肾内科急性肾损伤护理流程

演讲人：日期:肾内科急性肾损伤护理流程目录CATALOGUE01早期识别与评估02生命体征监护03液体管理规范04药物治疗配合05并发症预防护理06康复与健康教育PART01早期识别与评估高危因素快速筛查重点筛查近期使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、造影剂等）的患者，评估用药剂量、疗程及合并用药情况，记录用药时间与肾功能变化的时间关联性。药物性肾损伤风险识别低血容量（如腹泻、出血、烧伤）、心源性休克或感染性休克患者，监测血压、尿量及皮肤灌注情况，警惕肾前性急性肾损伤的发生。容量不足或休克状态排查前列腺增生、肿瘤压迫或结石导致的尿路梗阻，通过影像学检查（如超声、CT）确认是否存在肾后性梗阻，并评估双侧肾脏积水程度。泌尿系统梗阻因素严格记录每小时尿量，识别少尿（<400ml/24h）或无尿（<100ml/24h）的临界值，结合尿比重和尿钠检测区分肾前性与肾性损伤。临床症状动态监测尿量变化追踪监测高钾血症（血钾>5.5mmol/L）的心电图表现（如T波高尖）、代谢性酸中毒（pH<7.35）的深大呼吸（Kussmaul呼吸），及时干预致命性并发症。电解质与酸碱平衡紊乱关注氮质血症相关的恶心、呕吐、意识模糊，以及容量负荷过重导致的水肿、呼吸困难，评估多器官功能障碍综合征（MODS）风险。全身症状评估实验室指标分级判定依据KDIGO标准分级，48小时内血肌酐上升≥0.3mg/dl或7天内升至基线1.5倍为1级，2倍为2级，3倍或需透析为3级，同时结合尿素氮/肌酐比值鉴别肾前性因素。肌酐与尿素氮动态分析采用CKD-EPI公式计算GFR下降幅度，GFR<60ml/min/1.73m²提示肾功能显著受损，需结合胱抑素C提高评估准确性。肾小球滤过率（GFR）估算通过尿中颗粒管型、肾小管上皮细胞判断肾实质损伤，联合NGAL、KIM-1等新型生物标志物早期预测损伤进展。尿沉渣与生物标志物检测PART02生命体征监护严格监测尿量变化每小时记录尿量并评估尿色、性质，少尿（<400ml/24h）或无尿（<100ml/24h）需立即上报，警惕急性肾小管坏死或梗阻性肾病。留置导尿管管理确保导尿管通畅，避免扭曲或堵塞，定期消毒尿道口以减少感染风险，同时记录尿量时需排除导管相关误差。尿量动态分析结合患者血压、补液量及利尿剂使用情况，分析尿量减少是否与肾前性（低血容量）、肾性（肾实质损伤）或肾后性（尿路梗阻）因素相关。每小时尿量精确记录123血流动力学参数追踪持续血压监测采用有创动脉压或无创动态血压监测，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免肾脏灌注不足；高血压患者需控制血压波动在靶目标范围内。中心静脉压（CVP）评估通过CVP监测（正常值5-12cmH₂O）判断容量状态，指导补液或利尿治疗，预防容量过负荷导致肺水肿。心输出量及外周阻力分析对于休克或心功能不全患者，需结合脉搏轮廓分析（PiCCO）或超声心动图，优化血管活性药物使用以改善肾血流。电解质失衡预警管理低钠血症分级干预根据血钠水平及症状（如嗜睡、抽搐），区分稀释性（限制水摄入）或缺失性（补充高渗盐水）低钠，调整补液速度以防渗透性脱髓鞘综合征。代谢性酸中毒纠正当pH<7.2或HCO₃⁻<15mmol/L时，需静脉输注碳酸氢钠，同时监测血钙（避免低钙抽搐）及钠负荷（避免容量过载）。高钾血症紧急处理血钾>5.5mmol/L时需心电监护（警惕T波高尖、QRS波增宽），立即予葡萄糖酸钙拮抗心肌毒性，联合胰岛素+葡萄糖或β₂受体激动剂促进钾离子内移。PART03液体管理规范出入量平衡调控策略严格记录24小时出入量每小时尿量、引流量、呕吐物、腹泻量等需精确测量并记录，通过动态对比评估肾脏灌注状态，为调整治疗方案提供依据。030201分级液体管理根据患者急性肾损伤分期（KDIGO标准）实施阶梯式管理。1期患者保持出入量平衡，2-3期患者需在维持基础需求基础上限制入量，避免容量超负荷。利尿剂使用监测对少尿患者谨慎使用袢利尿剂（如呋塞米），需实时监测尿量变化及电解质水平，防止过度利尿导致有效循环血量不足。容量负荷评估方法临床体征综合评估每日监测颈静脉怒张、肺部湿啰音、外周水肿程度等体征，结合体重变化（每日同一时段测量），判断容量状态。体重日增长>1kg提示液体潴留高风险。生物标志物联合检测结合BNP、NGAL等标志物水平，辅助鉴别肾前性与肾性急性肾损伤，指导容量管理方向。血流动力学监测危重患者采用中心静脉压（CVP）、脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）监测，维持CVP在6-10cmH₂O，避免容量过负荷加重心脏负担。补液方案个体化制定晶体液优选原则首选平衡盐溶液（如乳酸林格液）进行复苏，避免生理盐水导致的高氯性酸中毒。根据血清钠、渗透压调整输注速度，维持尿钠20-40mmol/L。胶体液限制性使用对低蛋白血症（血清白蛋白<25g/L）患者可谨慎输注人血白蛋白，但需同步评估心功能，防止肺水肿。羟乙基淀粉类胶体禁用。特殊人群调整老年患者按20ml/kg/24h基础量计算，心衰患者减量30%；脓毒症患者需在6小时内完成30ml/kg晶体液快速复苏，后续根据微循环状态精细调节。PART04药物治疗配合肾毒性药物禁用原则避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs）01NSAIDs会抑制前列腺素合成，导致肾血管收缩，进一步加重肾脏缺血，尤其在低血容量或心功能不全患者中风险更高。慎用氨基糖苷类抗生素02此类药物具有明确的肾毒性，需严格监测血药浓度，必要时调整剂量或更换为肾毒性较低的抗生素。限制造影剂使用03对于必须进行影像学检查的患者，应选择等渗或低渗造影剂，并提前进行水化治疗以减少造影剂肾病风险。避免肾毒性中草药04如马兜铃酸类中药（关木通、广防己等），可能引起不可逆的肾小管间质损伤。利尿剂使用监护要点利尿剂可能导致低钾血症、低钠血症等电解质紊乱，需每6-8小时监测血电解质水平并及时纠正。严格监测尿量及电解质如呋塞米，需静脉给药时采用持续泵入（如0.1-0.4mg/kg/h）比单次推注更有效，且减少耳毒性风险。优选袢利尿剂过度利尿可能加重肾前性AKI，需结合中心静脉压（CVP）或超声评估容量，避免容量不足或负荷过重。评估容量状态010302精确记录24小时出入量及每日体重变化，作为调整利尿方案的依据。记录出入量及体重04肾脏替代治疗前准备血管通路建立优先选择颈内静脉或股静脉置管，避免锁骨下静脉以减少中心静脉狭窄风险；置管后需超声确认位置并预防导管相关感染。抗凝方案选择根据出血风险评估选择普通肝素、低分子肝素或无抗凝方案，高危患者可采用枸橼酸局部抗凝。治疗模式评估连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于血流动力学不稳定患者，间歇性血液透析（IHD）用于代谢紊乱快速纠正。预充管路及参数设置CRRT前需生理盐水预冲管路排除气泡，初始血流速设为100-150ml/min，超滤率不超过患者血流量的25%。PART05并发症预防护理高钾血症紧急处理流程快速评估与监测立即检测血清钾浓度（＞5.5mmol/L即为高钾血症），持续心电监护观察T波高尖、QRS波增宽等心律失常表现，每小时记录尿量及生命体征。01紧急降钾措施静脉注射10%葡萄糖酸钙（10ml缓慢推注）以稳定心肌细胞膜；同时给予5%碳酸氢钠（50-100ml）纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移。促进钾排泄口服或灌肠聚磺苯乙烯钠（15-30g）吸附肠道钾离子；必要时启动血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）以快速清除血钾。后续管理限制含钾食物摄入（如香蕉、橙子），每4-6小时复查血钾，直至稳定在3.5-5.0mmol/L范围。020304感染防控标准化操作严格执行病房每日紫外线消毒，医护人员接触患者前后需使用含氯己定洗手液消毒；患者床单元及器械（如透析管路）需专人专用并定期细菌培养监测。环境与手卫生中心静脉置管处每日更换敷料并使用碘伏消毒，观察穿刺点有无红肿、渗液；留置导尿管采用密闭引流系统，每周更换尿袋并尽早拔管以减少尿路感染风险。导管相关感染预防对合并免疫功能低下的患者，实施保护性隔离，避免探视人员携带病原体；定期监测降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）以早期识别感染。免疫抑制患者保护根据血、尿、痰培养及药敏结果选择窄谱抗生素，避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时调整剂量以适应肾功能状态。抗生素合理使用营养支持方案实施热量与蛋白质计算每日热量供给按25-30kcal/kg计算，蛋白质限制为0.6-0.8g/kg（以优质蛋白为主，如鸡蛋、瘦肉），避免加重氮质血症；合并高分解代谢时可增至1.0-1.2g/kg。电解质与水分控制根据血钾、血磷水平调整膳食，限制高磷食物（如乳制品、坚果）；每日液体入量=前一日尿量+500ml，避免容量负荷过重。肠内与肠外营养选择优先采用肠内营养（如短肽型配方），若胃肠功能受损则改用静脉营养，注意补充水溶性维生素（如B族、C）及微量元素（如锌、硒）。动态评估与调整每周监测血清白蛋白、前白蛋白及氮平衡，结合肾功能恢复情况逐步增加蛋白质摄入，必要时联合肾科医师与营养师会诊优化方案。PART06康复与健康教育每日记录尿量、颜色及透明度，观察是否出现少尿（<400ml/24h）、无尿（<100ml/24h）或血尿、蛋白尿等异常，提示肾功能恢复情况或潜在并发症。尿量及尿液性状监测因免疫功能低下易继发感染，需监测体温、白细胞计数及C反应蛋白，重点防范肺部、泌尿系及导管相关感染，严格执行无菌操作。感染预防与体征观察定期检测血钾、钠、钙、磷及碳酸氢盐水平，警惕高钾血症、代谢性酸中毒等危及生命的电解质紊乱，必要时调整补液方案或透析治疗。电解质与酸碱平衡管理通过血清白蛋白、前白蛋白等指标评估营养状况，制定低盐、优质低蛋白、高热量饮食计划，必要时联合肠内或肠外营养支持。营养状态评估与支持肾功能恢复期观察重点01020304出院用药指导规范根据血压、水肿情况调整ACEI/ARB类药物剂量，避免肾灌注不足；利尿剂（如呋塞米）需严格遵医嘱服用，监测电解质及尿量变化。若原发病为自身免疫性疾病或肾小球肾炎，需详细指导环磷酰胺、糖皮质激素的用法、减量原则及不良反应（如感染、骨质疏松）的识别。明确告知禁用NSAIDs（如布洛芬）、氨基糖苷类抗生素、造影剂等肾毒性药物，就诊时需主动向医生说明肾损伤病史。制定个性化用药清单，标注剂量、频次及用药时间，结合闹钟或分药盒辅助记忆，强调擅自停药或调整剂量的风险。降压与利尿药物调整免疫抑制剂与抗生素使用避免肾毒性药物药物依从性教育出院后1个月、3个月、6个月复查血肌酐、尿素氮、eGFR及尿常规，后期每6-