老年医学大纲(第二版)

第一章概述

第一节老年学

世界卫生组织定义60周岁以上的人群为老年人，发达国家则为

65岁。根据世界卫生组织，44岁以下为青年人，45到59岁为中年

人，60到74岁为年轻老年人，75以上的才称为老年人，90岁以上

为长寿老人。一般80岁以上称为高龄。

老年学按照国家教育部学科门类划分，归属于社会学一级学科。

老年学是在老年医学、老年生物学、老年心理学和老年社会学等边

缘性学科产生和发展的基础上形成的综合性学科。

老年学研究的范围：

1.老年病的预防与治疗、老年卫生保健、老年医药、抗老防老研究,

长寿研究等；

2.人体衰老机制、衰老原因的探究，人体器官老化的解剖学研究，

人体细胞老化研究，老化的免疫改变等；

3.老年人的感觉与知觉，老年智能，老年言语障碍，老年人精神病，

老年人格与心理调整等；

4.人口老龄化的发展与趋势，老龄化的社会经济影响与后果，老龄

化社会特征，老年人经济福利，老人教育，老年家庭,老年人犯罪和

犯罪受害，老年人与宗教，老年人生活方式，老年人社会调查。

随着老年学研究的发展，已出现了向多学科渗透的趋势,产生了

老年人口学、老年经济学、老年政治学、老年体育学等新的分支。

衰老：从生物学上讲，衰老是生物随着时间的推移，自发的必

然过程，表现为结构的退行性变和机能的衰退，适应性和抵抗力减

退。衰老理论：

1.程序性衰老理论：认为，一个物种衰老的机率，可以通过他的基

因预测。基因决定了细胞能活多久。

2.自由基理论：认为，细胞的衰老是细胞内发生化学反应过程中有

害物质堆积的结果。自由基最终损伤细胞，引起个体衰老。

各系统的衰老：

1.骨骼系统：骨组织随年龄衰老而钙质渐减，骨质变脆，易骨折，

关节活动能力下降，易患关节炎。

2.皮肤：老年人真皮乳头变低，表皮变薄，皮肤松弛，皮下脂肪减

少，汗腺、皮脂腺萎缩，由于局部黑素细胞增生而出现老年斑。

3.肌肉：老年人肌重与体重之比下降。肌纤维数量下降，直径减小,

使整个肌肉显得萎缩。

4.神经系统：90岁时人脑重较20岁时减轻10〜20虬原因在于神

经细胞的丧失。在功能上见神经传导速度减慢，近期记忆比远期记

忆减退得严重，生理睡眠时间缩短；感觉机能下降。

5.心血管系统：老年心脏体积增大，在传导系统可见起搏细胞数量

减少，窦房结与结间束内纤维组织增加。动脉内膜加厚。

6.呼吸系统：在形态方面胸腔前后径扩大成为桶状胸。显微镜下可

见肺泡管与呼吸性细支气管扩大，使周围肺泡容积减少。

7.消化系统：落齿与对牙齿的保护良否有关，未必为衰老特征。胃

的泌酸细胞随衰老而减少，肝组织单位体积的细胞数也下降。

8.排泄系统：肾小球数目减少，40岁时正常肾小球占95队90岁

时仅余63队在功能上肾小球过滤速度下降。

9.内分泌系统：性腺萎缩是最明显的衰老变化。女性45〜50岁左

右月经停止，雌激素分泌显著下降，男性50〜90岁雄激素逐渐减少。

产出性老龄化一般界定为“发挥个人能力从事商品和服务生产

的老龄人口的任何活动,而这种贡献并不考虑老年人是否得到报

酬”。老年人的自我照料、自我成长等行为能够降低其脆弱性，也是

对家庭和社会的间接贡献,也具有“产出性”。

第二节老年医学

老年医学既是老年学的一个分支，也是医学科学的一个组成部

分。老年医学的范围有：老年基础医学、老年临床医学、老年流行

病学、老年预防医学（包括老年保健）及老年社会医学等。

老年医学的三大核心：

1老年综合征（Geriatricsyndrome）指老年人由多种病因共同作

用而引起同一种临床表现或问题的症候群。有痴呆、跌倒、（大

小便）失禁、抑郁、澹妄、多重用药、睡眠紊乱、压疮等。

2老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）指全

面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、

躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行

全面评估。

2.1CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年

综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而

获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如

疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做CGA。

2.2内容：

2.2.1全面的疾病评估：CGA除了评估高血压、糖尿病、冠

心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年问题/综合征

的筛查（如记忆障碍、视力和听力下降、营养不良、

跌倒、疼痛、睡眠障碍等）。总体评估躯体功能，常

采用ADL。另外，多重用药管理在CGA中不可或缺。

2.2.2认知功能及心理问题评估：认知功能初筛可以采用

Mini-COG,进一步筛查采用MMSE或请神经科评估。心

理问题采用PHQ9、GDS评估。注重患者的医疗意愿,

尊重患者的生前预嘱，妥善选择生命支持治疗。

2.2.3社会支持系统和经济情况：了解患者的居家环境及经

济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活

动安全性，制定合理可行的综合干预措施，明确可以

照顾和帮助老年患者的人员等。

3老年医学多学科团队(GeriatricInterdisciplinaryteams,

GITs)多学科整合管理，即应用“生物一心理一社会一环境一工

程”的医学模式，组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、

心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者、护工、

宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队，对老年患

者实施综合性的医疗、康复和护理服务。团队成员：

3.1社区全科医师：社区医疗卫生服务机构中的医师，职责是

处理常见、多发的老年疾病，既能为老年患者提供上门服

务，也能将处理不了的患者转诊给上一级医院。

3.2老年科医生：指在医疗机构和社区为老年人实施综合评估、

疾病诊治和健康管理的内科医生。能治疗老年患者并存的

多种疾病和症候群，为患者制定急性期的治疗方案和中、

长期的照护计划，能为患者提供临终关怀服务。

3.3康复师

3.3.1康复医师：综合评估患者的各种功能状况，为患者制

定康复目标(包括长期和短期的)和康复治疗方案，指

导康复治疗师进行具体的治疗。

3.3.2康复治疗师：根据康复医师制定的方案对患者进行具

体的康复治疗和康复训练。

3.3.3物理治疗师：负责老年人活动能力的训练，包括：下

肢肌肉力量的训练、日常生活活动能力的训练和心肺

功能的训练等。

3.3.4职业治疗师：负责评估患者的日常生活能力，解决患

者日常生活中存在的问题和风险，如解决患者吃饭、

穿衣、洗浴、购物等服务需求。

3.3.5语言治疗师：对有语言功能障碍和吞咽功能障碍的患

者进行有针对性的训练，改善患者的营养及吞咽功能,

对病情严重者及时转给其他专业医师。

3.3.6工娱治疗师：负责组织患者进行相关的娱乐活动，如

唱歌、跳舞、体操、棋牌等活动，提高老年人的生活

质量，为老年人提供相互交流的机会。

3.4护理人员

3.4.1注册护士：进行日常的护理工作；协助其他医务工作

者设计和完成治疗计划，是临床医师的助手；处理患

者和亲属之间存在的问题，是患者和亲属的支持者。

342专业护士（执业护士）：国外专业护士有处方权，任务

是查体和疾病诊断，在注册医师指导下完成专业治疗,

如发药、病情记录和监护、换药和清理伤口，注射胰

岛素等。

3.4.3助理护士：主要对老年入进行生活护理。

3.4.4护工：陪护患者，为患者提供各种生活服务。

3.5心理师

3.5.1心理咨询师：做心理咨询。主要解决老年患者的各种

心理问题。

3.5.2心理治疗师：实施对心理障碍（如老年焦虑、老年抑郁、

老年痴呆和与老年痴呆有关的行为问题）患者的治疗。

3.6临床药师：对老年病医生的用药提出合理化建议，并根据

患者实际状况调剂和修改药物治疗方案；对老年人的用药

给予指导，并对某些药物的毒副作用进行监督和检查。

3.7营养师：及时评估患者的营养状况，为患者确定适度的营

养目标和制定有效的营养支持方案。

3.8社会工作者：保障患者及亲属的利益；为患者提供社会心

理咨询服务，帮助患者和亲属获取社会福利保障、医疗保

险和商业保险等，负责为患者提供解决生活问题的方案，

如联系服务人员或老年关怀场所等。

3.9宗教工作者：老年医疗机构中的宗教工作者应有佛教、伊

斯兰教、天主教、基督教和道教等方面的知识，可邀请宗

教人士为在疾病中或病逝的有宗教信仰的老人提供宗教服

务。

3.10患者本人：是团队成员中的关键所在，患者本人必须具有

战胜疾病的信心和决心、毅力与恒心，并应能主动配合团

队成员积极进行疾病的治疗、康复和护理。

3.11家庭成员：是老年患者最有力的支撑者，应对老年患者表

现足够关心，积极主动地配合团队成员进行医学处理。

第三节老年病

老年病又称老年疾病，是指人在老年期所患的与衰老有关的，

并且有自身特点的疾病。包括以下三方面：

1.老年人特有的疾病：只有老年人才得，如老年性白内障、老年性

痴呆，老年性耳聋等。这类与衰老变性有关疾病随年龄而增加。

2.老年人常见的疾病：这类疾病既可在中老年期（老年前期）发生,

也可能在老年期发生。但以老年期更为常见，或变得更为严重。如

高血压病、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等。

3.青中老年皆可发生的疾病：但因老年人机能衰退，在老年人有其

特殊性。如肺炎，在老年人具有症状不典型、病情较严重的特点。

老年病的特点：

1.症状及体征不典型，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、

全身无力、脱水；或突然意识障碍，而无呼吸系症状，因此要重视

客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。

2.多病性，同一老人常有两种以上疾病同时存在。

3.发病快病程短，老年人脏器功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。

4.易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压改变、感染、毒血

症和电介质紊乱等有关。

5,易引起水电解质紊乱，口渴中枢敏感性降低，饮水不多，轻微的

原因即可引起水电平衡紊乱，应注意观察皮肤弹性以及尿量。

6.易发生全身衰竭。

7.易发生后遗症的并发症，如长期卧床可以引起坠积性肺炎、便秘、

肌肉萎缩、体位低血压、肢体挛缩，骨质疏松，褥疮等。

8.独特的病理心理学特点：冠心病与A型行为类型有关，肿瘤与

C型性格有关。脑血管病患者记忆障碍明显高于健康人。

第二章预防、保健及康复

第一节无症状老年患者的预防保健

参考美国《65岁以上无症状老年患者预防保健（AMA）指南（2012）》

AMA指南涉及了身体、精神和社会生活等三个方面。

1BMI：推荐在患者74岁前的医疗记录上每年均要有BMI的存档，

BMI230定义为肥胖，在25~29之间为过重。

2血压：65岁以上所有年龄的人按季度地提供筛查。最近血压

<120/80mmHg,每2年查一次；N120~139/280~90mmHg,每年查一

次；有过血压2140/>90mmHg,应1个月内再复查。

3血脂：2012AACE指南中将成人TC2240mg/dl、LDLC>160mg/dK

HDLC260mg/dl、TG2200mg/dl均可诊断血脂升高，其正常值分

别为200、130、40.150mg/dlo血脂正常者每5年筛查一次。虽

然65岁后血脂水平增高的可能性很小，但是由于老年人冠心病危

险因素是增加的,所以目前还没建立停止筛查的年龄值。

4宫颈癌的筛查

4.1年龄大于65岁的高危女性优先以子宫颈涂片筛查宫颈癌，

高危女性包括HPV感染、吸烟、HIV感染、衣原体感染、口

服避孕药、使用宫内节育器、宫颈癌家族史、服用乙烯雌

酚者等；

4.2已经做了子宫全切术的妇女,应查阴道巴氏涂片，同时除了

宫颈癌或高分级（2或3级）的宫颈上皮内瘤变手术患者外，

中断例行的细胞学筛查；

4.3对于盆腔检查,应一年进行一次妇科检查即使不是每次随

访都进行宫颈细胞学检查。

4.4虽然65岁及以上的女性也会罹患宫颈癌，但微小的收获需

要相当的代价，不推荐细胞学筛查。

4.5已切除子宫且且没有宫颈上皮内瘤变CIN2及以上病变或宫

颈癌病史的患者停止细胞学筛查。

5结肠直肠癌（CRC）筛查：大部分大肠癌由腺瘤性息肉发展而来，

在无症状人群进行大肠癌筛查可以预防、早期诊断肿瘤,减少发

病率和死亡率。结肠镜或每年免疫组化大便潜血试验（FOB）检查

是结肠直肠癌的优先筛选方法。一般风险个体应接受每年一次大

便免疫组化（FOB）检查或每10年一次结肠镜的筛查（如有症状

需另行筛查）。肠镜检查正常者没必要再进行FOB检查，除非患者

有症状。美国医师协会推荐大于75岁成人，预期寿命小于10年者

不需要常规筛查。关于筛查方法的选择有：10年一次高质量的结

肠镜检查；每年一次FOB；每5年一次CT结肠成像术。

6乳腺癌筛查：建议妇女进行乳房自检以发现明显的乳腺癌。乳房

X线照相是目前对早期检测乳腺癌最有效的手段。但是，同样存在

危害，包括可疑的或者假阳性结果将导致不必要的治疗和引起患

者焦虑恐惧情绪。推荐50~74岁女性每两年筛查一次。大于75岁

女性筛查益处不充分,应让患者决定是否检查。

7前列腺癌筛查：目前尚无确凿证据证明PSA筛查可以改善前列癌

的预后。但是美国癌症协会、泌尿科学协会提出50岁起每年进行

前列腺特异性抗原检测。AMA不推荐75岁以下男性常规查PSA。

8肺结核筛查：推荐为高危职业和高危人群提供肺结核筛查。对结

核菌素（0T试验）阳性但无临床者进行抗结核药物治疗，以预防

结核病发展为活动性肺结核。就是说TB皮试不用于一般群体的筛

查,但可用于容易暴露于TB下的高危人群。如疗养院、学校、施

工现场，医护人员，和活动性TB患者密切接触过的人，从国外TB

高发区回来的人。TB皮试只是用于筛查,辅助诊断潜伏性TB感染

或活动性疾病，怀疑有活动性结核者,需要进一步检查确诊试验。

9预防接种

9.1破伤风、白喉、百日咳疫苗(Tdap):如果没接受过百日咳

强效针注射的话，每10年要注射一个单位剂量的Tdap疫苗。

65岁以上老年人，以前没有接受过破伤风一白喉-百日咳三

联针或与1岁以下婴儿近距离接触者也要进行接种疫苗。

9.2甲肝、乙肝、丙肝:对高危人群接种。甲肝:2剂；乙肝:3剂。

9.3水痘:对无水痘病史或者从未种痘者,注射两剂,最少4周。

9.4流感:每年1次。接受标准流感疫苗或高剂量流感疫苗。

9.5肺炎球菌多糖疫苗(PPSV):对高危群体接种，过5年再接种。

9.6带状疱疹：65岁后，接种1次带状疱疹疫苗。

10听力/视力/青光眼筛查：1-2年1次。

11腹主动脉瘤:推荐对65~75岁有吸烟史(一共大于100支烟)的男性

进行一次常规筛查；对于女性，不管年龄和有无吸烟史,都不推

荐超声常规筛查。

12骨质疏松：265岁的女性及270岁的男性常规筛查；每日补充钙

剂(在日常饮食之外,500-600mg)和维生素D3(800T000IU)预防

骨质疏松、骨折。(注:有究证实,大剂量维生素D可有更好的益

处,USPSTF指南建议每天不低于400IU)o

13抑郁症筛查

14戒烟/停止酗酒

15家庭暴力筛查

16允许使用的保健品：每周2次服用3-3脂肪酸,预防心肌梗死及卒

中；每日服用多种维生素1片。

第二节老年人体力活动

基本原则：

1.要使运动锻炼成为每天生活的一部分。

2.运动前应进行健康和体质评估，以后定期做医学检查和随访。

3.运动锻炼可以体现在每日生活的各种体力活动中。

4.运动量应以体能和健康状态为基础，量力而行，循序渐进。

5.提倡有组织的集体运动锻炼。

运动“3、5、7”——每天30分钟，每周5天，心率170-年龄。

第三节恰当的医疗行为

1.避免多重用药、过度检查和重复检查（会带来很大的危害）。

2.避免长期住院。

3.就诊时带上用药记录单（包括保健品和非处方药）、完整的既往疾

病诊断记录单及药物过敏清单。

4.用药种类不宜多，并定期调整；保健品、中草药等替代治疗也有

潜在不良反应风险。

5.定期做老年综合评估，特别是那些有共病、老年综合征、多重用

药、功能残障、高龄和衰弱的老人。

第四节合理用药

1受益原则：要明确药物的适应证，评估药物的受益和风险，如果

受益/风险小于1则不宜用药。

2五种药物原则：避免使用不必要或者不重要的药物,控制药品种

类，减少不良反应。

3小剂量原则：常规剂量的一半或者更小，再根据情况逐渐增量。

4择时原则:选择最合适的时间用药，以增加疗效和减少毒副作用。

5暂停原则：如果在用药过程中怀疑出现不良反应，应该立即减量

或者停药。

6及时停药原则

6.1抓住减药时机

6.1.1医疗转诊。

6.1.2每年或半年1次的药物核查。

6.1.3使用新药治疗时核查现用药物。

6.1.4对新发问题或主诉的描述和鉴别（是否与药物有关）o

6.2出现以下情况时需停止用药

6.2.1弊大于利。

6.2.2疗效差或无效。

6.2.3没有用药指征。

6.2.4同时服用作用机制相同的几种药物。

6.3计划、沟通与合作

6.3.1包括患者、照料者及其他医务工作者在内。

6.3.2明确对用药有什么期待/用药目的。

6.3.3用药指导,如:如何减量。

6.3.4充分沟通,一次不要减太多种药物,减药需缓慢。

第五节老年康复

指为了恢复有残疾的老年人的功能能力或增强他们的残存功能

而采取的评定诊断和治疗措施。

1老年康复目标的制定

1.1结合老年人的特点。

1.2减少卧床不起、长期依赖医院和护理机构，减少社会和家

庭的负担；提高生活自理能力和生活质量。

1.3如有可能，恢复部分做家务能力和社会参与能力，多不要求

恢复职业能力。

2老年康复的原则

2.1清楚老年患者病情的复杂性。

2.2强调任务指向性锻炼，简化康复程序。

2.3强调预防性康复,避免失用和误用，防止恶性循环。

2.4充分利用辅助器具。

2.5注意康复过程中和生活中的安全性。

第三章老年综合征各论

第一节认知障碍

痴呆

以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变。

它是一组临床综合征，而非一种独立的疾病。

病因：

1中枢神经系统变性疾病：阿尔茨海默病、额颗叶痴呆、路易体痴

呆、帕金森病、亨廷顿病。

2血管性痴呆。

3中枢神经系统损伤：肿瘤、慢性硬膜下血肿、慢性脑脓肿、正常

颅压性脑积水、脑外伤性痴呆。

4感染：脑膜脑炎、神经梅毒、艾滋病痴呆、阮蛋白病。

5内分泌代谢障碍

5.1库欣综合征、高胰岛素血症、甲状腺功能低下、垂体功能

减退、低血糖。

5.2肝功能衰竭、肾衰竭、肺功能衰竭。

5.3血叶琳病。

5.4维生素缺乏：维生素B1、烟酸、叶酸、维生素&2等缺乏。

5.5中毒、缺氧（酒精、重金属、一氧化碳、药物、缺氧等）。

6副肿瘤综合征。

危险因素

1阿尔茨海默病的危险因素

1.1年龄年龄是AD的重要危险因素。AD的患病率随年龄增加

几乎成倍增长,认知功能亦随年龄增加持续下降。

1.2遗传痴呆阳性家族史是AD公认的危险因素，如21号染色

体上的APP基因突变或14号染色体PS1基因突变等。

1.3抑郁抑郁情绪能增加AD发病的危险性。

1.4文化程度低文化程度是AD的重要预测因素。在女性以及

相对年轻者（如低于85岁）中低文化程度与AD的联系更强。

1.5头部外伤

1.6女性AD的患病率高于男性，但这种差异可能部分归于女性

寿命较长以及痴呆发病后女性比男性存活时间更长。

1.7血管性因素和相关疾病高血压可能也是AD发病的危险因

素。高血胆固醇水平可能是AD的危险因素。

1.8生活方式吸烟、饮酒与AD发生之间的关系尚无定论。饮

茶、参加社会活动可能是AD的保护因素,重大不良生活事件

可能是AD的危险因素。

1.9其他因素职业暴露（如工业溶剂、铅、杀虫剂、除草剂、

油漆、电磁场等）以及流行病学研究涉及到的可能与AD有关

的危险因素还包括铝、营养成分、血清维生素B12和叶酸水

平、母孕期年龄、甲状腺疾病等，但目前均定论。

2血管性痴呆的危险因素

最多见的与血管性痴呆（VaD）相关的脑卒中类型是腔隙性梗

死。脑卒中亚型、脑梗死的总面积和功能性脑组织损失程度以及脑

血管病变位置,可能是VaD的主要决定因素。

轻度认知障碍(mildcognitiveimpairment,MCI)

介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，患者存在轻度认知

功能减退，但日常能力没有受到明显影响。轻度认知障碍的核心症

状是认知功能的减退，根据病因或大脑损害部位的不同，可以累及

记忆、执行功能、语言、运用、视空间结构等，导致相应临床症状。

根据损害的认知域，轻度认知障碍症状可以分为两大类：

（1）遗忘型轻度认知障碍

分为单纯记忆损害型（只累及记忆）和多认知域损害型（除累

及记忆力，还存在其他认知域损害），前者常为阿尔茨海默病的早

期，后者可由阿尔茨海默病、脑血管病或其他疾病（如抑郁）引起。

（2）非遗忘型轻度认知障碍

常由额颗叶变性、路易体痴呆等的早期病变导致。

综合评估

MINI-COG™筛查量表：包括3个无关联性的物品名称的记忆力检

查和画时钟表盘测试（CDT）。该检查约需要3分钟,不需要特殊设备，

并且受被检查者教育程度和语言差异影响较小。

1检查过程

1.1第一步，确定患者已集中注意力。指导患者认真听并记住3

个不相关的词,并跟着重复1遍（确定患者已经听清楚）。如

果必要,可以对患者重复相同的词语3次。

1.2第二步,指导患者在一张白纸上画一个表盘,可以画在一张

白纸上或者在已经画有表盘圆圈的纸上,请患者在表盘上

填上数字；然后让他在表盘上画出时针和分针,表示一个给

定的时间（8:20常用,较其他更敏感）。可重复指令,但不应

有其他提示语。如患者3分钟内完成表盘标注,进行下•步。

1.3最后，让患者重复之前提到的3个词。

2评分

2.1完成CDT检测后，每回忆起一个词得1分。回忆评分:0-3分。

2.2表盘标注正确得2分，有一处不正确得0分。正确标准:所有

数字每一个均按顺序以及位置标注正确，并且指针位置能

显示所要求的时间。

2.3将名词回忆和CDT试验的总分加起来（总分5分）。

3意义

3.10-2分为痴呆筛查阳性,需进一步评估（如MMSE、MoCA评分）,

并完成ADL评分、精神行为评估（如抑郁、澹妄评估）。

3.23-5分痴呆筛查阴性。

治疗

1治疗目标

1.1改善认知功能；

1.2延缓或阻止痴呆的进展；

1.3抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程；

1.4提高患者的日常生活能力和改善生活质量；

1.5减少并发症,延长生存期；

1.6减少看护者的照料负担。

2治疗原则：遵循个体化和多方位的原则。

2.1全面评估临床症状和疾病状况,据此选择可行和合适的干

预方法。

2.2在各类治疗方法并用的情况下,如症状持续存在或又出现

新的症状,建议每次仅对一类治疗方法作出变动，以便及时

评估上述变动的效果。

2.3痴呆是一个进展性的过程,在每一治疗阶段,需密切关注日

后可能出现的症状,帮助患者及家属对这些可能出现的症

状有所了解,并对日后可能需要获得的照料有所准备。

2.4治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定症状来

决定，并根据病情进展调整，以解决不断产生的新问题。

2.5为严重程度不同的痴呆患者选择不同的治疗重点。

2.5.1轻度痴呆治疗重心是帮助患者及家属了解疾病的相关

知识；识别患者已缺损和尚保留的功能并提供应对这

些问题的建议；积极进行药物治疗以改善认知缺损症

状；同时密切关注和及时治疗可能伴发的抑郁症状。

2.5.2对中度痴呆患者，以加强看护,防止意外和积极进行促

认知药物治疗为重点，同时需及时识别和治疗伴发的

精神行为症状。

2.5.3重度痴呆以加强生活照料和提高生活质量为重点。

2.6药物治疗的注意点:从低剂量开始，小剂量加药,且适当延

长加量间期。抗胆碱能不良反应在患有心血管疾病、前列

腺和膀胱疾病及其他躯体疾病的老年患者中，将表现得更

为严重,这类药物有时会加重认知缺损并可导致澹妄。

3提高认知功能的药物治疗

3.1促认知药,亦称益智药。

3.1.1其主要作用机制为增强酶的活性及改善脑组织代谢，

或改变痴呆的病理过程,或加强神经递质的合成和代

谢以恢复大脑功能及信息传递,或改善脑血流供应及

脑细胞对氧、葡萄糖等的利用。

3.1.2胆碱酯酶抑制剂是治疗AD的首选药。痴呆往往是多种

因素引起的，因此联合用药可能会取得较好的疗效。

3.1.3促认知药作用一般比较轻微,效果也逐渐出现,2-4周

开始见效,8-12周达到高峰，因此需足够疗程(一般为

3飞个月)才能评定其疗效。

3.2促认知药的分类

3.2.1胆碱酯酶抑制剂(ChEI)胆碱能神经元的变性是造成

痴呆的重要病理因素。常用：多奈哌齐、石杉碱甲、

卡巴拉汀、加兰他敏。

3.2.2谷氨酸受体拮抗剂谷氨酸能系统与学习和记忆有

关。兴奋谷氨酸能递质系统可导致神经元兴奋性中毒

死亡,阻断谷氨酸受体对神经元具有保护作用。如美金

刚5-10mgbido

3.2.3抗氧化剂线粒体损伤是导致AD的重要因素。主要有

维生素E和司来吉兰。

3.2.4脑血管扩张剂使血管舒张和增加脑部血流,改善脑

组织的供血供氧。可分4类:①烟碱类制剂，常用的有

烟酰醇和烟酸肌醇酯；②罂粟碱样作用的药物,包括环

扁桃酯、肉挂苯哌嗪和罂粟碱；③B受体兴奋齐！J,有硫

酸丁酚胺,苯氧丙酚胺；④a受体抑制剂,包括喜得镇

和妥拉苏林。未完全证明对痴呆有疗效。用于治疗脑

缺血性疾病,对VaD可能有一定的疗效。

3.2.5钙离子拮抗剂过度的钙内流是大脑皮质细胞死亡的

一个可能机制，特别在胆碱能缺损的老人往往有钙的

代谢改变。尼莫地平系代表药。

3.2.6脑代谢赋活药物促进脑皮质细胞对氨基酸、磷脂及葡

萄糖的利用。有麦角碱衍生物：双氢麦角碱、尼麦角

林；Y氨酪酸衍生物：毗拉西坦、茴拉西坦；维生素

B6衍生物。

327抗缺氧类药都可喜(阿米三嗪萝巴新片)口服早晚各

1片,餐时服较宜,维持量每天1片。

3.2.8神经肽脑活素

3.2.9其他银杏叶提取物，药理作用为:①增加对脑缺氧的

耐受性；②抑制外伤和毒物所致脑水肿的发展；③降

低视网膜水肿和损害；④抑制老年性胆碱能和肾上腺

能受体的减少，增加海马区胆碱的重吸收；⑤改善脑循

环；⑥抑制血小板激活因子。

4精神与行为症状(BPSD)的治疗

4.1治疗原则

4.1.1首先确定核心症状或突出症状。核心症状是指某一症

状的存在与否决定着其他症状的存在与否,如睡眠节

律紊乱,患者夜间不眠必然出现较多的无目的行为或

破坏行为等症状,消除这一核心症状就可以减少伴随

的行为症状。突出症状是指对患者和看护者而言都构

成严重问题或巨大痛苦的症状,如攻击行为可能伤害

看护者,而且还增加了患者自己受伤的风险。

4.1.2看护者与家属参与核心症状与突出症状的确定与评定,

并让他们参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价。

4.1.3对于由躯体病变引起的情绪与行为问题,必须首先针

对躯体疾病采取相应的治疗措施。

4.1.4对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状,

可采取相应的措施解决。

4.1.5对于较为轻微的BPSD,首先考虑选择行为治疗、环境治

疗和其他非药物治疗。

4.1.6较为严重或非药物治疗无效,才考虑给予药物治疗。

4.1.7在采取药物治疗之前,要全面评价患者的躯体状况（特

别是影响患者药代动力学方面的因素）。

4.1.8对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者,应给

予适当约束和保护。

4.2药物治疗

4.2.1原则:①治疗一定要针对“靶症状”，切忌无的放矢盲

目用药；②以最小有效量进行治疗；③根据病情变化

动态调整药物剂量；④起始剂量宜小、剂量调整的幅

度宜小、剂量调整间隔的时间宜长；⑤警惕药物的不

良反应以及药物之间的相互作用。

422治疗痴呆的药物无特异性治疗BPSD的药物。治疗痴

呆的药物可能具有改善BPSD的作用。ChEI似能治疗多

种行为症状,如情感淡漠、情绪症状或精神病性症状。

美金刚可能对激越、易激惹等症状具有一定作用。

4.2.3抗精神病药物缺乏循证医学研究资料,使用抗精神病

药物主要依据医生经验。如有明显睡眠障碍的患者宜

选择有较强镇静作用的药物。经典抗精神病药物能够

有效地控制大多数BPSD,多采用每天一次给药。有效

剂量以及导致不良反应发生的剂量均远低于治疗同年

龄精神分裂症的剂量。常用的药物包括氟哌咤醇、奋

乃静、氯丙嗪等。因抗精神病药物有镇静不良反应，可

安排在晚间一次服用。对于较为严重的BPSD需要进行

急性治疗者,可考虑给予注射用药，如氟哌噬醇2飞mg,

一次肌内注射。非经典抗精神病药物同样有效，导致

锥体外系不良反应的危险低于经典抗精神病药物。慎

重使用小剂量氯氮平（25~50mg/d,睡前服用）。奥氮平

和喳硫平对BPSD有效。患者“靶症状”消失或明显减

轻3个月后,或者患者躯体衰竭较明显而BPSD已不构

成威胁的情况下，根据情况减少药物剂量或停药。若出

现“反弹”，可再次原抗精神病药物治疗。

4.2.4抗抑郁药物主要用于治疗痴呆患者合并的抑郁症状。

SSRI类药物首选。常见不良反应为消化道症状，如食

欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，还可能失眠、激越、

静坐不能等精神症状,易与原有的BPSD混淆。

4.2.5抗焦虑药物以抗精神病药物、抗抑郁药物或心境稳定

剂治疗为主。若上述药物对焦虑或睡眠障碍作用不明

显,可考虑抗焦虑药物,如丁螺环酮和苯二氮卓类。

4.2.6心境稳定剂对于有明显的攻击或激越现象的患者，力口

用心境稳定剂可减轻或减少攻击行为。常用的药物有

碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。

4.2.7其他药物对某些仅有睡眠障碍者可考虑使用非苯二

氮卓类的镇静催眠药物如哇毗坦。

4.3行为与心理治疗包括支持性心理治疗、回好治疗（诱导患

者回忆可引起并保持正性情感反应的事件）、确认治疗（患

者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联

系来减少不良刺激）、扮演治疗（患者扮演家庭或事件中的

某个角色而减轻社会隔离感）、技能训练（模拟在课堂环境

进行学习的场景,尽可能保持患者残存的认知功能）。

4.4环境及其他治疗改造患者生活的环境,一方面减少可能诱

发患者不良情绪反应、异常行为的刺激因素；另一方面则

是增加有利于患者保持功能、诱发正性情感反应、方便生

活、增进安全的设施。音乐治疗可让患者聆听能唤起愉快

体验的熟悉音乐、歌曲,亦可辅导患者以卡拉0K的方式哼

唱青年时代喜好的歌曲。在患者生活的环境中播放舒缓的

背景音乐可稳定患者情绪。

4.5痴呆的行为与精神症状的其他处置对于药物难以控制或

药物尚未达到有效剂量或浓度时患者激烈的攻击或冲动行

为，可采取包括约束躯体或肢体的方式,减少患者伤人或导

致自己受伤的危险。

第二节失能

定义：由于意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤，导致生活或

社交能力完全丧失，称为全失能。如果部分丧失，称为半失能。

失能老人：丧失生活自理能力的老人。

失能常伴有衰弱。

衰弱指老年人在神经肌肉、代谢及免疫系统方面的生理储备能力的

衰退，从而使得老年人对抗应激的能力下降。致残率和死亡率增高。

肌少症肌肉减少症(Sarcopeni),临床上也将其称为“骨骼肌衰老”

或“肌少症”，指的就是由衰老引起的骨骼肌质量下降和肌力减退。

是导致失能、衰弱的重要原因，增加不良事件风险。

40岁起，骨骼肌开始衰老，减少到一定程度就会影响健康。年轻时

缺乏锻炼，肌肉储备不足，年老后肌肉会比常运动的人衰老得更快。

失能的评估——日常生活活动能力(ADL)

1.日常生活活动能力（activityofdailyliving,ADL）

katz日常生活活动能力（katzADLs）量表

A如厕评分（）

1.能完全独立上厕所,无失禁1

2.需要提醒如厕,或需要帮助清洁,或偶有失禁（最多1周1次）0

3.熟睡时有便或尿失禁,并每周＞1次0

4.清醒时有便或尿失禁，并每周＞1次0

2.尿便完全无法控制0

B进食评分（）

1.能自己独立吃饭1

2.进餐时偶需帮助，进食特殊烹调的食物时需要帮助，或餐后需要帮0

助清洗

3.进餐时经常需要帮助，并且不能保持进餐时整洁0

4.所有进食几乎全需帮助0

5.不能自己进食，并且对帮助进食有抵触0

C穿衣评分（）

1.能自己穿衣，脱衣，并从衣柜自己挑选衣服1

2.能自己穿衣，脱衣，偶尔需要帮助0

3.经常需要帮助穿衣和选择衣物0

4.必须别人帮助穿衣，但能够配合0

5.完全不能穿衣,并且对别人帮忙不能配合0

D梳洗（整洁头发、指甲、手•、脸、衣服）评分（）

1.能独立保持自我整洁和穿着得体1

2.能保持自我整洁，偶尔需要很少帮助，如剃须0

3.需要他人经常监督和帮助以保持自我整洁0

4.需要他人完全帮助，但是帮助后能够保持良好的整洁度0

5.完全依赖他人帮助保持整洁0

E躯体活动评分（）

1.能在各种地面或者城巾中随意走动1

2.能在住处附近或一个街区内活动0

3.行走时需要帮助（如下任何一项）：a.他人搀扶;b.固定挟手;c.拐0

杖;d助步器;e.轮椅:①上/下轮椅不需帮助;②上/下轮椅需要帮助

4.仅能独立坐于椅子或轮椅中，但需他人推动0

5.超过多半的时间卧床0

F洗澡评分（）

1.能独立洗澡（盆浴、淋浴、搓澡）1

2.能自己洗澡，但出入浴缸需要帮助0

3.仅能洗脸和手，其他身体部位需要帮助0

4.不能自己洗澡，但他人帮忙可以配合0

5.不能自己洗澡，也不能配合他人的帮忙0

在每一栏中圈出最能反映患者最佳功能状态的项目并在每栏空

白处评分（1或者0）。

只有最高水平的功能状态可以获得1分，因为每一项都是描述的

最低功能状态水平。动态评估，可以作为患者功能状态改善或恶化

的依据。

总分0-6分，

1-2项不能完成为轻度失能；

3-4项不能完成为中度失能；

5-6项不能完成为重度失能。

2.工具性日常生活活动能力量表（IADL）

工具性日常生活活动能力量表（LawtonlADLs）

在每•栏中圈出最能反映患者最佳功能状态的项目并在每栏的空白

处记录评分（1或者0）。

A使用电话评分（）

1.能主动打电话，能查号、拨号1

2.能拨几个熟悉的号码1

3.能接电话，但不能拨号1

4.根本不能用电话0

B购物评分（）

1.能独立进行所有需要的购物活动1

2.仅能进行小规模的购物0

3.任何购物活动均需要陪同0

4.完全不能进行购物0

C备餐评分（）

1.独立计划,烹制和取食足量食物1

2.如果提供原料，能烹制适当的食物0

3.能加热和取食预加工的食物,或能准备食物但不能保证足量0

4.需要别人帮助做饭和用餐0

D整理家务评分（）

1.能独立持家，或偶尔需要帮助1

2.能做一些轻的家务，如洗碗1

3.能做一些轻的家务，但不能做到保持干净1

4.所有家务活动均需要在帮助下完成1

5.不能做任何家务0

E洗衣评分（）

1.能洗自己所有的衣物1

2.洗小的衣物;漂洗短袜以及长筒袜等1

3.所有衣物必须由别人洗0

F使用交通工具评分（）

1.能独立乘坐公共交通工具或独自驾车1

2.能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能乘坐公交车1

3.帮助或陪伴下乘坐公共交通工具1

4.仅能在陪伴下乘坐出租车或汽车0

5.不能外出0

G个人服药能力评分（）

1.能在正确的时间服用正确剂量的药物1

2.如果别人提前把药按照单次剂量分好后，自己可以正确服用0

3.不能自己服药0

H理财评分（）

1.能独立处理财务问题，收集和管理收入1

2.能完成日常购物，但到银行办理业务和大宗购物等需要帮助1

3.无管钱能力()

IADLSO-8分，多次应用，可以作为患者功能状态改善或恶化的依据。

3.BarthelH常生活活动能力量表

Barthel日常生活活动能力量表

项目分数内容

1.进食10Q可自行进食或自行使用进食辅具,不需要他人协助

5□需协助使用进食辅具

0□无法自行进食或喂食时间过长

2.个人5□可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头

卫生0□需要他人部分或完全协助

3.如厕10Q可自行上下马桶、穿脱衣服、不弄脏衣眼、会自行使用卫生纸擦拭

5□需要协助保持姿势的平衡、整理衣服或使用卫生纸

0□无法自己完成,需要他人协助

4.洗澡5□能独立完成盆浴或淋浴

0□需他人协助

5.穿脱ion能自行穿脱衣、裤、鞋、袜，必要时使用辅具

衣暖5□在他人协助下可自行完成一半以上的动作

鞋袜0□需要他人完全协助

6.大便ion不会失禁，必要时能自己使用栓剂

控制5□偶尔会失禁（每周不超过1次），需要协助使用栓剂

0□需要他人处理大便事宜

7.小便ion日夜皆不会尿失禁,或可自行使用并清理尿布或尿套

控制5□偶尔会失禁（每周不超过1次），使用尿布或尿套需他人协助

0□需他人协助处理小便事宜

8.平地15口使用或不使用辅具皆可独立行走50m以上

行走10Q需他人稍微扶持或口头指导才能行走50m以上

5□虽无法行走，但可独立操纵轮椅，并可推行轮椅50m以上

0□完全无法行走或推行轮椅50nl以上

9.上下10Q可自行上下楼梯,可使用挟手、拐杖等辅具

楼梯5□需稍微扶持或口头指导

0□无法上下楼梯

10.上下15口可自行坐起，由床移动至椅子或轮椅不需要协助，且无安全上的顾

床或ion虑

椅子5□在上述移动过程中需要协助或提醒，或有安全上的顾虑

0□可以自行坐起，但需要他人协助才能够移动至椅子

需他人协助才能坐起，或需两人帮助方可移动

注:辅B力装置不包括轮椅。

0-20分=极严重功能障碍；20-45分=严重功能障碍；

50-70分=中度功能障碍；75-95分=轻度功能障碍；100分=人口1自理。

肌少症的评估

1.肌肉力量的测定

采用电子握力计测量优势手的握力：亚洲肌少症工作组）建议界

值标准为男性W25kg,女性8kg（或16kg）（我国尚无标准数据）。

2.肌肉功能的测定

6米正常步速:从静止开始,步行6米,计算步速；国际肌少症工作

组及台湾地区的标准为步行6米,Wlm/s为异常。

衰弱的评估

1Fried衰弱指数（为美国标准，我国尚无类似标准）

共5条:体重减轻、疲劳感、握力下降、步速减慢、低体能:符合23

条可以诊断衰弱;符合卜2项可以诊断衰弱前期。

1.1体重减轻：1年内体重下降25%（没有节食、锻炼或外科手术

干预）为阳性。

1.2自我感觉疲劳:上1周内多数时间(23天)感到做每件事情

都很费力为阳性;是残障和死亡率的强有力的独立预测因

子。

1.3握力下降:发生衰弱的风险是正常握力老年人的6倍。

1.4步速减慢:提示老年人临床预后差。

1.5低体能:表现为以活动量减少，每周体力活动男性

<383kcal/(kg*h)；女性〈270kca"(kg*h)。

2SOF指数

2.11年内体重非故意性下降25%

2.2不能从座椅上连续站起5次(不扶扶手)；

2.3提问“你是否觉得精力充沛”得到回答“否二

3条符合2条以上即可考虑。

第三节老年性抑郁

抑郁乂称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是

心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称，情绪的

消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有

自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性

激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

亚综合征型抑郁，主要针对老年人，指根据现有诊断标准不能被诊

断为抑郁发作，都是需要药物和非药物干预治疗的一类问题。

老年期抑郁症的临床特点

I症状常常以妄想为主,更多的伴有悲伤等阴性症状。

2一旦躯体患病，很多情况下都会转为慢性疾患,久治不愈,使得这

部分老年人表现出忧心忡忡、痛苦郁闷、焦躁不安等负性情绪。

3老年期抑郁症患者表现有更多的躯体化症状，合并疼痛、失眠、

无力等症状的机会较其他年龄段更加普遍。

4老年期抑郁症经常进展为痴呆,尤其是早期合并有明显的认知功

能损害的时候；老年期抑郁症引起的认知功能改变中,执行障碍

尤为突出，上述症状的出现意味着更差的预后和治疗反应不佳。

5年龄是抑郁症自杀的独立危险因素，年龄越大，患抑郁症后自杀

的可能性也就越大。

抑郁状态的评估

1.PHQ-9：9条目病人健康问卷（快