2025年保险理赔题库及答案

2025年保险理赔题库及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某投保人在2024年12月为其车辆投保车损险，保险金额按新车购置价确定为25万元。2025年3月车辆因碰撞全损，此时车辆实际价值（折旧后）为20万元，市场同类型二手车价格为18万元。保险公司应赔付金额为（）A.25万元B.20万元C.18万元D.需协商确定答案：B解析：根据《保险法》第五十五条，投保时按新车购置价确定保险金额的，发生全损时以事故发生时车辆实际价值为赔偿上限，实际价值=新车购置价×（1-月折旧率×已使用月数），本题中实际价值为20万元，故赔付20万元。2.被保险人张某投保重大疾病保险，保险合同约定等待期90天。张某于2025年1月5日投保，1月10日因突发胸痛住院，诊断为心肌梗死（合同约定的重大疾病）。经调查，张某在投保前1年曾因胸闷就诊，但未确诊心肌梗死。保险公司正确的处理方式是（）A.赔付，因等待期内发病但未确诊B.拒赔，因等待期内出险C.赔付，因投保前症状未达确诊标准D.拒赔，因未如实告知既往症状答案：B解析：重大疾病保险等待期通常自合同生效日起算，等待期内无论是否因既往症出险，保险公司均不承担赔付责任（合同另有约定除外）。本题中出险时间在等待期内，故拒赔。3.某企业投保企业财产综合险，保险金额1000万元，保险标的出险时实际价值1200万元。因火灾导致部分损失，损失金额为600万元，无免赔额。保险公司应赔付（）A.600万元B.500万元C.400万元D.300万元答案：B解析：企业财产险通常采用比例赔偿方式，赔偿金额=损失金额×（保险金额/保险价值）=600×（1000/1200）=500万元。4.被保险人李某投保定期寿险，2025年5月因交通事故身故，交警认定李某负事故主要责任（70%责任）。保险公司查勘发现，李某投保时申报年龄为45岁，实际年龄为48岁（投保时48岁对应的保费更高）。保险公司正确的处理是（）A.按实付保费与应付保费比例赔付B.拒赔，因年龄误告C.全额赔付D.赔付时扣除多收保费答案：A解析：根据《保险法》第三十二条，投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保费少于应付保费的，保险人有权更正并要求投保人补交保费，或在给付保险金时按照实付保费与应付保费的比例支付。本题中李某年龄误告导致保费不足，应按比例赔付。5.王某投保医疗险，保险条款约定“合理且必要的医疗费用”赔付。王某因感冒住院，期间进行了全身核磁共振检查（费用3000元），主治医生认为该检查非必要。保险公司对核磁共振费用的处理应为（）A.全额赔付B.部分赔付C.拒赔D.协商赔付答案：C解析：“合理且必要”通常指符合通常医疗标准、治疗所必需的费用。非必要的检查费用不属于赔付范围，故保险公司可拒赔。6.某车险事故中，甲车（全责）碰撞乙车，乙车乘客受伤。甲车投保交强险和商业三者险（限额100万元），乙车投保车上人员责任险（限额5万元/座）。乙车乘客医疗费8万元，误工费2万元。以下赔付顺序正确的是（）A.甲车交强险→甲车商业三者险→乙车车上人员责任险B.乙车车上人员责任险→甲车交强险→甲车商业三者险C.甲车商业三者险→甲车交强险→乙车车上人员责任险D.甲车交强险→乙车车上人员责任险→甲车商业三者险答案：A解析：第三者责任由全责方的交强险优先赔付，超出交强险部分由商业三者险赔付；乙车车上人员责任险仅在甲车赔偿不足时（如甲车无责）启动，本题甲车全责，故乙车车上人员责任险不参与赔付。7.被保险人陈某投保家财险，保险标的为住宅及室内财产。2025年6月因台风导致屋顶漏水，陈某未及时修复，1周后雨水渗透造成墙面大面积霉变。保险公司对墙面霉变损失的赔付责任是（）A.全额赔付B.部分赔付C.拒赔D.协商赔付答案：B解析：台风属于家财险承保的自然灾害，因台风直接导致的屋顶漏水损失应赔付；但陈某未及时修复扩大的墙面霉变损失属于“未履行减损义务”，保险公司对扩大部分不赔付，故部分赔付。8.某健康险保单约定“特定疾病额外赔付50%”，被保险人确诊合同约定的“恶性肿瘤-重度”（属于特定疾病），基本保额100万元。保险公司应赔付（）A.100万元B.150万元C.50万元D.200万元答案：B解析：特定疾病额外赔付指在基本保额基础上增加约定比例，本题中100万+100万×50%=150万元。9.投保人未在保险事故发生后及时通知保险公司（超过合同约定的48小时通知期），但未影响保险公司定损。保险公司的正确处理是（）A.拒赔B.降低赔付比例C.正常赔付D.扣除部分免赔答案：C解析：根据《保险法》第二十一条，投保人未及时通知导致保险人无法确定损失的，保险人对无法确定部分不赔；若未影响定损，保险人应正常赔付。10.某寿险保单受益人一栏填写“法定”，被保险人因意外身故时，第一顺序法定受益人不包括（）A.配偶B.子女C.父母D.兄弟姐妹答案：D解析：法定受益人按《民法典》继承顺序，第一顺序为配偶、子女、父母；兄弟姐妹属于第二顺序。二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.保险理赔中，投保人/被保险人需提供的基本证明材料包括（）A.保险合同原件B.被保险人身份证明C.事故责任认定书D.损失清单答案：ABCD解析：理赔基本材料通常包括保险合同、身份信息、事故证明（如责任认定书）及损失明细（如维修清单、医疗费用清单）。2.以下属于车险免责情形的有（）A.驾驶人醉酒驾驶B.事故后逃离现场C.保险车辆未按期年检D.新车未上牌答案：ABC解析：根据车险条款，醉酒驾驶、肇事逃逸、未年检属于免责；新车未上牌且投保时已告知的，通常可赔付（需提供临时牌照）。3.健康险理赔中，“既往症”的认定依据包括（）A.投保前已确诊的疾病B.投保前症状持续存在但未确诊C.投保前因同一症状多次就诊D.投保后首次确诊的疾病答案：ABC解析：既往症指投保前已存在或已有症状的疾病，投保后首次确诊不属于既往症。4.财产险理赔现场查勘的主要内容包括（）A.确认保险标的是否在保险范围内B.核定损失程度C.调查事故原因D.收集第三方证人证言答案：ABCD解析：查勘需确认标的、核定损失、明确原因，并通过证人证言辅助判断。5.以下符合保险近因原则的有（）A.火灾导致房屋倒塌，近因是火灾B.暴雨引发洪水，洪水冲毁桥梁，近因是暴雨C.被保险人因癌症住院，住院期间感染肺炎身故，近因是癌症D.车辆因刹车失灵碰撞，近因是刹车失灵答案：ABCD解析：近因指直接、有效、起决定作用的原因，以上案例中各事件的直接原因均符合近因定义。6.寿险理赔中，“意外身故”的认定需满足（）A.外来的B.突发的C.非本意的D.非疾病的答案：ABCD解析：意外身故四要素：外来、突发、非本意、非疾病。7.以下属于保险理赔调查手段的有（）A.调取医院病历B.查询医保记录C.现场拍照取证D.走访事故目击者答案：ABCD解析：调查手段包括医学记录调取、医保数据核查、现场勘查及证人走访。8.车险“代位求偿”适用的条件包括（）A.被保险人对第三方有赔偿请求权B.被保险人已向保险人提出赔偿请求C.第三方无赔偿能力D.保险车辆无责任答案：AB解析：代位求偿需满足被保险人对第三方有索赔权、已向保险人索赔，与第三方是否有能力无关；保险车辆无责任时，被保险人可向己方保险公司申请代位求偿。9.以下关于保险理赔时效的说法正确的有（）A.保险人收到理赔申请后，应在30日内作出核定B.情形复杂的，核定时间可延长30日C.对属于保险责任的，应在达成赔偿协议后10日内支付D.对不属于保险责任的，应在核定后5日内发出拒赔通知书答案：AC解析：《保险法》第二十三条规定，保险人应在30日内核定（复杂情况可延长，但未明确具体天数）；属于保险责任的，10日内赔付；不属于的，3日内发出拒赔通知。10.家财险理赔中，以下损失可赔付的有（）A.因雷击导致空调损坏B.因邻居家火灾蔓延造成的房屋损毁C.因地震导致的家具倒塌D.因水管老化自行破裂造成的地板浸泡答案：AB解析：家财险通常承保雷击、火灾（包括蔓延火灾）；地震、水管老化（非意外破裂）一般属于免责范围。三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.被保险人故意制造保险事故，保险人有权解除合同并不退还保费。（）答案：√解析：《保险法》第二十七条规定，投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿责任，并不退还保费（人身险中已交2年以上保费的可退现金价值）。2.车险“全损”指修复费用超过事故前车辆实际价值的80%。（）答案：√解析：行业惯例中，修复费用超过实际价值的80%通常认定为全损。3.健康险中，“等待期”内因意外导致的疾病可赔付。（）答案：√解析：多数健康险条款约定，等待期内因意外导致的疾病不受等待期限制（如意外骨折住院）。4.投保人未如实告知既往病史，但超过2年不可抗辩期，保险人仍需赔付。（）答案：√解析：《保险法》第十六条规定，自合同成立起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，应赔付。5.财产险重复保险的，各保险人按比例分摊赔偿，总和不超过实际损失。（）答案：√解析：《保险法》第五十六条规定，重复保险的各保险人赔偿金额总和不得超过保险价值，按保险金额比例分摊。6.寿险理赔中，受益人先于被保险人死亡且未指定其他受益人的，保险金作为被保险人遗产。（）答案：√解析：《保险法》第四十二条规定，受益人先于被保险人死亡且无其他受益人的，保险金作为遗产。7.车险“不计免赔险”可覆盖所有免赔情形。（）答案：×解析：不计免赔险仅覆盖约定的免赔率（如主责15%免赔），但酒驾、逃逸等免责情形仍不赔付。8.被保险人因自杀身故，寿险合同生效满2年的，保险人应赔付。（）答案：√解析：《保险法》第四十四条规定，以被保险人死亡为给付条件的合同，自合同成立或复效起2年后被保险人自杀的，保险人应赔付。9.医疗险中，“社保范围内费用”指仅赔付医保目录内的药品和项目。（）答案：√解析：社保范围内费用通常指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的费用。10.保险事故发生后，被保险人已从第三方获得赔偿的，保险人可不再赔付。（）答案：×解析：被保险人从第三方获得赔偿的，保险人仍需赔付，但可扣除已获赔偿部分（财产险）；人身险中保险人不得扣除。四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：车险多车连环事故理赔争议2025年4月10日，在某城市快速路，甲车（驾驶人张某）因低头看手机未注意前车减速，追尾乙车（驾驶人李某）；乙车被撞后失控，又碰撞前方正常行驶的丙车（驾驶人王某）。经交警认定，甲车负事故全部责任，乙、丙车无责任。事故造成：-甲车损失：前保险杠损坏，维修费用8000元；-乙车损失：后保险杠、尾灯损坏，维修费用1.2万元，车上乘客赵某医疗费5000元；-丙车损失：后保险杠变形，维修费用6000元。已知：甲车投保交强险（限额20万元）、商业三者险（限额100万元，含不计免赔）；乙车投保交强险、商业车损险；丙车投保交强险、商业车损险。问题：1.甲车交强险如何赔付乙车和丙车的损失？2.乙车乘客赵某的医疗费应由哪方保险赔付？3.甲车自身损失能否通过车损险获得赔付？答案：1.甲车交强险需赔付乙车和丙车的财产损失及乙车乘客的医疗费用。根据交强险分项限额（死亡伤残18万、医疗费用1.8万、财产损失0.2万）：-乙车财产损失1.2万元，丙车财产损失6000元，合计1.8万元，超过交强险财产损失限额0.2万元，故甲车交强险按比例分摊：乙车分摊=1.2/1.8×0.2=1333元，丙车分摊=6000/1.8×0.2=667元。-乙车乘客赵某医疗费5000元，未超过交强险医疗费用限额1.8万元，甲车交强险全额赔付5000元。2.赵某为乙车乘客，属于甲车交强险和商业三者险的“第三者”范围（甲车全责）。甲车交强险已赔付5000元医疗费，无超出部分，故无需商业三者险赔付。3.甲车自身损失属于车损险赔付范围，但甲车负全责，车损险可赔付（若甲车投保车损险）。本题中未明确甲车是否投保车损险，假设已投保，则甲车车损险赔付8000元（扣除可能的免赔，但题目含不计免赔，故全额赔付）。案例2：健康险既往症与等待期争议2024年12月1日，李某投保某百万医疗险（等待期30天），健康告知中询问“过去2年内是否因疾病住院”，李某回答“否”。2025年1月15日（等待期已过），李某因“慢性肾炎”住院治疗，花费医疗费8万元。保险公司调查发现：2024年10月（投保前2个月），李某曾因“血尿”就诊，病历记录“疑似肾炎，建议进一步检查”，但未住院。问题：1.李某未告知“血尿就诊”是否构成未如实告知？2.保险公司能否以“既往症”为由拒赔？3.若保险公司以未如实告知为由拒赔，是否符合法律规定？答案：1.构成未如实告知。健康告知询问的是“过去2年内是否因疾病住院”，但李某虽未住院，却因“血尿”（可能与肾炎相关）就诊，且病历提示“疑似肾炎”，属于“足以影响保险人决定是否承保或提高保费”的重要事实，李某未主动告知，构成未如实告知。2.可以。“既往症”指投保前已存在的疾病或症状。李某投保前已出现“血尿”并被怀疑肾炎，属于与本次“慢性肾炎”直接相关的既往症，根据保险条款，既往症导致的医疗费用通常免责。3.符合规定但受不可抗辩期限制。《保险法》第十六条规定，投保人故意或因重大过失未如实告知，保险人有权解除合同；但合同成立超过2年的不得解除。本题中合同成立未满2年（2024年12月至2025年1月），保险公司可解除合同并不赔付。五、实务操作题（每题10分，共20分）题目1：简述车险现场查勘的主要步骤及注意事项答案：主要步骤：1.接到报案后，查勘员需在约定时间内到达现场（通常城区30分钟内，郊区1小时内）。2.核实基本信息：核对被保险人、车牌号、保单号，确认事故是否在保险期间内。3.记录事故概况：拍摄全景照片（显示事故地点、车辆位置、碰撞痕迹），记录天气、路况、时间等信息。4.调查事故原因：询问当事人、目击者，查看刹车痕迹、碰撞角度，判断是否存在酒驾、逃逸等免责情形。5.核