③充盈膀胱：检查膀胱是否充盈（必要时导尿），因膀胱充盈可阻碍子宫收缩；④纠正休克：立即开放2条静脉通路（一条用于补液，一条用于输血），快速输注乳酸林格液1000ml，同时配血输注红细胞悬液4U；监测生命体征（每5分钟测BP、P、R），目标收缩压＞90mmHg，尿量＞30ml/h；⑤病情观察：记录阴道出血的量、颜色、性状（若出现不凝血提示凝血功能障碍），按摩后宫体是否变硬（变硬提示宫缩改善），记录24小时总出血量（需精确测量，如使用聚血盆）。3.产后2小时重点监测指标：①生命体征：BP（正常110-130/70-85mmHg）、P（正常60-100次/分）、R（正常16-20次/分）、T（正常36-37.5℃）；②子宫收缩情况：触诊宫底高度（正常平脐或脐下1指）、硬度（硬如额头为正常）；③阴道出血量：使用称重法（血液重量=敷料湿重-干重，1g=1ml）或面积法（10cm×10cm=10ml）精确测量；④膀胱充盈度：叩诊耻骨联合上方（鼓音提示充盈，需及时导尿）；⑤会阴伤口：观察有无红肿、渗血、血肿（直径＞3cm需报告医生）；⑥产妇主诉：有无头晕、心慌、肛门坠胀感（后者提示阴道壁血肿）。四、患儿，男，出生5天，因“皮肤黄染3天，加重1天”入院。足月儿，顺产，出生体重3200g，无窒息史。母乳喂养，每日哺乳8-10次，大便4-5次/日，色黄。查体：T36.9℃，P135次/分，R40次/分，全身皮肤重度黄染（颜面、躯干、四肢、手足心均黄染），巩膜黄染（++），心肺听诊无异常，腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。实验室检查：血清总胆红素（TSB）385μmol/L（足月儿正常＜221μmol/L），直接胆红素（DB）15μmol/L（＜34μmol/L），间接胆红素（IB）370μmol/L；血型：A型，Rh阳性；母亲血型：O型，Rh阳性；Coombs试验（-）。问题：1.该患儿黄疸的类型是什么？诊断依据是什么？2.列出光疗的具体护理措施。3.简述需要警惕的黄疸加重表现（至少4项）。答案：1.黄疸类型：新生儿病理性黄疸。诊断依据：①出现时间：生后2天出现（病理性黄疸可在生后24小时内出现，足月儿＞221μmol/L需警惕）；②程度：TSB385μmol/L＞221μmol/L（足月儿生理性黄疸峰值＜221μmol/L）；③进展速度：生后3天加重（生理性黄疸生后4-5天达高峰，每日上升＜85μmol/L，该患儿每日上升约128μmol/L，超过正常）；④消退时间：生后5天未消退（生理性黄疸足月儿生后2周消退）；⑤伴随表现：手足心黄染（提示TSB＞340μmol/L，为重度黄疸）。2.光疗护理措施：①光疗前准备：清洁患儿皮肤（去除油脂，增加光疗效果），剪短指甲（防止抓挠皮肤）；用黑色眼罩遮盖双眼（避免视网膜损伤），用尿布遮盖会阴部（保护生殖器）；②光疗中护理：选择单面或双面光疗（TSB＞340μmol/L用双面），灯管距患儿皮肤30-50cm；每2小时翻身1次（确保全身皮肤均匀受光）；监测体温（每1小时测T1次，维持36-37.5℃，若＞38℃暂停光疗并物理降温）；观察患儿反应（有无烦躁、嗜睡、皮疹）；记录光疗开始及结束时间（总时长根据TSB调整，一般12-24小时）；③喂养管理：光疗期间每2-3小时喂奶1次（母乳或配方奶），喂奶后拍背防呛奶；若患儿拒食，遵医嘱静脉补液（10%GS60-80ml/kg/d）；④监测指标：每6-8小时复查TSB（降至171μmol/L以下可停光疗）；观察大便性状（光疗后可出现绿色稀便，属正常反应）；⑤皮肤护理：每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁；若出现红色皮疹，暂停光疗并涂抹炉甘石洗剂；⑥光疗后护理：清洁皮肤，去除眼罩及尿布，观察皮肤黄染消退情况，与家属沟通光疗效果及后续注意事项。3.需警惕的加重表现：①黄疸进展快：24小时内TSB上升＞85μmol/L；②出现新症状：嗜睡、拒乳、反应差（提示胆红素脑病早期）；③肌张力改变：肌张力增高（角弓反张）或降低（松软）；④神经系统表现：尖叫、抽搐、凝视（胆红素脑病典型表现）；⑤大便颜色变浅：白陶土样便（提示胆道闭锁可能）；⑥尿量减少：＜1ml/kg/h（提示脱水或肾功能损伤）。五、患者，男，65岁，因“脑梗死”致左侧肢体偏瘫、吞咽障碍，需长期鼻饲饮食。责任护士为其进行鼻饲操作。问题：1.简述鼻饲操作的正确步骤（从核对患者开始至整理用物结束）。2.列出鼻饲过程中需重点观察的内容（至少5项）。3.若患者鼻饲后出现腹胀、腹泻，可能的原因有哪些？如何处理？答案：1.正确步骤：①核对：携用物至床旁，核对患者姓名、床号（使用双向核对法：“请问您叫什么名字？”“张某某”），解释操作目的（“现在为您鼻饲，会有些不适，请配合”）；②体位：协助患者取半卧位（床头抬高30-45°），无法坐起者取右侧卧位，昏迷患者头偏向一侧；③检查胃管：确认胃管在位（三种方法：回抽见胃液；听气过水声：向胃管内注入10ml空气，听诊器于上腹部闻及气过水声；观察无咳嗽、发绀），标记胃管刻度（确认无脱出）；④准备食物：鼻饲液温度38-40℃（用手腕内侧试温不烫），量200-300ml/次，间隔＞2小时；⑤灌注：先注入20ml温水（确认胃管通畅），再缓慢注入鼻饲液（15-20ml/分钟），注入完毕再注入20ml温水冲洗胃管（防止堵塞）；⑥固定：反折胃管末端，用纱布包裹，胶布固定于面颊部；⑦整理：协助患者取舒适体位，清理用物，记录鼻饲时间、量及患者反应。2.重点观察内容：①胃潴留情况：鼻饲前回抽胃液，若残余量＞150ml（或超过上次鼻饲量的1/3），暂停鼻饲并报告医生；②呼吸情况：灌注过程中观察有无呛咳、呼吸急促（提示误吸）；③腹部体征：听诊肠鸣音（正常4-5次/分），触诊有无腹胀、压痛；④胃液性状：回抽胃液若为咖啡色或血性（提示上消化道出血），立即停止鼻饲并送检隐血；⑤体温变化：若出现发热（＞38.5℃），警惕吸入性肺炎；⑥皮肤情况：长期鼻饲患者观察鼻翼及面部皮肤有无压红、破溃（胃管压迫所致）。3.腹胀、腹泻的可能原因及处理：原因：①鼻饲液温度过低（＜35℃）刺激胃肠道；②鼻饲液浓度过高（渗透压＞300mOsm/L）导致渗透性腹泻；③输注速度过快（＞20ml/分钟）；④食物被污染