眼眶综合征的护理个案

眼眶综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人。因“右眼外伤后疼痛、视力下降伴复视3小时”于2025年6月10日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述右眼被工地坠落的钢管边角撞击，当即出现右眼疼痛，呈持续性胀痛，程度剧烈，伴视物模糊、重影，无头痛、恶心呕吐，无鼻腔出血及脑脊液鼻漏。既往体健，无高血压、糖尿病、青光眼等慢性病史，无眼部手术史，否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒。家族史无特殊。（二）病情评估1.主诉：右眼外伤后疼痛、视力下降伴复视3小时。2.现病史：患者3小时前在工地作业时，不慎被高处坠落的钢管边角撞击右侧眼眶部，当即感右眼剧烈胀痛，视物模糊，出现水平性复视，闭眼时疼痛稍有缓解。伤后未自行处理，由工友紧急送至我院急诊。急诊行右眼视力检查示OD0.3，OS0.8；眼压测量OD25mmHg，OS16mmHg；眼眶CT平扫提示右侧眼眶内侧壁骨折，内直肌肿胀，眶内少量积气。急诊以“右侧眼眶综合征、眼眶内侧壁骨折”收入眼科病房。3.体格检查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。全身检查无明显异常。专科检查：右眼眼睑肿胀明显，皮下淤血，球结膜混合充血（++），水肿（+），角膜透明，前房深浅可，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左眼瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。右眼眼球运动受限，外转时明显受阻，内转、上转、下转轻度受限，伴复视；左眼眼球运动正常。眼底检查：右眼视乳头边界清，色淡红，黄斑中心凹反光存在，视网膜平伏，未见出血及渗出；左眼眼底未见异常。4.辅助检查：①眼眶CT平扫（2025-06-10，急诊）：右侧眼眶内侧壁骨质不连续，可见骨折线，断端轻度移位，内直肌增粗、密度增高，眶内可见小气泡影，视神经管未见明显狭窄，双侧眼球结构完整。②视力检查：OD0.3，OS0.8，矫正视力OD0.4，OS1.0。③眼压测量（非接触式）：OD25mmHg，OS16mmHg（正常参考值10-21mmHg）。④血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。⑤凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。5.护理评估：疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS），患者右眼疼痛评分为7分；焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；患者及家属对眼眶综合征疾病知识缺乏，担心视力恢复情况及治疗效果。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与眼眶骨折、眶内组织肿胀及神经刺激有关。2.焦虑：与视力下降、复视及担心疾病预后有关。3.有感染的风险：与外伤导致皮肤黏膜屏障受损、眼部操作增多有关。4.知识缺乏：缺乏眼眶综合征的疾病知识、治疗配合及康复护理要点。5.潜在并发症：视神经损伤、眼眶感染、复视加重、眼球运动障碍持续存在等。（二）护理目标1.患者右眼疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能主动配合治疗护理。3.患者住院期间无眼部及全身感染发生，体温正常，血常规指标稳定。4.患者及家属能复述眼眶综合征的病因、治疗过程及康复护理要点，掌握自我护理方法。5.患者未发生视神经损伤等并发症，复视症状逐渐减轻，眼球运动功能逐步恢复。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛变化，每4小时评估NRS评分并记录；②遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），必要时加用甘露醇脱水减轻眶内水肿；③指导患者采取舒适体位，避免压迫右侧眼部，减少眼球活动；④采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等转移注意力。2.心理护理：①主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，讲解疾病治疗方案及成功案例；②鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，缓解焦虑情绪；③指导家属多陪伴患者，给予心理安慰，增强其治疗信心。3.感染预防：①严格执行无菌操作，眼部用药前洗手，避免交叉感染；②保持眼部清洁，每日用无菌生理盐水擦拭眼睑分泌物；③遵医嘱给予抗生素滴眼液（如左氧氟沙星滴眼液q4h）滴眼；④监测体温变化，每日测量4次体温，观察有无发热、眼部红肿加重等感染迹象。4.健康教育：①向患者及家属发放眼眶综合征健康教育手册，讲解疾病病因、临床表现、治疗原则及预后；②指导患者正确用药方法、剂量及注意事项；③告知患者避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作，防止骨折移位加重；④讲解眼部功能锻炼的方法及时间，促进眼球运动功能恢复。5.并发症观察与护理：①密切观察患者视力变化，每日检查视力及眼压，若出现视力突然下降、眼压持续升高，及时报告医生；②观察眼球运动情况，每日评估眼球各方向运动幅度，记录复视改善情况；③监测视神经功能，定期行眼底检查及视觉诱发电位检查，及时发现视神经损伤迹象；④遵医嘱使用神经营养药物（如甲钴胺片0.5mgpotid），促进神经修复。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-06-10）1.接待与安置：患者急诊入院后，护士立即协助办理入院手续，将其安置在安静、光线柔和的病房，嘱其卧床休息，抬高床头30°，以减轻眶内水肿。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。2.病情评估与处理：再次评估患者生命体征及眼部情况，右眼NRS疼痛评分7分，眼压25mmHg。遵医嘱立即给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，左氧氟沙星滴眼液滴眼，20%甘露醇250ml快速静脉滴注。用药后30分钟复查眼压降至22mmHg，疼痛评分降至5分。协助患者完成各项检查，如血常规、凝血功能、眼眶MRI等，告知检查注意事项。3.心理护理：患者因视力下降及复视表现出明显焦虑，不断询问“眼睛会不会瞎”“以后还能不能干活”。责任护士耐心倾听后，用通俗易懂的语言讲解眼眶综合征的治疗过程，告知其目前病情虽较急，但及时治疗后视力多可恢复，复视症状也会逐渐改善。同时联系其家属，告知病情及治疗方案，鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持。患者情绪逐渐稳定，SAS评分降至60分。4.健康教育：向患者及家属初步讲解疾病相关知识，强调避免用力揉眼、剧烈活动的重要性，指导正确滴眼药水的方法：洗净双手，头后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟。（二）住院第2天（2025-06-11）1.病情观察：患者生命体征平稳，T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。右眼疼痛NRS评分3分，眼压19mmHg，眼睑肿胀及皮下淤血较前减轻，球结膜充血（+），水肿（±）。右眼眼球外转仍受限，但较入院时略有改善，复视症状无明显变化。视力检查OD0.3，OS0.8。2.治疗与护理：遵医嘱继续给予左氧氟沙星滴眼液滴眼q4h，甲钴胺片口服tid，停用甘露醇。协助患者进行眼部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以减轻眼睑肿胀。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日2次，帮助缓解疼痛及焦虑情绪。3.功能锻炼指导：开始指导患者进行轻柔的眼球运动训练，如缓慢左右转动眼球（幅度不宜过大），每次5分钟，每日2次，避免过度用力导致骨折移位。训练过程中密切观察患者有无不适，患者表示训练后无明显疼痛加重。4.健康教育：进一步讲解眼眶骨折的愈合过程，告知患者目前处于水肿消退期，症状会逐渐改善。强调戒烟的重要性，吸烟会影响*局部血液循环，延缓伤口愈合，患者表示愿意尝试戒烟，家属表示会x。（三）住院第3天（2025-06-12）1.病情观察：患者右眼疼痛NRS评分2分，眼压18mmHg，眼睑肿胀明显消退，皮下淤血颜色变浅。右眼眼球外转受限进一步改善，内转、上转、下转基本正常，复视症状有所减轻，尤其在平视时复视距离缩短。视力检查OD0.4，OS0.8。眼底检查示右眼视乳头边界清，色淡红，未见明显异常。2.治疗与护理：遵医嘱调整用药，左氧氟沙星滴眼液改为q6h。继续进行眼部冷敷，改为每日2次。协助患者完成眼眶MRI检查，结果提示右侧眼眶内侧壁骨折断端位置稳定，内直肌肿胀较前减轻，眶内积气消失。将检查结果及时告知患者及家属，患者情绪明显好转，SAS评分降至50分。3.心理护理：患者看到病情改善，对治疗更有信心，主动与护士交流康复情况。护士鼓励患者坚持功能锻炼，告知其复视症状的改善需要一定时间，避免急于求成。同时提醒家属在患者康复过程中给予持续支持，帮助其保持良好心态。4.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，以促进组织修复。避免辛辣刺激性食物，防止眼部充血加重。患者表示会遵医嘱调整饮食。（四）住院第4-6天（2025-06-13至2025-06-15）1.病情观察：患者右眼疼痛基本消失，NRS评分维持在1-2分，眼压稳定在16-18mmHg。眼睑肿胀及皮下淤血基本消退，球结膜充血（±）。右眼眼球运动功能逐渐恢复，外转受限明显改善，复视症状显著减轻，仅在向右侧极度外转时出现轻微复视。视力检查OD0.5，OS1.0，矫正视力OD0.6，OS1.0。2.治疗与护理：遵医嘱停用左氧氟沙星滴眼液，继续口服甲钴胺片。眼部冷敷改为热敷，每次15-20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，加速淤血吸收。逐渐增加眼球运动训练的强度和时间，如进行眼球上下左右全方位转动、注视不同距离目标等训练，每次10分钟，每日3次。训练过程中患者无明显不适，复视改善情况良好。3.健康教育强化：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①继续口服甲钴胺片1个月，每日3次，每次0.5mg；②避免眼部受到外力撞击，避免剧烈运动、重体力劳动1个月；③坚持眼球运动训练，每日3次，每次10-15分钟，逐渐增加训练难度；④注意眼部卫生，避免用手揉眼；⑤若出现视力下降、复视加重、眼部疼痛等不适，及时就诊。4.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院病历资料，告知患者复查时间为出院后1周、1个月，复查项目包括视力、眼压、眼球运动及眼眶CT。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心照顾。（五）出院当日（2025-06-16）患者生命体征平稳，右眼无疼痛，视力OD0.5，OS1.0，眼压OD17mmHg，OS16mmHg。右眼眼球运动基本正常，仅极度外转时偶有轻微复视。患者及家属已掌握出院后自我护理要点及康复训练方法，SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。护士再次叮嘱患者按时服药、坚持训练、定期复查，如有不适及时就医。患者顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施系统化的护理干预，取得了较好的护理效果。患者住院期间右眼疼痛明显缓解，NRS评分从7分降至1-2分；焦虑情绪得到有效改善，SAS评分从65分降至45分；未发生眼部及全身感染等并发症；视力从OD0.3提升至0.5，眼球运动功能逐步恢复，复视症状显著减轻；患者及家属掌握了疾病相关知识及自我护理方法，对护理工作满意度较高。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS评分动态监测疼痛变化，遵医嘱合理使用镇痛药物及脱水剂，结合冷敷、放松疗法等非药物干预措施，有效减轻了患者的疼痛程度，提高了其舒适度。2.心理护理个性化：针对患者因视力问题产生的焦虑情绪，护士通过耐心沟通、讲解成功案例、鼓励家属支持等方式，给予个性化的心理疏导，帮助患者树立了治疗信心，情绪逐渐稳定。3.功能锻炼循序渐进：根据患者病情恢复情况，逐步调整眼球运动训练的强度和时间，从轻柔转动到全方位训练，避免了过度训练导致的病情加重，促进了眼球运动功能的恢复。（三）护理过程中存在的问题1.健康教育的深度不够：虽然向患者及家属讲解了疾病知识及护理要点，但在出院指导中，对眼球运动训练的具体细节讲解不够详细，如训练时的注意事项、如何判断训练效果等，可能导致患者出院后训练方法不当。2.疼痛评估的频次有待优化：入院初期患者疼痛较剧烈，每4小时评估一次疼痛可能无法及时捕捉疼痛变化，尤其是在用药后30分钟至1小时内，疼痛缓解情况需要更密切的监测。3.与医生的沟通协作需加强：在患者病情变化时，如复视改善不明显的阶段，与医生的沟通不够及时，未能更快速地调整护理措施，可能影响康复进程。（四）改进措施1.完善健康教育内容：制定更详细的出院指导手册，针对眼球运动训练，配以图片或视频演示，明确训练步骤、频次、强度及注意事项，同时告知患者如何自我评估训练效果，如复视距离的变化等。出院前对患者及家属进行训练方法的考核，确保其掌握正确的训练方式。2.调整疼痛评估频次：对于疼痛剧烈的患者，在入院初期及用药后1小时内，将疼痛评估频次调整为每30分钟至1小时一次，密切观察疼痛缓解情况，及时调整镇痛方案，确保疼痛得到有效控制。3.加强医护沟通协作：建立每日医护沟通