妇产科急危重症真题及答案

妇产科急危重症练习题及答案一、病例28岁女性，G2P1，孕40周因“规律宫缩6小时”入院。产前检查无异常，第一产程进展顺利，胎儿娩出后10分钟胎盘自然娩出，随即阴道出现大量暗红色血液，约500ml，伴血凝块。检查子宫底脐上1指，质软如袋状，轮廓不清，按压宫底见血液及血块涌出。血压90/55mmHg，心率105次/分，血红蛋白100g/L（产前120g/L）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？问题3：请列出首要处理措施。答案1：产后出血（宫缩乏力性）。依据：胎儿娩出后短时间内阴道大量出血，子宫质软、轮廓不清，按压宫底有血液涌出，符合宫缩乏力导致的产后出血特征。答案2：需鉴别：①胎盘因素（胎盘残留、胎盘植入）：本例胎盘已自然娩出，无胎盘胎膜缺损描述，暂不考虑；②软产道裂伤：出血多为鲜红色、持续不凝，检查可见宫颈、阴道或会阴裂伤，本例出血暗红色伴血块，子宫收缩差，不支持；③凝血功能障碍：多有产前出血倾向或血液病史，实验室检查可见凝血功能异常，本例产前无异常，暂不考虑。答案3：首要处理为促进子宫收缩。具体措施：①子宫按摩（经腹按摩或经阴道腹部联合按摩）；②应用宫缩剂：缩宫素10U宫体注射+10U静脉滴注（10%葡萄糖500ml），若效果不佳，改用卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射（哮喘禁用）或米索前列醇400μg直肠给药；③若上述措施无效，需考虑宫腔填塞（球囊或纱条）、子宫动脉上行支结扎或BLynch缝合术，必要时行子宫切除术。二、病例32岁女性，G1P0，孕35+2周，因“头痛3天，突发抽搐1次”急诊入院。既往血压正常，孕期未规律产检。入院时血压170/110mmHg，心率110次/分，意识模糊，双下肢水肿（+++），尿常规：蛋白（+++），随机血糖5.6mmol/L。查体：眼底检查见视网膜动脉痉挛，腱反射亢进，病理征阴性。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？问题2：抽搐时的紧急处理措施有哪些？问题3：终止妊娠的时机如何选择？答案1：诊断：重度子痫前期（孕35+2周）、子痫（抽搐发作）。依据：①孕20周后出现高血压（BP≥140/90mmHg）、蛋白尿（≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥+）；②头痛（提示颅内压升高）；③突发抽搐（子痫典型表现）；④血压170/110mmHg，尿蛋白（+++），双下肢水肿（+++），符合重度子痫前期标准（收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg，或尿蛋白≥5g/24h）。答案2：抽搐时紧急处理：①保持气道通畅，头偏向一侧，防止误吸，吸氧；②控制抽搐：首选硫酸镁（负荷量46g，25%硫酸镁20ml+10%葡萄糖20ml静脉慢推10分钟，随后12g/h静脉维持）；③降压：血压≥160/110mmHg时需降压，首选拉贝洛尔（50100mg静脉滴注）或尼卡地平（5mg/h起始），目标血压140155/90105mmHg；④镇静：地西泮10mg静脉注射（抽搐控制后使用，避免呼吸抑制）；⑤监测生命体征、尿量及胎心。答案3：终止妊娠时机：子痫控制后2小时应终止妊娠（若为孕34周以上）。本例孕35+2周，抽搐已控制，宫颈条件评估（Bishop评分）若≥6分，可考虑阴道试产；若宫颈不成熟或存在产科指征（如胎儿窘迫、胎盘功能减退），应行剖宫产。三、病例30岁女性，G3P1，孕37+3周，因“外伤后持续性腹痛2小时”急诊入院。2小时前乘坐公交车时腹部撞击座椅扶手，无阴道出血。入院时血压95/60mmHg，心率115次/分，面色苍白，烦躁不安。腹部检查：宫高35cm，腹围105cm，子宫张力高，呈板状腹，宫缩间歇期不松弛，压痛（++），胎位触诊不清，胎心监护示基线165次/分，晚期减速。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，阴道少量暗红色血液。血常规：血红蛋白90g/L（产前125g/L），血小板150×10⁹/L；凝血功能：PT14秒（正常1113秒），APTT38秒（正常2535秒），纤维蛋白原2.0g/L（正常24g/L）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？问题2：需与哪些疾病鉴别？问题3：请制定下一步处理方案。答案1：诊断：胎盘早剥（Ⅲ度）。依据：①外伤史（腹部撞击）；②持续性腹痛，子宫张力高、板状腹，宫缩间歇不松弛；③胎心异常（基线增快伴晚期减速）；④血红蛋白下降（提示隐性出血）；⑤凝血功能异常（纤维蛋白原降低，PT延长），符合胎盘早剥Ⅲ度（伴有凝血功能障碍）。答案2：需鉴别：①先兆子宫破裂：多有梗阻性难产或瘢痕子宫史，下腹部压痛、病理缩复环，胎心异常，本例无子宫手术史及产程梗阻表现，不支持；②子宫破裂：多有剧烈腹痛、休克，腹部可触及胎体，本例子宫未完全破裂，暂不考虑；③前置胎盘：多为无痛性阴道出血，子宫软，本例为腹痛伴子宫高张力，不符合。答案3：处理方案：①立即抗休克：快速补液（晶体液+胶体液），必要时输血（纠正贫血及凝血功能）；②尽快终止妊娠：胎盘早剥Ⅲ度需立即剖宫产（胎儿存活或死亡但短时间内无法经阴道分娩），本例胎心异常（提示胎儿窘迫），宫颈未扩张，应紧急手术；③术中处理：娩出胎儿后立即宫体注射缩宫素，按摩子宫，若出现子宫胎盘卒中（子宫紫蓝色瘀斑、收缩差），可用热盐水纱垫湿敷，若仍不收缩，需行子宫动脉结扎或切除；④术后监测：观察阴道出血量、子宫收缩情况，复查凝血功能，补充纤维蛋白原或冷沉淀（若纤维蛋白原＜1.5g/L），预防DIC及感染。四、病例26岁女性，G2P0，停经48天，因“突发下腹痛3小时，晕厥1次”就诊。既往月经规律（30天/5天），末次月经3月10日，4天前自测尿妊娠试验阳性。3小时前无诱因出现右下腹撕裂样疼痛，伴恶心、肛门坠胀感，随后晕厥，由家人送医。查体：血压80/50mmHg，心率120次/分，面色苍白，四肢湿冷。腹部检查：下腹部压痛（++）、反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查：阴道后穹窿饱满、触痛，宫颈举痛（+），子宫稍大、质软，右侧附件区可触及边界不清包块，压痛（++）。后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。血βHCG6800IU/L，超声提示：宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块（4cm×3cm），盆腔积液（深约5cm）。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些急腹症鉴别？问题3：请列出主要治疗措施。答案1：诊断：右侧输卵管妊娠破裂、失血性休克。依据：①停经史（48天）、尿妊娠试验阳性（提示妊娠）；②突发下腹痛（输卵管妊娠破裂典型症状）、晕厥（失血性休克表现）；③血压下降、心率增快、面色苍白（休克体征）；④腹部压痛、反跳痛，移动性浊音（+）（腹腔内出血）；⑤妇科检查宫颈举痛、后穹窿穿刺不凝血（腹腔内出血证据）；⑥超声宫腔无孕囊、附件区包块、盆腔积液，血βHCG升高（支持异位妊娠）。答案2：需鉴别：①黄体破裂：多发生于月经后半期（无停经史），尿妊娠试验阴性，βHCG正常，本例有停经史及βHCG升高，可排除；②急性阑尾炎：典型转移性右下腹痛，麦氏点压痛，无停经及阴道出血，βHCG阴性，本例不符合；③卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹痛，无停经史，βHCG阴性，超声可见卵巢囊肿，本例有妊娠证据，可排除；④难免流产：多有阴道出血，腹痛为阵发性，超声宫腔内可见孕囊或残留组织，本例宫腔无孕囊，不支持。答案3：治疗措施：①抗休克：快速补液（乳酸林格液10002000ml），同时配血、输血（纠正失血性休克）；②急诊手术：首选腹腔镜探查术（创伤小、恢复快），术中明确为输卵管妊娠破裂后，可行患侧输卵管切除术（无生育要求或对侧输卵管正常）或保守性手术（输卵管开窗取胚术，适用于有生育要求者）；③术后处理：监测生命体征、血βHCG下降情况（正常术后3周降至正常），预防感染（头孢类+甲硝唑）。五、病例32岁女性，G1P0，孕39周，因“规律宫缩5小时”入院。既往体健，无手术史。产程进展顺利，宫口开全2小时后经阴道分娩一男婴，体重3500g，Apgar评分1分钟9分。胎儿娩出后15分钟胎盘未娩出，助产士行人工剥离胎盘术，术中感胎盘与宫壁界限不清，强行剥离后阴道持续出血，约800ml，血液不凝。查体：血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，面色苍白，四肢湿冷。实验室检查：血红蛋白75g/L，血小板80×10⁹/L，PT18秒，APTT45秒，纤维蛋白原1.2g/L，D二聚体8.5μg/ml（正常＜0.5μg/ml）。问题1：该患者产后出血的原因是什么？依据有哪些？问题2：目前存在哪种并发症？诊断依据是什么？问题3：请制定综合救治方案。答案1：产后出血原因为胎盘植入（部分性）。依据：①人工剥离胎盘时感胎盘与宫壁界限不清（植入特征）；②强行剥离后阴道持续出血（剥离面血窦开放）；③无胎盘残留（已尝试剥离），排除胎盘残留；④子宫收缩好（若为宫缩乏力，子宫应质软，本例未提及子宫软，且出血不凝，更支持胎盘因素合并凝血障碍）。答案2：并发症为弥散性血管内凝血（DIC）。依据：①产后大量出血（800ml）；②血液不凝（凝血因子消耗）；③实验室检查：血小板＜100×10⁹/L，PT延长＞3秒，纤维蛋白原＜1.5g/L，D二聚体显著升高（符合DIC诊断标准：3项以上异常）。答案3：综合救治方案：①纠正休克：快速补液（晶体液+胶体液），输注红细胞悬液（纠正贫血）、新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）、冷沉淀（补充纤维蛋白原及因子Ⅷ）、血小板（若血小板＜50×10⁹/L）；②控制出血：若胎盘未完全剥离，需停止强行剥离（避免加重植入），紧急行子宫动脉栓塞术（减少出血）或子宫切除术（挽救生命）；③处理DIC：补充凝血因子（纤维蛋白原目标≥2g/L），必要时使用肝素（高凝期，需严格评估）；④支持治疗：监测生命体征、尿量（维持尿量≥0.5ml/kg/h），纠正酸中毒（碳酸氢钠），预防多器官功能衰竭；⑤术后处理：若保留子宫，需监测血βHCG（排除滋养细胞疾病），超声或MRI评估胎盘残留情况（必要时MTX治疗或宫腔镜清除）。六、病例29岁女性，G2P1，孕38+1周，因“瘢痕子宫、规律宫缩3小时”入院。既往2年前行剖宫产术（术式为子宫下段横切口）。入院时血压120/80mmHg，心率88次/分，胎心监护基线140次/分，宫缩30秒/45分钟，强度中。宫口开2cm，先露S2。入院后2小时，患者突感下腹部撕裂样剧痛，伴恶心、呕吐，宫缩停止。查体：血压90/60mmHg，心率110次/分，全腹压痛（++）、反跳痛（+），子宫轮廓不清，胎体可于下腹部触及，胎心消失。阴道检查：宫口开3cm，先露S1，宫颈口有陈旧性血液流出。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？问题2：需与哪些疾病鉴别？问题3：请列出紧急处理措施。答案1：诊断：子宫破裂（瘢痕子宫完全性破裂）。依据：①瘢痕子宫病史（前次剖宫产）；②规律宫缩后突发剧烈腹痛，宫缩停止；③腹部体征（全腹压痛、反跳痛，子宫轮廓不清，可触及胎体）；④胎心消失（胎儿排入腹腔）；⑤阴道少量出血（子宫破裂口出血）。答案2：需鉴别：①胎盘早剥：多有腹痛、子宫高张力，胎心异常，但子宫轮廓存在，本例子宫轮廓不清、可触及胎体，不符合；②卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧腹痛，无宫缩及子宫破裂表现，超声可见卵巢囊肿，本例不符合；③妊娠合并急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点压痛，无子宫破裂体征，本例不符合。答案3：紧急处理措施：①立即抗休克：快速补液（晶体液+胶体液），配血、输血；②急诊剖宫产：无论胎儿是否存活，均需立即手术（挽救产妇生命）；③术中处理：进入腹腔后迅速娩出胎儿及胎盘，检查子宫破裂口位置（多位于原瘢痕处），若破口整齐、无感染，可行子宫修补术（适用于希望保留生育功能者）；若破口大、边缘不整齐或感染严重，需行子宫次全切除术；④术后处理：监测生命体征，预防感染（广谱抗生素），纠正贫血（输血），记录尿量（警惕急性肾损伤）。七、病例34岁女性，G1P0，孕28+3周，因“持续性上腹痛6小时，呕吐2次”急诊入院。既往体健，无肝胆疾病史，孕期未控制饮食，体重增加15kg（孕20周起）。查体：体温37.8℃，血压130/85mmHg，心率105次/分，上腹部压痛（+），无反跳痛，肠鸣音减弱。实验室检查：血淀粉酶1200U/L（正常30110U/L），脂肪酶850U/L（正常759U/L）；血常规：白细胞15×10⁹/L，中性粒细胞85%；血糖7.8mmol/L，甘油三酯10.2mmol/L（正常0.451.69mmol/L），总胆固醇6.5mmol/L；超声提示：胰腺体积增大，回声不均，腹腔少量积液，胆囊未见结石。问题1：该患者的诊断及诊断依据是什么？问题2：需与哪些妊娠合并急腹症鉴别？问题3：请制定治疗方案。答案1：诊断：妊娠合并急性胰腺炎（高脂血症性）。依据：①妊娠期（28+3周）；②持续性上腹痛伴呕吐；③血淀粉酶、脂肪酶显著升高（≥3倍正常值）；④高脂血症（甘油三酯10.2mmol/L，远超正常）；⑤超声提示胰腺体积增大（符合胰腺炎表现）。答案2：需鉴别：①妊娠合并急性胆囊炎：多有右上腹痛、墨菲征阳性，超声可见胆囊结石或炎症，本例超声胆囊无异常，不支持；②妊娠合并消化性溃疡穿孔：突发剧烈腹痛，板状腹，X线可见膈下游离气体，本例无穿孔体征，淀粉酶升高以胰腺来源为主，可排除；③妊娠合并急性阑尾炎：转移性右下腹痛，麦氏点压痛，本例疼痛位于上腹部，淀粉酶升高明显，不符合；④先兆早产：可有宫缩痛，但无淀粉酶升高及上腹痛，本例宫缩无异常，可排除。答案3：治疗方案：①禁食、胃肠减压（减少胰液分泌）；②补液支持：静脉输注晶体液（维持血容量），目标尿量≥0.5ml/kg/h；③抑制胰酶分泌：生长抑素（奥曲肽0.1mg皮下注射，每8小时1次）；④控制感染：选择对胎儿安全的抗生素（头孢曲松+甲硝唑）；⑤调节血脂：因甘油三酯＞10mmol/L（易诱发胰腺炎），可考虑血浆置换（快速降低血脂）；⑥营养支持：病情稳定后给予肠内营养（短肽类制剂），避免高脂饮食；⑦监测胎儿：胎心监护、超声评估胎儿生长及羊水情况；⑧终止妊娠时机：若病情严重（出现多器官功能衰竭）或胎儿窘迫，需终止妊娠（剖宫产，避免经阴道分娩加重胰腺炎）。八、病例30岁女性，G2P1，孕34+2周，因“活动后气促1周，夜间阵发性呼吸困难2天”入院。既往有“风湿性心脏病”史（二尖瓣狭窄），未规律治疗。查体：血压110/70mmHg，心率115次/分，呼吸24次/分，半卧位，口唇轻度发绀，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肝肋下2cm，双下肢水肿（++）。心电图：窦性心动过速，P波增宽呈“二尖瓣型P波”；超声心动图：二尖瓣口面积1.0cm²（正常46cm²），左房增大，射血分数（EF）55%；NTproBNP2500pg/ml（正常＜125pg/ml）。问题1：该患者的诊断及心功能分级是什么？问题2：需与哪些妊娠合并症鉴别？问题3：请制定治疗方案。答案1：诊断：妊娠合并风湿性心脏病（二尖瓣狭窄中度）、心功能Ⅲ级（NYHA分级：体力活动明显受限，低于日常活动即引起气促、夜间阵发性呼吸困难）。依据：