纤维蛋白性心包炎的护理个案

纤维蛋白性心包炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“持续性胸痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者职业为退休教师，配偶及子女均健康，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈针刺样，疼痛程度VAS评分4分，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加重，休息后无明显缓解。自行服用“布洛芬缓释胶囊0.3g”后疼痛稍减轻，但仍持续存在。1天前上述疼痛加重，VAS评分升至7分，伴发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无呼吸困难、咯血，无恶心、呕吐。为求进一步诊治来我院急诊，急诊查心电图示“广泛导联ST段抬高，aVR导联ST段压低”，心肌酶谱未见明显异常，血常规示白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，以“胸痛待查：心包炎？”收入心内科病房。（三）身体评估入院查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界无扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，可闻及心包摩擦音，以胸骨左缘第3-4肋间最明显，前倾坐位时增强。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-09-15急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；血沉（ESR）45mm/h；心肌酶谱（2025-09-15急诊）：肌酸激酶（CK）80U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常；降钙素原（PCT）0.3ng/mL。2.心电图（2025-09-15急诊）：窦性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6导联ST段呈弓背向下抬高0.1-0.3mV，aVR导联ST段压低0.2mV，无病理性Q波。3.胸部X线片（2025-09-15急诊）：双肺野清晰，心影大小、形态未见明显异常，纵隔居中，肋膈角锐利。4.超声心动图（2025-09-16）：心包脏层与壁层之间可见纤细的纤维蛋白条索，未见明显心包积液，左室射血分数（LVEF）65%，各心腔大小及室壁运动未见明显异常。5.心脏CT（2025-09-17）：心包增厚，可见线样高密度影，提示纤维蛋白沉积，未见心包积液及心内结构异常。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在持续性胸痛，VAS评分7分，影响休息和睡眠；发热，体温38.5℃，机体代谢增加；心音低钝，可闻及心包摩擦音，存在心脏结构及功能的潜在风险。日常生活活动能力评分（ADL）60分，属于中度依赖，需协助完成洗漱、进食等活动。2.心理状态评估：患者因突发剧烈胸痛及发热，担心病情严重程度，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。表现为烦躁不安、频繁询问病情、入睡困难。3.社会支持评估：患者家庭支持系统良好，配偶及子女能够全程陪护，经济条件尚可，无医疗费用顾虑。患者退休前为教师，文化程度较高，能够理解医护人员的健康指导。4.疾病认知评估：患者对纤维蛋白性心包炎的病因、临床表现、治疗及护理知识了解甚少，仅知道自己有胸痛和发热症状，对疾病的预后存在担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与心包炎症刺激心包壁层有关。2.体温过高：与心包的炎症反应有关。3.焦虑：与担心疾病预后及疼痛不适有关。4.知识缺乏：缺乏纤维蛋白性心包炎的疾病相关知识、治疗及护理要点。5.潜在并发症：心包积液、心脏压塞、心律失常。（二）护理目标1.患者胸痛症状得到缓解，VAS评分降至3分以下，能够安静休息。2.患者体温在48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者焦虑情绪得到改善，SAS评分降至50分以下，睡眠质量提高。4.患者能够说出纤维蛋白性心包炎的病因、临床表现、治疗及护理要点，掌握自我监测方法。5.患者住院期间未发生心包积液、心脏压塞、心律失常等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛管理：给予舒适的体位（前倾坐位或半卧位），避免剧烈活动及体位突然改变；遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如布洛芬），观察药物疗效及不良反应；采用分散注意力的方法（如听音乐、与家属聊天）缓解疼痛；密切监测疼痛程度变化，每2小时评估一次VAS评分。2.体温控制：卧床休息，减少体力消耗；给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头）；遵医嘱使用退热药物，观察体温变化及出汗情况；保持室内空气流通，温度维持在22-24℃，湿度50-60%；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000mL，监测出入量。3.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，缓解其担忧；指导患者进行放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松）；鼓励家属多陪伴患者，给予心理安慰。4.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括疾病的病因、临床表现、治疗药物的作用及注意事项、休息与活动指导、饮食要点、自我监测方法（如监测体温、胸痛变化）；每日安排固定时间进行健康宣教，每次15-20分钟，根据患者的理解程度调整内容。5.病情观察与并发症预防：密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每1小时测量一次，病情稳定后改为每4小时一次；监测心电图变化，观察有无心律失常；观察患者有无呼吸困难、气促、颈静脉怒张、血压下降等心包积液及心脏压塞的征象；遵医嘱定期复查血常规、CRP、ESR、心肌酶谱、超声心动图等检查；准确记录患者的症状变化及检查结果，发现异常及时报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-09-15）患者于10:00入院，入院时T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，胸痛VAS评分7分。立即协助患者取前倾坐位，给予鼻导管吸氧（2L/min），监测心电图示窦性心律，ST段抬高无动态变化。遵医嘱急查血常规、CRP、ESR、心肌酶谱，结果回报后，医生诊断为“纤维蛋白性心包炎”，给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h”止痛、“头孢曲松钠2.0givgttqd”抗感染治疗。护理人员每2小时评估患者胸痛程度，12:00时患者胸痛VAS评分降至5分，诉疼痛较前减轻，但仍有不适感。给予温水擦浴物理降温，13:00时体温降至38.1℃。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生及护士、住院须知等，同时简单讲解纤维蛋白性心包炎的病因及治疗原则，缓解患者的紧张情绪。患者表示对疾病了解较少，担心治疗效果，护理人员耐心倾听后，再次强调疾病的可治性，鼓励其积极配合治疗。16:00时患者体温升至38.7℃，遵医嘱给予“对乙酰氨基酚片0.5gpo”，30分钟后体温开始下降，17:30时降至37.8℃。患者诉口渴，鼓励其多饮水，指导家属协助患者少量多次饮水。晚餐后协助患者漱口，保持口腔清洁。夜间加强巡视，每2小时监测生命体征及胸痛情况，患者夜间胸痛VAS评分维持在4-5分，体温波动在37.5-37.8℃，睡眠浅，易醒，给予播放轻柔音乐帮助入睡，凌晨2:00时患者进入深度睡眠。（二）入院第2天（2025-09-16）患者晨起T37.2℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，胸痛VAS评分3分。诉夜间睡眠较前好转，未出现明显疼痛加剧。遵医嘱完成超声心动图检查，结果示心包脏层与壁层之间可见纤细的纤维蛋白条索，未见明显心包积液。护理人员协助患者进行床上活动，指导其缓慢改变体位，避免剧烈活动。上午10:00进行健康宣教，内容为纤维蛋白性心包炎的临床表现及治疗药物的作用与注意事项。告知患者布洛芬可能引起胃肠道不适，如出现恶心、呕吐、胃痛等症状需及时告知医护人员；头孢曲松钠需现配现用，输注过程中注意观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。患者认真倾听并提问，护理人员逐一解答。午餐后患者诉轻微胃部不适，无恶心、呕吐，考虑为布洛芬的胃肠道反应，遵医嘱给予“铝碳酸镁片1.0gpo”，30分钟后胃部不适缓解。下午14:00监测体温37.0℃，胸痛VAS评分2分，患者精神状态明显好转，与家属聊天时情绪愉悦。遵医嘱复查血常规示白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，CRP45mg/L，ESR35mm/h，各项炎症指标较入院时下降。夜间患者体温维持在36.5-37.0℃，胸痛VAS评分1-2分，睡眠质量良好，未出现不适症状。护理人员每4小时监测生命体征一次，心电图无明显异常。（三）入院第3天（2025-09-17）患者T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP128/78mmHg，胸痛VAS评分1分。诉无明显疼痛，精神状态佳。遵医嘱完成心脏CT检查，结果示心包增厚，可见线样高密度影，提示纤维蛋白沉积，未见心包积液及心内结构异常。护理人员指导患者进行床边活动，如缓慢行走、伸展四肢，活动时间每次10-15分钟，每日2-3次，避免过度劳累。上午进行健康宣教，内容为休息与活动指导及饮食要点。告知患者急性期需卧床休息，待症状缓解后逐渐增加活动量，避免剧烈运动及重体力劳动；饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质及维生素，避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。患者表示理解并愿意遵守。下午遵医嘱停用头孢曲松钠，继续服用布洛芬缓释胶囊。复查CRP25mg/L，ESR25mm/h，炎症指标进一步下降。患者无特殊不适，与其他病友交流时情绪积极。护理人员观察患者无并发症征象，生命体征稳定。（四）入院第4-6天（2025-09-18至2025-09-20）患者体温持续维持在正常范围，胸痛症状基本消失，VAS评分0分。精神状态良好，日常生活活动能力逐渐恢复，ADL评分升至85分，可独立完成洗漱、进食、穿衣等活动。护理人员逐渐增加患者的活动量，指导其进行室内散步，每次20-30分钟，每日2次，患者无不适反应。健康宣教内容为自我监测方法及出院后注意事项。告知患者出院后需继续监测体温、胸痛变化，如出现胸痛加剧、发热、呼吸困难等症状需及时就医；遵医嘱按时服药，不可自行停药或调整剂量；定期复查血常规、CRP、ESR、超声心动图等检查；保持规律作息，避免熬夜，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。患者及家属认真记录宣教内容，并表示会严格遵守。期间复查血常规、CRP、ESR均恢复正常，心电图示ST段抬高基本恢复正常，无心律失常。患者无任何并发症发生，病情稳定。（五）入院第7天（2025-09-22）患者T36.5℃，P78次/分，R17次/分，BP125/75mmHg，无胸痛、发热等不适症状。精神状态佳，ADL评分95分，可独立完成所有日常生活活动。医生评估患者病情后，准予出院。护理人员为患者办理出院手续，再次强调出院后注意事项，给予出院指导单，并告知患者随访时间及联系x。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者胸痛剧烈，护理人员立即采取舒适体位、遵医嘱使用止痛药物，并密切监测疼痛程度变化，通过每2小时评估VAS评分，及时调整护理措施，使患者胸痛症状在短时间内得到缓解，提高了患者的舒适度。2.体温控制措施得当：针对患者的发热症状，采用物理降温与药物降温相结合的方法，密切监测体温变化，鼓励患者多饮水，保持室内适宜的温湿度，使患者体温在48小时内降至正常范围，并维持稳定，有效减少了高热对机体的损害。3.心理护理个性化：患者因担心病情出现中度焦虑，护理人员根据患者的文化程度及心理状态，采用倾听、讲解、放松训练等个性化的心理护理措施，同时鼓励家属参与，给予患者情感支持，使患者的焦虑情绪得到明显改善，睡眠质量提高。4.健康宣教循序渐进：根据患者的病情恢复情况，分阶段进行健康宣教，从入院宣教、疾病知识、治疗药物、休息活动到出院指导，内容由浅入深，采用多种宣教方式，确保患者能够理解和掌握，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足1.疼痛评估工具单一：本次护理过程中仅使用VAS评分评估患者的疼痛程度，未结合面部表情评分法、行为疼痛评估x等多种评估工具，对于患者疼痛的全面评估存在一定*局限性，尤其是在患者出现语言表达困难时，可能无法准确判断疼痛程度。2.健康宣教深度不足：虽然进行了多次健康宣教，但内容多侧重于疾病的基础知识和护理要点，对于纤维蛋白性心包炎的病因探究、预防措施等深度内容讲解较少，患者对疾病的认知仍停留在表面层面，不利于疾病的长期预防。3.并发症观察的预见性有待提高：在