眼硅胶移植失败的护理个案

眼硅胶移植失败的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，因“右眼硅油填充术后3个月，视力下降伴眼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认眼部外伤史及其他手术史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者缘于3个月前因“右眼孔源性视网膜脱离”在外院行“右眼玻璃体切割+视网膜复位+硅油填充术”，术后视力恢复至0.1，无明显眼痛、畏光、流泪等不适，遵医嘱定期复查。1周前无明显诱因出现右眼视力突然下降至眼前手动，伴右眼胀痛，呈持续性，夜间加重，伴同侧头痛、畏光、流泪，无恶心呕吐。自行滴用左氧氟沙星滴眼液（qid）3天，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右眼硅油填充术后继发性青光眼、右眼视网膜脱离复发？”收入院。（三）既往史、个人史及家族史既往史：高血压病史8年，糖尿病病史5年，均规律服药控制。否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤及输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。家族史：否认家族性遗传疾病史，否认眼部疾病遗传史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部检查：（1）视力：右眼眼前手动/30-，左眼0.8。（2）眼压：右眼38mmHg（非接触式眼压计），左眼15mmHg。（3）眼睑：右眼上睑无下垂，眼睑轻度水肿，结膜充血（+++），以睫状充血为主。（4）结膜：右眼球结膜混合充血（+++），结膜囊内可见少量淡黄色分泌物，无明显异物。（5）角膜：右眼角膜上皮轻度水肿，角膜后沉着物（KP）（+），呈尘状，前房闪辉（++）。（6）前房：右眼前房深度浅（轴深2.0CT），周边前房浅Ⅰ度，房角镜检查提示右眼房角窄Ⅲ度，部分房角粘连关闭。（7）虹膜：右眼虹膜纹理欠清晰，色泽略暗，无新生血管，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。（8）瞳孔：右眼瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝；左眼瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。（9）晶状体：双眼晶状体皮质轻度混浊。（10）玻璃体：右眼玻璃体腔内可见硅油填充，硅油界面清晰，下方可见少量增殖条索。（11）眼底：右眼眼底窥不清（角膜水肿、前房炎症反应重）；左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见。（五）辅助检查1.眼部B超（2025年3月10日）：右眼玻璃体腔内可见强回声硅油信号，视网膜颞上方可见脱离光带，距球壁约3mm，玻璃体腔内可见少量点状回声，提示右眼视网膜脱离复发，玻璃体混浊。左眼玻璃体腔内未见明显异常回声，视网膜在位。2.光学相干断层扫描（OCT）（2025年3月10日）：右眼因角膜水肿、前房炎症反应，无法获得清晰图像；左眼黄斑区结构正常，视网膜各层厚度正常，未见明显水肿及裂孔。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，未见明显异常。4.血糖（空腹，2025年3月10日）：6.8mmol/L。5.肝肾功能（2025年3月10日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。（六）护理评估1.生理评估：患者右眼视力严重下降至眼前手动，眼压显著升高（38mmHg），伴眼痛、头痛、畏光、流泪等症状，眼部存在明显的炎症反应，结膜混合充血（+++），角膜上皮水肿，前房闪辉（++），同时合并视网膜脱离复发，病情较为复杂严重。患者有高血压、糖尿病病史，长期服药控制，目前血压、血糖基本稳定，但仍需密切监测，以避免对眼部病情产生不良影响。2.心理评估：患者因眼部手术失败，视力突然下降，担心视力无法恢复，甚至失明，出现明显的焦虑、恐惧情绪，精神欠佳，睡眠质量下降，食欲有所减退。入院后对治疗方案存在疑虑，缺乏疾病相关知识，对预后信心不足。3.社会支持评估：患者家属对其病情较为关心，能够给予陪伴和照顾，但对眼部疾病的护理知识了解较少，无法为患者提供专业的护理支持。患者退休前为教师，社交圈子较窄，患病后社交活动减少，社会支持系统相对薄弱。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与右眼眼压升高、眼部炎症反应有关。2.有感染的危险：与眼部手术史、结膜充血、分泌物增多有关。3.焦虑：与视力下降、担心预后有关。4.知识缺乏：缺乏眼硅胶移植失败后的治疗、护理及康复知识。5.睡眠形态紊乱：与眼痛、头痛、焦虑情绪有关。6.潜在并发症：角膜溃疡、虹膜粘连、视神经萎缩等。（二）护理目标1.患者右眼疼痛、头痛症状得到缓解，眼压控制在正常范围（10-21mmHg）。2.患者眼部感染得到预防和控制，结膜充血、分泌物增多等症状减轻或消失。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握眼硅胶移植失败后的治疗、护理及康复知识。5.患者睡眠质量得到改善，能够保证充足的睡眠。6.患者潜在并发症得到及时发现和处理，未发生严重并发症。（三）护理措施1.急性疼痛护理：（1）密切监测眼压变化：遵医嘱每日测量眼压2-3次，记录眼压数值及患者疼痛评分（采用数字评分法，0-10分），观察眼压变化与疼痛的关系。若眼压持续升高或疼痛加剧，及时报告医生处理。（2）体位护理：指导患者采取半坐卧位或高枕卧位，避免低头、弯腰、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，以防止眼压进一步升高。（3）非药物止痛措施：为患者创造安静、舒适的休养环境，避免强光刺激。指导患者进行深呼吸、放松训练等，缓解焦虑情绪，减轻疼痛感受。（4）药物止痛护理：遵医嘱给予降眼压药物和止痛药物，如布林佐胺滴眼液（q8h）、噻吗洛尔滴眼液（bid）、醋甲唑胺片（25mgtid），疼痛剧烈时遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊（0.3gpoprn）。用药后观察药物疗效及不良反应，如布林佐胺滴眼液可能引起口苦、眼部异物感，噻吗洛尔滴眼液可能引起心率减慢、血压下降等，发现异常及时报告医生。2.感染预防护理：（1）眼部清洁护理：每日用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭右眼结膜囊分泌物，保持眼部清洁。指导患者不要用手揉眼，避免眼部外伤。（2）眼部用药护理：严格遵医嘱给予抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液qid）、糖皮质激素滴眼液（如妥布霉素地塞米松滴眼液q4h），滴药前严格执行无菌操作，洗手，核对患者信息及药物名称、剂量、有效期。滴药时嘱咐患者向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后按压泪囊区3-5分钟，以减少药物全身吸收。（3）环境管理：保持病室清洁、通风，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期进行空气消毒，减少探视人员，避免交叉感染。（4）病情观察：密切观察患者眼部症状变化，如结膜充血、分泌物、角膜情况等，若出现分泌物增多、颜色变黄、角膜混浊加重等感染迹象，及时报告医生处理。3.焦虑护理：（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。向患者解释病情、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，消除其对疾病的误解和恐惧。（2）情感支持：鼓励患者表达自己的情绪，给予心理安慰和支持。介绍成功治疗的案例，增强患者对治疗的信心。指导家属多关心、陪伴患者，给予情感上的支持和鼓励。（3）放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练、冥想等，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.知识缺乏护理：（1）疾病知识宣教：向患者及家属发放眼硅胶移植失败的相关健康教育资料，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后。定期组织健康讲座，邀请医生为患者及家属讲解疾病知识。（2）治疗护理知识宣教：向患者及家属介绍各项检查、治疗的目的、方法、注意事项及配合要点。如解释眼压测量的方法、眼部用药的正确方法、手术前的准备工作及术后的护理要点等。（3）康复知识宣教：指导患者注意眼部休息，避免长时间用眼，避免强光刺激。饮食上给予清淡、易消化、富含维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，避免用力排便。告知患者定期复查的重要性及复查时间、项目。5.睡眠形态紊乱护理：（1）睡眠环境改善：保持病室安静、光线柔和、温度适宜（18-22℃）、湿度适中（50%-60%）。为患者提供舒适的床垫和枕头，减少外界干扰。（2）睡眠习惯调整：指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，避免白天长时间睡眠。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动和情绪激动。（3）对症处理：若患者因眼痛、头痛影响睡眠，及时报告医生，遵医嘱给予止痛、降眼压药物。若患者因焦虑情绪影响睡眠，给予心理疏导或遵医嘱给予镇静催眠药物（如艾司唑仑片1mgpoqnprn）。6.潜在并发症护理：（1）角膜溃疡：密切观察角膜情况，如角膜上皮是否完整、有无混浊、溃疡等。指导患者避免揉眼，防止角膜损伤。遵医嘱使用促进角膜上皮修复的药物（如重组人表皮生长因子滴眼液qid）。（2）虹膜粘连：观察前房情况，如前房深度、房角粘连情况等。遵医嘱使用散瞳药物（如复方托吡ka胺滴眼液tid），防止虹膜粘连。（3）视神经萎缩：密切监测眼压变化，及时控制眼压，避免眼压长期升高导致视神经萎缩。定期进行眼底检查，观察视神经乳头的颜色、形态变化，若出现视神经乳头苍白、杯盘比增大等情况，及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）术后第1-3天护理患者入院后，立即给予右眼布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液滴眼，口服醋甲唑胺片降眼压，左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼抗感染、抗炎治疗。入院当日测量右眼眼压38mmHg，患者主诉右眼疼痛评分7分，伴有头痛。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后患者疼痛评分降至4分。指导患者采取半坐卧位，避免低头、弯腰等动作。术后第1天，患者右眼眼压降至28mmHg，疼痛评分3分，结膜充血（++），分泌物较前减少。协助患者进行眼部清洁，遵医嘱按时滴眼药。与患者沟通交流，了解其焦虑情绪仍较明显，向其详细介绍治疗方案，告知目前眼压已有所下降，病情得到初步控制，增强其治疗信心。患者睡眠质量较差，夜间醒2-3次，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，夜间睡眠改善，睡眠时间达6小时。术后第2天，右眼眼压降至22mmHg，疼痛评分2分，角膜上皮水肿减轻，前房闪辉（+）。继续给予降眼压、抗感染、抗炎治疗。指导患者进行深呼吸放松训练，缓解焦虑情绪。患者食欲有所改善，进食清淡易消化食物。监测血压130/80mmHg，血糖（空腹）6.5mmol/L，均在正常范围。术后第3天，右眼眼压降至18mmHg，疼痛症状基本消失，结膜充血（+），角膜上皮水肿消退。患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。复查血常规未见明显异常，眼部B超提示右眼视网膜脱离范围无明显扩大。（二）术后第4-7天护理术后第4天，患者右眼眼压稳定在16-18mmHg，视力仍为眼前手动，结膜充血明显减轻，前房炎症反应基本消退。遵医嘱减少妥布霉素地塞米松滴眼液用量，改为q6h。指导患者进行眼部功能锻炼，如缓慢转动眼球，避免过度用力。向患者及家属讲解术后康复知识，强调定期复查的重要性。术后第5天，患者无明显不适症状，睡眠质量良好，食欲正常。监测血压135/85mmHg，血糖（餐后2小时）8.5mmol/L。护士对患者及家属进行眼部用药知识考核，患者及家属能够正确掌握滴眼药的方法和注意事项。术后第6天，患者右眼眼压17mmHg，眼底检查可见视网膜复位情况较前有所改善，硅油界面清晰。继续给予当前治疗方案，鼓励患者适当下床活动，但避免剧烈运动。术后第7天，患者病情稳定，右眼无疼痛、畏光、流泪等不适，结膜充血基本消失，角膜透明。医生评估后决定于次日行“右眼硅油取出+视网膜复位术”，向患者及家属详细介绍手术相关知识，做好术前准备工作，如术前禁食禁水、眼部清洁、药敏试验等。患者及家属表示理解并同意手术。（三）术后第2-4周护理患者于术后第8天在*局麻下行“右眼硅油取出+视网膜复位术”，手术过程顺利，术后返回病房。术后给予右眼加压包扎，指导患者卧床休息，采取面向下体位（每日保持16小时以上），以利于视网膜复位。密切观察患者眼部敷料有无渗血、渗液，监测眼压变化，术后6小时测量右眼眼压20mmHg，患者主诉右眼轻微胀痛，疼痛评分2分，未给予止痛药物，嘱其放松心情，症状逐渐缓解。术后第2周，患者右眼敷料拆除，视力恢复至0.05，眼压15mmHg，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，视网膜复位良好。遵医嘱继续使用左氧氟沙星滴眼液（qid）、妥布霉素地塞米松滴眼液（q6h）、重组人表皮生长因子滴眼液（qid）滴眼。指导患者逐渐增加活动量，但仍需避免剧烈运动和重体力劳动。患者焦虑情绪完全缓解，对治疗效果满意。术后第3周，患者右眼视力提升至0.1，眼压14mmHg，结膜充血消失，眼部无明显不适症状。遵医嘱减少妥布霉素地塞米松滴眼液用量，改为q8h。监测血压132/80mmHg，血糖（空腹）6.3mmol/L，控制良好。护士对患者进行康复知识再教育，强调饮食、作息、用眼卫生等方面的注意事项。术后第4周，患者右眼视力稳定在0.1，眼压13mmHg，视网膜复位良好，无并发症发生。遵医嘱停用左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素地塞米松滴眼液改为qd，继续使用重组人表皮生长因子滴眼液1周。医生评估患者病情稳定，准予出院，出院前给予详细的出院指导。（四）出院前护理1.出院指导：（1）用药指导：告知患者出院后继续使用妥布霉素地塞米松滴眼液（qd，连用1周后停药）、重组人表皮生长因子滴眼液（qid，连用1周后停药），详细说明用药方法、剂量及注意事项。提醒患者按时按量用药，不要自行增减药量或停药。（2）眼部护理：指导患者保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部外伤。洗脸时避免污水进入眼内，术后1个月内避免游泳、洗澡时水溅入眼内。（3）休息与活动：嘱咐患者注意休息，避免长时间用眼，避免强光刺激。术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动、低头弯腰动作及过度用眼，防止视网膜再次脱离。可以适当进行散步等轻度活动。（4）饮食指导：给予清淡、易消化、富含维生素A、维生素C的食物，如胡萝卜、菠菜、水果等，避免辛辣刺激性食物、烟酒。保持大便通畅，避免用力排便，必要时可使用缓泻剂。（5）复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月定期复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、眼部B超等。若出现视力突然下降、眼痛、畏光、流泪、眼部红肿等不适症状，应及时就诊。2.心理支持：出院前再次与患者沟通，鼓励其保持积极乐观的心态，正确面对疾病，告知其只要遵医嘱进行护理和康复，视力有望进一步改善。嘱咐家属继续给予患者关心和支持，帮助其顺利度过康复期。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，护士与医生、营养师、药师等密切协作，针对患者的高血压、糖尿病病史，共同制定个性化的治疗和护理方案。营养师为患者制定了低盐、低脂、低糖的饮食计划，药师对患者的用药进行指导，确保了患者的整体治疗效果。2.个性化疼痛护理：根据患者的疼痛评分和眼压变化，采取了药物与非药物相结合的止痛措施，及时缓解了患者的疼痛症状。同时，密切观察药物的疗效和不良反应，确保了用药安全。3.全程心理干预：从患者入院到出院，始终关注其心理状态，通过沟通交流、情感支持、放松训练