急性呼吸窘迫综合症护理措施

演讲人：日期:急性呼吸窘迫综合症护理措施CATALOGUE目录01呼吸支持管理02体液调控措施03感染预防控制04营养支持方案05并发症预防策略06综合护理协调01呼吸支持管理机械通气参数调整潮气量控制吸呼比调节呼气末正压（PEEP）设定采用低潮气量通气策略（6-8ml/kg理想体重），避免肺泡过度膨胀导致呼吸机相关性肺损伤（VILI），同时维持PaO2≥60mmHg和SpO2≥88%-95%。根据氧合指数（PaO2/FiO2）动态调整PEEP水平（通常5-15cmH2O），以维持肺泡复张并减少肺不张，需结合血流动力学监测避免心输出量下降。采用1:1.5-1:2的吸呼比，延长吸气时间可改善氧合，但需警惕内源性PEEP升高导致的气体陷闭，尤其对于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。维持SpO2在88%-92%或PaO2在55-80mmHg（允许性低氧血症），避免高浓度氧疗（FiO2>60%）诱发氧毒性及自由基损伤。氧气治疗优化策略目标氧饱和度管理对于轻度ARDS患者，HFNC可提供30-60L/min流量及FiO221%-100%，通过冲刷死腔和产生低水平PEEP改善氧合，降低插管率。高流量鼻导管氧疗（HFNC）应用对中重度ARDS（PaO2/FiO2<150mmHg）患者，每日12-16小时俯卧位通气可改善通气/血流比，使背侧肺泡复张，提高氧合效率20%-30%。俯卧位通气联合氧疗压力控制通气（PCV）模式适用于肺顺应性显著降低的重度ARDS患者，通过限制气道峰压（<30cmH2O）减少气压伤，需监测平台压（≤28cmH2O）和驱动压（≤14cmH2O）。神经调节通气辅助（NAVA）模式利用膈肌电信号触发通气，改善人机同步性，适用于存在呼吸驱动亢进或异步问题的患者，需配备专用导管监测膈肌电活动（Edi）。体外膜肺氧合（ECMO）过渡策略对难治性低氧血症（PaO2/FiO2<80mmHg）或高碳酸血症（pH<7.15）患者，VV-ECMO可提供气体交换支持，需维持ACT160-180秒并监测溶血指标（血浆游离血红蛋白<50mg/dL）。通气模式选择指南02体液调控措施液体平衡监测方法出入量精确记录每小时记录患者液体摄入量（静脉输液、口服等）及排出量（尿量、引流液、呕吐物等），使用电子表格或标准化表单确保数据准确性，避免人为误差。01中心静脉压（CVP）监测通过中心静脉导管动态监测CVP值，结合临床体征（如肺部湿啰音、水肿程度）评估容量状态，目标CVP通常维持在5-10cmH₂O以平衡组织灌注与肺水肿风险。02体重变化追踪每日固定时间测量患者体重（晨起空腹状态），短期内体重增加＞2kg提示液体潴留，需结合其他指标调整治疗方案。03生物电阻抗分析（BIA）通过无创设备检测细胞外液与细胞内液比例，辅助判断体液分布异常，尤其适用于合并心肾功能不全的患者。04血流动力学评估标准微循环监测技术采用舌下微循环成像或近红外光谱（NIRS）评估组织氧合，弥补宏观血流动力学指标的局限性。动脉血气分析定期检测PaO₂/FiO₂比值、乳酸水平及pH值，PaO₂/FiO₂＜200mmHg是ARDS诊断标准之一，乳酸＞2mmol/L提示组织低灌注。肺动脉楔压（PAWP）监测通过Swan-Ganz导管测量PAWP，若PAWP＜18mmHg可排除心源性肺水肿，但需注意导管相关并发症风险。超声心动图评估床旁超声检查心室功能、下腔静脉变异度（IVC-CI），IVC-CI＞50%提示容量反应性良好，指导补液决策。利尿剂应用原则阶梯式用药策略首选袢利尿剂（如呋塞米0.5-1mg/kg静脉推注），无效时联用噻嗪类（如氢氯噻嗪）或醛固酮拮抗剂（如螺内酯），避免大剂量单药导致的电解质紊乱。01目标导向性利尿以每日尿量＞0.5mL/kg/h为基线目标，同时监测血钠、钾、肌酐变化，维持血钠135-145mmol/L、血钾3.5-5.0mmol/L。联合白蛋白治疗对于低蛋白血症（血清白蛋白＜25g/L）患者，在利尿前静脉输注白蛋白（10-20g），提高胶体渗透压以增强利尿效果。动态调整方案根据每日液体平衡、肺部影像学（如胸部X线渗出改善情况）及肾功能（eGFR下降＞25%需减量）实时调整利尿剂剂量与频次。02030403感染预防控制无菌操作执行规范操作环境隔离高风险操作应在层流净化环境中进行，操作区域需用无菌巾覆盖，限制非必要人员进入，减少空气流动导致的微生物传播。03所有侵入性操作（如气管插管、中心静脉置管）必须使用一次性无菌包，确保包装完好且在有效期内，开封后需立即使用并避免污染。02无菌器械与耗材管理严格手卫生管理医护人员需遵循“七步洗手法”，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后均需执行手消毒，使用含酒精速干手消毒剂或抗菌洗手液。01抗生素预防性使用适应症精准评估仅对存在明确感染高危因素（如创伤后、术后免疫力低下）的患者启动预防性抗生素，需结合病原学培养结果选择窄谱抗生素，避免滥用导致耐药性。用药时机与疗程控制术前30-60分钟静脉输注抗生素确保术中有效血药浓度，术后持续用药不超过24小时，避免破坏正常菌群平衡。动态监测与调整每日评估患者感染指标（如PCT、CRP），若48小时内无感染迹象需及时停药，若出现感染则升级为治疗性用药方案。ICU病房每日使用紫外线循环风消毒机运行2次，每次1小时，定期监测空气菌落数（需≤4CFU/皿·15min）。空气消毒标准化床栏、监护仪按键、呼吸机面板等高频接触部位每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭≥3次，遇污染时立即消毒。物体表面高频消毒患者转出后需对病室执行“先清洁后消毒”程序，包括更换全部床单元、窗帘，并使用过氧化氢喷雾对密闭空间熏蒸2小时。终末消毒流程环境消毒管理要点04营养支持方案通过胃肠功能评估、吞咽能力检测及营养风险筛查，确定患者是否适合肠内营养支持，避免因误吸或胃肠不耐受导致并发症。根据患者代谢状态、肝肾功能及电解质水平，选择高蛋白、低糖配方的肠内营养液，必要时添加膳食纤维以维持肠道功能。采用持续泵入或间歇输注方式，初始速率控制在20-30ml/h，逐步递增至目标量，同时监测胃残余量以调整输注速度。定期检查导管位置，预防堵管或感染；对腹泻、腹胀等不良反应及时调整配方或给予对症治疗。肠内营养实施流程评估患者适应性选择适宜营养制剂规范输注操作并发症预防与处理基于患者性别、体重、身高计算基础代谢率（BMR），再乘以活动系数和疾病应激系数，适用于无代谢车条件的临床场景。Harris-Benedict公式修正急性期按25-30kcal/kg/d提供热量，蛋白质需求增至1.5-2.0g/kg/d，需结合氮平衡监测动态调整。体重估算法热量需求计算方式通过代谢车测定患者静息能量消耗（REE），结合疾病应激因子（如ARDS的1.2-1.5倍系数）精准计算每日总热量需求。间接测热法根据血清前白蛋白、转铁蛋白等生化指标及临床反应（如液体平衡、氧合指数）每周重新评估热量供给量。动态调整原则1234营养指标监测标准生化指标监测每周检测血清白蛋白、前白蛋白、C-反应蛋白（CRP）及淋巴细胞计数，评估营养状态与炎症反应程度，白蛋白＜30g/L提示需强化干预。胃肠道耐受性指标记录胃残余量（＞500ml/4h需暂停输注）、排便频率及性状，监测腹胀、呕吐等体征，确保肠内营养安全性。代谢并发症监测每日记录血糖、血钾、血磷水平，预防再喂养综合征；监测血尿素氮/肌酐比值以评估蛋白质代谢负荷。体格测量与功能评估定期测量上臂肌围、握力及呼吸肌力量，结合床旁超声评估肌肉储备量，动态反映营养支持效果。05并发症预防策略气压伤风险降低措施高频振荡通气（HFOV）应用对于常规通气无效的重症患者，可考虑HFOV以降低气道峰压，通过持续气道正压维持气体交换，同时减少容积伤和气压伤风险。03俯卧位通气实施每日保持俯卧位12-16小时，改善通气/血流比例，降低局部肺泡应力，尤其适用于中重度患者。0201优化机械通气参数设置采用小潮气量通气策略（6-8ml/kg理想体重），限制平台压≤30cmH₂O，通过调整PEEP水平维持肺泡开放，减少肺泡反复塌陷和过度膨胀导致的损伤。深静脉血栓预防方法早期活动与康复训练在血流动力学稳定后，逐步开展被动关节活动、床边坐起及站立训练，增强肌肉泵作用，预防血栓形成。药物抗凝治疗低分子肝素（如依诺肝素）皮下注射，根据体重调整剂量，监测凝血功能；出血高风险患者可改用物理预防或调整抗凝方案。机械性预防措施常规使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜，促进下肢静脉回流，减少血液淤滞，需每日检查皮肤完整性及装置适配性。容量管理精细化采用限制性液体策略，结合血流动力学监测（如PiCCO），维持有效循环血容量同时避免液体过负荷，减轻肾脏灌注压力。肾毒性药物规避严格控制造影剂、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物使用，必要时选择替代药物，并监测尿量、肌酐及尿素氮变化。连续性肾脏替代治疗（CRRT）时机选择对于合并急性肾损伤的危重患者，早期启动CRRT可清除炎症介质，维持内环境稳定，降低多器官衰竭风险。肾功能保护技巧06综合护理协调多学科团队协作机制康复科早期介入呼吸治疗师与重症医学科协作根据患者代谢状态（如高分解代谢期）设计高蛋白、低糖的肠内营养方案，护理人员需监测胃残余量及喂养耐受性，预防误吸和腹泻。呼吸治疗师需定期评估患者氧合指数、通气参数及肺顺应性，与重症团队共同制定个体化机械通气策略，包括PEEP调整和俯卧位通气实施。针对ARDS后肌无力风险，康复团队应在血流动力学稳定后48小时内启动被动关节活动及床旁脚踏车训练，减少ICU获得性衰弱发生率。123营养科与护理团队联合干预患者舒适护理要点02

03

皮肤完整性保护01

镇静镇痛精细化调控对实施俯卧位通气患者使用硅胶泡沫敷料保护骨突部位，每2小时检查面部及胸部受压情况，预防压力性损伤发生。机械通气人机同步管理通过流量-时间波形监测患者触发努力，调整上升时间和吸气触发灵敏度，减少呼吸机相关性肺损伤及患者焦虑。采用RASS评分量表每4小时评估镇静深度，优先使用右美托咪定等保留自主呼吸的镇静剂，避免苯二氮卓