CRRT机器操作个案护理

CRRT机器操作个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张三，男性，65岁，住院号20250618，因“双下肢水肿1周，少尿3天，胸闷1天”于2025年6月18日入院，入院科室为肾内科，床号3床。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），平日空腹血糖控制在8-10mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压波动于140-150/90-95mmHg。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，从足踝部逐渐蔓延至膝关节，伴全身乏力、活动后气短，未予特殊处理。3天前尿量明显减少，每日尿量约200ml，尿液颜色加深呈茶色，伴食欲减退、恶心，无呕吐。1天前夜间睡眠时出现胸闷、气促，不能平卧，需端坐位缓解，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、胸痛，遂前往我院急诊就诊，急诊查肾功能提示血肌酐890μmol/L，血尿素氮25.6mmol/L，血钾6.8mmol/L，以“急性肾损伤（AKI）IV期、高钾血症、2型糖尿病、高血压3级”收入院。（三）入院查体体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，体重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，呈端坐位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧球结膜轻度水肿。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢凹陷性水肿（+++），从足踝部至大腿中段，按压后凹陷恢复时间约5秒。双侧肾区无叩痛，膀胱区无膨隆，无压痛。（四）辅助检查血常规（2025-06-18，急诊）：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数3.5×10¹²/L，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10⁹/L，提示轻度贫血、白细胞略升高。生化检查（2025-06-18，急诊）：葡萄糖9.8mmol/L，血尿素氮25.6mmol/L，血肌酐890μmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L，白蛋白32g/L，提示肾功能严重受损、高钾血症、低钠血症、低钙血症、低蛋白血症。凝血功能（2025-06-18，入院后）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒，各项指标均在正常范围，无凝血功能异常。血气分析（2025-06-18，入院后）：pH7.25，动脉血氧分压80mmHg，动脉血二氧化碳分压35mmHg，剩余碱-8mmol/L，标准碳酸氢根18mmol/L，提示代谢性酸中毒。尿常规（2025-06-18，入院后）：尿蛋白（++），尿糖（+），尿潜血（-），尿酮体（-），尿比重1.025，尿沉渣镜检未见红细胞、白细胞，提示肾脏滤过功能受损。泌尿系超声（2025-06-19，入院后第1天）：双肾体积增大，右肾大小12.5cm×6.0cm，左肾大小12.3cm×5.8cm，肾皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾窦结构紊乱，未见结石、肿瘤及积液，提示急性肾损伤表现。心电图（2025-06-18，急诊）：窦性心律，心率98次/分，T波高尖（II、III、aVF导联），提示高钾血症心电图改变，无心律失常及心肌缺血表现。（五）CRRT治疗指征评估根据患者病情，符合CRRT治疗指征：一是急性肾损伤IV期，血肌酐890μmol/L，每日尿量<0.5ml/kg/h（患者体重65kg，每日尿量约200ml，计算得0.13ml/kg/h），持续3天；二是高钾血症，血钾6.8mmol/L，伴心电图T波高尖，经静脉输注葡萄糖酸钙、碳酸氢钠后血钾仍未降至安全范围（<5.5mmol/L）；三是代谢性酸中毒，pH7.25，剩余碱-8mmol/L，药物纠正效果不佳；四是心力衰竭，患者胸闷、气促，端坐位，双肺底湿性啰音，为容量负荷过重所致，利尿剂效果差。经肾内科团队讨论，决定于入院后第1天启动CRRT治疗，选用金宝PrismaflexCRRT机器，采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾功能受损导致肾小球滤过率下降、尿量减少，体内水分潴留有关依据：患者双下肢凹陷性水肿（+++），每日尿量约200ml，血尿素氮25.6mmol/L、血肌酐890μmol/L提示肾功能严重受损，双肺底可闻及湿性啰音，胸闷、气促，端坐位，符合体液过多的临床表现。（二）电解质紊乱（高钾血症）与肾功能下降导致钾离子排泄障碍，体内钾离子潴留有关依据：患者血钾6.8mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），心电图示T波高尖，伴全身乏力，符合高钾血症的诊断标准，且经药物干预后血钾仍未达标。（三）有感染的风险与CRRT治疗需行中心静脉置管（有创操作）、患者糖尿病病史致免疫力下降、皮肤黏膜完整性受损风险增加有关依据：患者需行股静脉双腔导管置管术，置管部位为体表有菌区域；2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳（空腹血糖9.8mmol/L），高血糖状态会抑制免疫细胞功能；患者双下肢水肿，皮肤张力高，易出现皮肤破损，增加感染概率。（四）焦虑与病情危重（急性肾损伤、心力衰竭）、对CRRT治疗知识缺乏、担心治疗效果及预后有关依据：患者入院后精神萎靡，反复询问“我的病能不能治好”“机器治疗会不会很痛苦”，夜间入睡困难，需遵医嘱口服镇静药物辅助睡眠；家属表现出紧张情绪，频繁向医护人员询问治疗细节，符合焦虑的临床表现。（五）知识缺乏（患者及家属）与对急性肾损伤疾病认知不足、不了解CRRT治疗目的、过程及导管护理要点有关依据：患者及家属首次接触CRRT治疗，入院时询问“这台机器是干什么用的”“置管后能不能活动”“治疗要做多久”，对治疗期间饮食禁忌（如高钾食物）、并发症识别（如导管渗液）等知识无认知，需系统健康宣教。（六）有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿、长期卧床致局部皮肤受压、血液循环障碍有关依据：患者双下肢凹陷性水肿（+++），皮肤张力高，弹性差；因胸闷需长期端坐位或半卧位，骶尾部、足跟部等部位长期受压，且患者年龄较大（65岁），皮肤修复能力下降，易发生压疮或皮肤破损。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（CRRT治疗1-3天内）体液平衡：患者每日尿量增加至300-500ml，双下肢水肿减轻至（++）以下，双肺底湿性啰音消失，胸闷、气促缓解，可半卧位休息，血压控制在130-140/80-90mmHg。电解质纠正：血钾降至5.5mmol/L以下，心电图T波高尖消失，乏力症状缓解。感染预防：中心静脉导管穿刺部位无红肿、渗液、疼痛，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。情绪改善：患者能主动与医护人员沟通，了解CRRT治疗进展，夜间睡眠时长达到6小时以上，无需镇静药物辅助；家属焦虑情绪减轻，能配合护理操作。知识掌握：患者及家属能说出CRRT治疗的主要目的、置管后活动注意事项，能识别2-3种高钾食物并主动规避。皮肤保护：双下肢皮肤无破损，骶尾部、足跟部皮肤完整，无压疮前期表现（如皮肤发红、硬结）。（二）长期护理目标（CRRT治疗1-2周内）肾功能改善：每日尿量恢复至1000ml以上，血尿素氮降至15mmol/L以下，血肌酐降至400μmol/L以下，水肿完全消退。并发症预防：无CRRT相关并发症（如导管感染、滤器凝血、出血、低血压）发生，电解质、酸碱平衡维持在正常范围。自我护理能力：患者及家属能独立完成中心静脉导管日常护理（如观察穿刺部位、配合更换敷贴），掌握CRRT治疗期间饮食原则，能准确记录尿量、饮水量。心理状态：患者焦虑情绪完全缓解，对治疗预后有信心，能积极配合各项治疗与护理操作；家属能正确应对患者病情变化，提供有效家庭支持。四、护理过程与干预措施（一）CRRT治疗前护理患者准备（1）心理护理：责任护士主动与患者及家属沟通，采用“一对一”沟通方式，用通俗语言讲解CRRT治疗的目的（清除体内多余水分、毒素，纠正电解质紊乱，减轻心脏负荷）、治疗模式（CVVH模式，机器持续运行，每日治疗24小时）、操作流程（先置中心静脉导管，再连接机器管路）及可能的不适（穿刺时轻微疼痛、机器运行中可能有报警声）。通过展示CRRT机器实物图片、播放治疗流程短视频，结合同病房恢复期患者的成功案例，缓解患者顾虑。针对患者担心的治疗费用问题，联系医院医保办专员，向家属讲解CRRT治疗的医保报销政策（当地职工医保报销比例约70%），减轻经济压力。患者入院后第1天夜间仍入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，用药后睡眠时长达到6.5小时。（2）皮肤与体位准备：协助患者清洁右侧腹股沟区皮肤（拟行股静脉置管），用温水擦拭后，用一次性剃毛刀剔除穿刺部位周围10cm范围内的毛发，避免皮肤划伤；指导患者练习平卧及右侧卧位，告知置管时需保持平卧、下肢外展体位，避免置管过程中体位变动导致穿刺失败。（3）病情监测：置管前30分钟测量生命体征：体温37.1℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg；复查血钾6.5mmol/L（经静脉输注5%碳酸氢钠125ml、10%葡萄糖酸钙20ml后），心电图T波高尖较前减轻，确保患者生命体征相对稳定后再行置管。用物与机器准备（1）用物准备：准备无菌中心静脉置管包（含12Fr双腔导管、导丝、扩张器、穿刺针）、无菌手套（2副）、碘伏消毒液（浓度0.5%）、无菌纱布、透明敷贴、20ml生理盐水、5ml注射器（抽取2%利多卡因用于局部麻醉）、肝素盐水（浓度500U/ml，用于导管封管），核对所有用物的有效期、包装完整性，确保无菌状态。（2）机器与管路准备：选用金宝PrismaflexCRRT机器，开机前检查机器外观无破损，电源、数据线连接完好；开机后进行自检，包括压力传感器校准、温度传感器校准、漏液检测，自检通过后备用。选用AN69型滤器（膜面积1.4m²），连接CVVH模式专用管路，按照“滤器→动脉端管路→静脉端管路”的顺序组装，用生理盐水500ml缓慢冲洗管路及滤器，排尽空气，检查管路有无漏液、滤器有无破损，确认无误后将管路安装在机器指定位置，连接置换液袋与废液袋。（3）置换液配置：遵医嘱配置置换液，配方为0.9%生理盐水3000ml+5%葡萄糖注射液100ml+10%氯化钾注射液10ml+10%氯化钙注射液15ml+25%硫酸镁注射液3ml，配置过程中严格执行无菌操作，双人核对液体名称、剂量、浓度，避免配置错误；配置完成后标注患者姓名、床号、配置时间（2025-06-1908:30），置于37℃恒温箱中保温，避免置换液温度过低刺激血管引起患者不适。置管配合与护理配合肾内科医生行右侧股静脉双腔导管置管术：协助患者取平卧位，右侧下肢外展30°，暴露穿刺部位；打开无菌置管包，协助医生戴无菌手套、铺无菌洞巾，用碘伏消毒穿刺部位皮肤（直径≥15cm），消毒3遍，范围从穿刺点向外螺旋式扩展；递2%利多卡因5ml用于局部麻醉，麻醉过程中询问患者有无疼痛加剧，及时告知医生；医生穿刺成功后，协助置入导丝、扩张器，最后置入双腔导管，确认导管位置正确（回抽动脉端、静脉端血液通畅）后，用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管，再用肝素盐水（500U/ml）封管（动脉端、静脉端各注入1.5ml，与导管容积一致）；用无菌透明敷贴固定导管，标注置管日期（2025-06-19）、时间（09:15）、导管深度（15cm）；置管后再次听诊双肺呼吸音，确认无气胸（双肺呼吸音清，呼吸19次/分），测量生命体征（体温37.0℃，脉搏92次/分，血压140/85mmHg），无异常后协助患者取舒适卧位。（二）CRRT治疗中护理生命体征与病情监测（1）生命体征监测：采用床旁心电监护仪持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每小时记录1次，同时测量体温。CRRT治疗第1小时：体温37.1℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度96%；第2小时：体温37.0℃，脉搏92次/分，呼吸19次/分，血压140/85mmHg，血氧饱和度97%；第4小时：患者主诉胸闷缓解，可半卧位休息，呼吸18次/分，血压135/80mmHg；第6小时：体温升至37.3℃，立即汇报医生，遵医嘱抽取导管血（动脉端）及外周血（左侧肘静脉）行血培养，同时加强穿刺部位消毒，30分钟后复测体温37.2℃，后续体温逐渐降至37.0℃左右，血培养结果（48小时）示无细菌生长，排除导管相关感染。（2）症状观察：每2小时询问患者有无头晕、恶心、心慌、穿刺部位疼痛等不适，观察双肺啰音变化（第8小时双肺底湿性啰音消失）、水肿消退情况（第12小时双下肢水肿减轻至++）；记录每小时尿量，CRRT治疗第1天尿量350ml，第2天500ml，第3天800ml，尿量逐渐增加，提示肾功能开始恢复。CRRT机器运行监测（1）参数设置与监测：治疗初始设置血流量180ml/min，置换液流量2000ml/h，超滤率100ml/h（根据患者体重65kg，每日目标超滤量2400ml），抗凝方案采用低分子肝素钙（首剂3000U静脉推注，维持剂量500U/h静脉泵入）。每30分钟观察机器显示的关键参数：跨膜压（TMP）、滤器压（PF）、静脉压（VP）、动脉压（AP），正常范围为TMP<300mmHg、PF<200mmHg、VP<150mmHg、AP>-200mmHg。治疗第3小时，VP升至160mmHg，机器报警，立即排查原因：首先检查导管位置，发现患者右侧下肢轻度弯曲，导管末端贴壁，协助患者伸直右侧下肢后，VP降至145mmHg；10分钟后VP再次升至165mmHg，考虑导管内有血栓形成倾向，遵医嘱用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管（动脉端、静脉端各10ml），冲洗后VP降至135mmHg，机器恢复正常运行。（2）报警处理：治疗期间共出现3次报警，除上述VP报警外，第8小时出现“置换液低液位”报警，立即查看置换液袋，发现剩余量约200ml，关闭置换液管路夹，更换新配置的置换液（标注时间2025-06-1917:30），连接后排气，打开管路夹，机器恢复运行；第16小时出现“废液袋满”报警，关闭废液管路，更换空废液袋，确认连接紧密后打开管路，报警解除。每次报警处理后，记录报警原因、处理措施及效果，确保机器运行稳定。（3）滤器与管路观察：每小时观察滤器颜色（正常为淡黄色，若变为暗红色提示滤器凝血）、管路有无漏液及气泡。治疗第12小时，发现滤器两端出现少量暗红色条纹，TMP升至280mmHg，立即汇报医生，遵医嘱将低分子肝素钙维持剂量增至600U/h，同时减慢血流量至160ml/min，30分钟后TMP降至250mmHg，滤器颜色无进一步加深；第20小时，滤器颜色恢复淡黄色，TMP降至220mmHg，将血流量恢复至180ml/min，肝素维持剂量降至550U/h。电解质与血气监测遵医嘱每4小时抽取动脉血行血气分析，每8小时抽取静脉血查电解质。治疗第4小时血气分析：pH7.30，动脉血氧分压85mmHg，动脉血二氧化碳分压36mmHg，剩余碱-5mmol/L；第8小时血气分析：pH7.35，剩余碱-3mmol/L，酸碱失衡纠正；第12小时血气分析：pH7.38，剩余碱-1mmol/L，恢复正常。电解质监测：第8小时血钾5.2mmol/L，血钠132mmol/L；第16小时血钾4.8mmol/L，血钠134mmol/L；第24小时血钾4.5mmol/L，血钠135mmol/L，电解质恢复正常范围。根据监测结果，调整置换液配方：血钾降至5.2mmol/L后，将10%氯化钾注射液用量从10ml减至5ml；血钠升至134mmol/L后，维持原配方不变，确保电解质平衡。感染预防护理（1）无菌操作：严格执行手卫生（接触患者前后、操作前后均洗手或用速干手消毒剂消毒）；更换敷贴、冲管时戴无菌手套、口罩、帽子，铺无菌治疗巾；穿刺部位消毒采用“碘伏消毒3遍，范围直径≥15cm”，每日更换无菌透明敷贴（治疗第2天更换时，发现穿刺部位有少量淡黄色渗液，取渗液做培养，结果阴性，加强消毒后用无菌纱布覆盖，次日更换为透明敷贴，渗液消失）。（2）导管护理：妥善固定导管，避免患者翻身或活动时牵拉导管，每日检查导管深度（始终为15cm），无移位；每4小时用生理盐水20ml脉冲式冲管1次（动脉端、静脉端各10ml），冲管时动作轻柔，避免压力过大损伤血管内皮；禁止经CRRT导管抽血、输液、测量中心静脉压，防止导管堵塞及感染。（3）血糖控制：患者糖尿病病史，每6小时监测指尖血糖，治疗第1天空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，遵医嘱停用二甲双胍，改为胰岛素皮下注射（早8U、午6U、晚6U）；第2天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L；第3天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，血糖控制在目标范围（7-9mmol/L），减少高血糖对免疫力的影响。皮肤与基础护理（1）皮肤护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免牵拉CRRT导管，翻身后按摩骶尾部、足跟部等受压部位（每次5分钟），促进血液循环；双下肢水肿减轻后，用温水擦拭皮肤（水温38-40℃），避免用力摩擦，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；治疗第2天，发现患者右足跟部皮肤发红，立即垫软枕抬高足跟，每1小时按摩1次，次日皮肤发红消退。（2）口腔护理：患者精神差，口腔黏膜干燥，每日用生理盐水行口腔护理2次（早晚各1次），操作时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜；治疗第3天，患者口腔黏膜湿润，无异味及溃疡。（3）体位护理：患者胸闷缓解后，指导其采取半卧位（床头抬高30-45°），避免长期端坐位导致骶尾部受压；每日协助患者在床上进行下肢屈伸活动（每次10分钟，每日3次），促进下肢血液循环，减轻水肿。饮食护理根据患者肾功能、糖尿病情况，制定个性化饮食计划：低盐（每日盐摄入量<3g，避免咸菜、腌制品）、低脂（避免肥肉、油炸食品）、优质低蛋白（每日蛋白摄入量0.6g/kg，即39g，选择鸡蛋、牛奶、鱼肉等，如每日1个鸡蛋、200ml牛奶、50g鱼肉）、低糖（每日主食200g，以米饭为主，搭配50g燕麦等粗粮），避免高钾食物（香蕉、橙子、土豆、菠菜）及高磷食物（动物内脏、坚果、碳酸饮料）。责任护士向患者及家属讲解饮食原则，举例说明常见食物的选择（如可吃苹果、梨，避免香蕉；可吃瘦肉，避免肥肉），并制作饮食指导卡片发放给家属。治疗第3天，家属反馈患者能按计划进食，无恶心、呕吐，食欲较前改善。（三）CRRT治疗后护理导管护理CRRT治疗24小时后（2025-06-2009:15），遵医嘱暂停治疗，进行导管封管：用生理盐水20ml脉冲式冲洗导管（动脉端、静脉端各10ml），确保导管内无血液残留；再用肝素盐水（浓度500U/ml）封管，动脉端、静脉端各注入1.5ml（与导管容积一致），封管后用无菌透明敷贴固定导管，标注封管时间；告知患者避免右侧下肢过度活动（如蹲起、跑步），防止导管脱出，保持穿刺部位清洁干燥，避免沾水。病情观察治疗后持续监测生命体征：体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，无异常；观察尿量，治疗后第1天（2025-06-20）尿量1000ml，第2天1200ml，第3天1500ml，水肿完全消退；复查肾功能：治疗后第3天血尿素氮20.1mmol/L，血肌酐750μmol/L；第5天血尿素氮16.5mmol/L，血肌酐520μmol/L；第7天血尿素氮12.3mmol/L，血肌酐380μmol/L，肾功能逐步改善。观察有无CRRT相关并发症，如低血压、出血（皮肤黏膜有无出血点、牙龈有无出血），患者治疗后无上述并发症发生。健康宣教针对患者及家属开展系统健康宣教：一是疾病知识，讲解急性肾损伤的病因、治疗过程及预后，告知患者控制糖尿病、高血压对肾功能恢复的重要性；二是导管护理，演示导管观察方法（查看敷贴有无渗液、导管有无移位）、更换敷贴的步骤（无菌操作），告知家属每周更换敷贴2次，若出现敷贴潮湿、污染需及时更换；三是饮食指导，提供详细的食物清单（允许吃的食物：苹果、梨、瘦肉、牛奶；禁止吃的食物：香蕉、橙子、动物内脏），指导家属记录每日饮食量；四是复查计划，告知患者出院后每周复查肾功能、电解质，每月复查泌尿系超声，出现尿量减少、水肿、胸闷等症状及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次CRRT治疗共持续72小时（分3次进行，每次24小时），患者治疗后病情明显改善：一是肾功能逐步恢复，血肌酐从890μmol/L降至380μmol/L，每日尿量从200ml增至1500ml，水肿完全消退；二是电解质与酸碱平衡纠正，血钾从6.8mmol/L降至4.5mmol/L，pH从7.25恢复至7.38；三是心力衰竭症状缓解，胸闷、气促消失，双肺底湿性啰音消退；四是未发生CRRT相关并发症（如导管感染、滤器凝血、出血）；五是患者及家属掌握CRRT相关知识，焦虑情绪缓解，能配合后续治疗与护理。（二）护理优点病情监测全面：建立了“生命体征-机器参数-实验室指标”三位一体的监测体系，每小时记录生命体征，每30分钟观察机器参数，每4-8小时监测血气与电解质，及时发现VP升高、滤器凝血倾向等问题，采取有效干预措施，避免病情恶化。并发症预防到位：严格执行无菌操作，规范导管护理流程，合理调整抗凝方案