医院感染控制管理条例

医院感染控制管理条例为加强医院感染管理，有效预防与控制医院感染，保障医疗质量安全及医患健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等法律法规及规范标准，结合医疗机构实际运营特点，制定本条例。本条例适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）的诊疗、护理、医技、后勤保障等全流程管理，覆盖全体医务人员、患者、陪护人员及其他进入医疗机构的人员与环境。医院感染管理遵循“预防为主、科学规范、全员参与、重点防控、持续改进”的原则，将感染控制融入医疗质量安全管理体系，实现全环节、全流程风险管控。一、组织管理体系（一）管理组织架构医疗机构应成立医院感染管理委员会，主任由院长或分管医疗质量的副院长担任，成员涵盖医务部、护理部、感染管理科、检验科、药学部、后勤保障部、临床科室主任及感控专员等。委员会每季度至少召开1次会议，研究部署感染管理重点工作，审议感控制度、应急预案及质量改进方案。（二）职能部门与岗位职责1.感染管理科（或专职人员）：作为委员会的执行机构，负责日常感染防控管理工作，包括制定感控制度、开展感染监测、组织培训考核、监督措施落实、协调多部门协作等。专职感控人员需具备医学、护理学或公共卫生专业背景，且接受过感染防控专项培训。2.临床科室感控小组：以科主任、护士长为组长，配备感控医师、感控护士，负责本科室感染防控措施的具体实施（如手卫生督导、消毒隔离执行、职业暴露处置、感染病例上报等），每月至少开展1次科室感控自查并提交报告。3.后勤与保障部门：负责诊疗环境清洁消毒、医疗废物处置、污水处理、空调通风系统维护、医用气体供应等，确保基础设施与设备符合感染防控要求。二、重点部门感染防控规范（一）手术室1.环境管理：严格划分限制区、半限制区、非限制区，手术间温度保持22-25℃、湿度40%-60%；每日术前、术后进行空气消毒（首选自然通风或机械通风，污染后立即消毒），每周进行彻底清洁与监测。2.器械与物品管理：手术器械必须遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，植入物需灭菌后生物监测合格方可使用；一次性用品严禁重复使用，术中用物传递遵循无菌技术规范。3.人员管理：进入手术室人员需更换专用衣鞋、戴帽口罩，患有感染性疾病（如流感、手癣）的医务人员应暂时调离手术岗位；手术人员严格执行手卫生与外科手消毒，术中手套破损或污染应立即更换。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理：对多重耐药菌感染、疑似传染病患者实施单间隔离，床头悬挂隔离标识；呼吸机管路每周更换1-2次（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒并消毒；血管导管、导尿管等侵入性操作遵循“每日评估必要性”原则，尽早拔除。2.环境与设备：物体表面（如床栏、监护仪、键盘）每日至少清洁消毒2次，遇污染随时消毒；空气消毒采用动态消毒装置或通风系统，每月监测空气细菌数。（三）消毒供应中心1.流程管理：严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”闭环管理，清洗环节需追溯器械来源与处理人；灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）每日空载监测，每周生物监测，植入物灭菌必须每批次生物监测。2.质量监测：定期对清洗效果、灭菌效果进行抽样检测，不合格器械重新处理，记录留存≥3年。（四）内镜中心1.清洗消毒：内镜遵循“水洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”流程，消毒后内镜细菌培养≤20CFU/件、无致病菌；活检钳、按钮等可拆卸部件必须灭菌处理，消毒槽、全管道灌流器每周彻底清洁消毒。2.诊疗管理：不同患者内镜诊疗间隔至少消毒1次，传染病患者内镜专人专用并加倍消毒，诊疗后及时记录清洗消毒过程。（五）血液透析室1.患者管理：新入患者必须筛查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等传染病，阳性患者专区透析；透析器复用需严格评估，复用记录至少保存3年。2.设备与环境：透析机每次使用后消毒管路，每日监测透析液细菌数（≤200CFU/ml）、内毒素（≤2EU/ml）；治疗区地面、物表每日清洁消毒，每月进行空气培养。（六）产房与新生儿室1.产房管理：接产操作严格无菌，产妇会阴区域消毒遵循规范；产程中污染的器械、敷料立即更换，胎盘等医疗废物按感染性废物处置。2.新生儿护理：新生儿暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，水槽每周更换蒸馏水；母婴同室区域禁止吸烟、大声喧哗，探视人员需洗手、戴口罩，患有感染性疾病者禁止探视。三、感染监测与报告机制（一）监测类型与内容1.全面综合性监测：连续监测全院医院感染发病率、科室分布、病原体构成及耐药性，每季度分析数据并反馈临床。2.目标性监测：针对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、多重耐药菌感染等重点类型，开展目标性监测，追踪高危因素（如抗菌药物使用、侵入性操作时长）。（二）报告流程1.散发病例报告：临床医师发现疑似或确诊医院感染病例，24小时内填报《医院感染病例报告卡》，感控科审核后录入监测系统；特殊病原体（如结核、诺如病毒）感染需立即电话报告，2小时内补报。2.暴发报告：同一科室或区域短时间内（通常≤1周）出现≥3例同源感染病例，或疑似暴发时，科室立即启动应急预案，感控科联合检验科开展流行病学调查（如病例定义、传播途径、病原体检测），2小时内向医院感染管理委员会及属地卫生健康部门报告，同时采取隔离、消毒、追溯感染源等措施。四、感染防控核心措施（一）标准预防1.手卫生：医务人员在接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、脱手套后等场景，严格执行手卫生（流动水七步洗手法或速干手消毒剂），科室手卫生依从率≥95%、正确率≥90%。2.个人防护：接触血液、体液、分泌物时戴手套，可能发生喷溅时加戴护目镜、面罩、隔离衣；呼吸道传染病流行期间，医务人员、患者及陪护规范佩戴医用外科口罩或N95口罩。3.安全注射：使用一次性注射器、输液器，做到“一人一针一管一巾一带”，医疗锐器放入防刺容器，禁止回套针帽。（二）消毒与隔离1.环境消毒：诊疗区域地面、物表采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，污染时用2000mg/L消毒剂处理；空气消毒优先自然通风，必要时用紫外线或空气消毒机，每周监测消毒效果。2.医疗器械消毒灭菌：进入人体无菌组织的器械（如手术器械）必须灭菌；接触黏膜的器械（如内镜）需高水平消毒；复用器械严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，禁止“只消毒不灭菌”。3.隔离技术：对呼吸道、消化道、接触传播的传染病患者，分别采取飞沫隔离、消化道隔离、接触隔离措施，患者安置单间或同病种同室，诊疗用品专人专用，出院后终末消毒。（三）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如污染敷料、标本）、损伤性废物（如锐器）、病理性废物（如胎盘）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如消毒剂）严格分类，放入对应颜色的专用包装物或容器。2.处置流程：医疗废物日产日清，暂存时间≤48小时，转运时使用防渗漏、防遗撒的专用工具，与有资质的处置单位签订合同，资料留存≥3年。（四）抗菌药物管理1.合理使用：严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》，根据药敏试验结果选用抗菌药物，限制广谱抗生素使用时长，Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时间≤24小时。2.耐药监测：检验科每季度发布细菌耐药预警，对多重耐药菌（如MRSA、CRE）感染患者，临床科室联合感控科制定“一患一策”防控方案（含隔离、消毒、抗菌药物调整等）。（五）建筑布局与设施维护1.诊疗环境布局：新建或改造诊疗区域时，遵循“洁污分区、流程合理”原则（如手术室设无菌物品通道与污染通道，产房设待产、分娩、产后康复等功能区），避免交叉污染。2.设施维护：空调通风系统每月清洁过滤网，每年进行风管消毒；医用气体管道定期检测泄漏；污水处理系统每日监测余氯浓度，确保达标排放。五、培训与考核机制（一）培训对象与内容1.新入职人员：岗前培训必须包含感染防控知识（如手卫生、消毒隔离、职业暴露处置），考核合格后方可上岗。2.在岗医务人员：每年接受≥6学时的感控专项培训，内容包括最新规范（如WS310系列标准）、暴发应急处置、抗菌药物合理使用等；后勤人员（如保洁、保安）培训重点为环境清洁消毒、医疗废物分类。3.特殊岗位人员：手术室护士、内镜清洗人员、消毒供应中心技师等，需接受岗位专项技能培训，考核通过后持证上岗。（二）考核方式与结果应用1.考核方式：采用理论考试（如单选题、案例分析题）、操作考核（如手卫生、穿脱防护服）、现场督导（如科室感控措施执行情况）相结合的方式，每年至少考核1次。2.结果应用：考核不合格者需补考，补考仍不合格者调岗或重新培训；感控考核结果与个人绩效、职称晋升、科室评优挂钩。六、监督与持续改进（一）监督检查机制1.日常督查：感染管理科每周对重点部门（如手术室、ICU）开展现场督查，内容包括手卫生依从率、消毒记录、医疗废物管理等，发现问题当场反馈并下达整改通知书。2.专项督查：每半年开展“感控专项行动”，针对抗菌药物管理、侵入性操作防控、建筑布局等重点领域进行全面检查，形成督查报告提交医院感染管理委员会。3.第三方评价：每年邀请外部专家（如疾控中心、高校公共卫生学院）对医院感染管理工作进行评估，提出改进建议。（二）持续改进措施1.数据分析与反馈：感控科每月分析感染监测数据，识别高风险科室、高风险操作，向临床科室反馈并协助制定改进措施（如某科室导管相关感染率升高，需优化置管操作流程、加强维护培训）。2.PDCA循环应用：针对突出问题（如手卫生依从率低），运用“计划（Plan）-执行（Do）-检查（Check）-处理（Act）”循环，制定改进计划（如增设手消毒剂、加强督导），执行后检查效果，巩固有效措施、改进不足环节