眼铜屑沉着病的护理个案

眼铜屑沉着病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，汉族，初中文化程度，系某机械加工厂铜件打磨工人，从业年限28年。患者于2025年3月10日因“双眼视物模糊渐进性加重3年，伴眼干涩、异物感1月”入院。患者自述工作中长期未规范佩戴防护眼镜，近3年无明显诱因出现双眼视物模糊，起初未重视，近1月症状加重，同时伴有双眼干涩、异物感，偶有畏光、流泪，无眼痛、头痛及恶心呕吐症状。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“双眼眼铜屑沉着病”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史主诉：双眼视物模糊渐进性加重3年，伴眼干涩、异物感1月。现病史：患者3年前无明显诱因出现双眼视物模糊，视物远近距离均感不清，尤以看细小物体时明显，无眼痛、畏光、流泪等不适，未到医院就诊，自行购买“珍珠明目滴眼液”滴眼，症状无明显改善。近1月来，双眼视物模糊症状较前加重，同时出现双眼干涩、异物感，偶有畏光、流泪，夜间视物困难明显。为明确诊断，于我院眼科门诊就诊，行视力检查：右眼视力0.3，左眼视力0.2；眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg；裂隙灯检查示双眼角膜后弹力层可见棕黄色细小颗粒沉着，呈典型的“Kayser-Fleischer环”，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼底检查示双眼视网膜豹纹状改变，黄斑中心凹反光减弱。门诊初步诊断为“双眼眼铜屑沉着病”，为行系统治疗收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科评估：双眼眼裂等大，眼睑无内翻、外翻，睫毛排列整齐，无倒睫。结膜轻度充血，角膜透明，角膜后弹力层可见棕黄色细小颗粒沉着，呈环形分布，右眼“Kayser-Fleischer环”直径约10mm，左眼约9mm，环的宽度右眼约1.5mm，左眼约1.2mm。前房深度正常，房水Tyndall征阴性。虹膜纹理清晰，色泽正常，无粘连。瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。晶状体轻度混浊，右眼C2N1P1，左眼C1N1P1。玻璃体轻度混浊，呈点状。眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色泽淡红，杯盘比右眼0.3，左眼0.3。视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，动脉反光略增强。视网膜呈豹纹状改变，黄斑中心凹反光减弱，未见出血、渗出及裂孔。（四）辅助检查1.视力检查：裸眼视力右眼0.3，左眼0.2；矫正视力右眼0.5（-1.50DS/-0.50DC×180°），左眼0.4（-1.25DS/-0.75DC×175°）。2.眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常参考值10-21mmHg）。3.裂隙灯检查：双眼角膜后弹力层可见棕黄色细小颗粒沉着，形成“Kayser-Fleischer环”，右眼环更明显；前房深度正常，房水清澈；瞳孔圆，对光反射灵敏；晶状体轻度混浊。4.眼底荧光血管造影（FFA）：双眼视网膜动脉充盈时间正常，静脉回流时间正常，视网膜血管走行规则，未见明显渗漏及充盈缺损，黄斑区血管拱环完整，中心凹无血管区清晰。5.光学相干断层扫描（OCT）：双眼黄斑区视网膜厚度正常，视网膜各层结构清晰，未见黄斑水肿、裂孔及前膜形成。6.血清铜及铜蓝蛋白检测：血清铜28.5μmol/L（正常参考值11-24μmol/L），铜蓝蛋白0.18g/L（正常参考值0.2-0.6g/L）。7.肝肾功能检查：谷丙转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素5.2μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素13.3μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。8.血常规、尿常规检查：血常规示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规示尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿胆红素阴性，尿胆原正常。（五）心理社会评估患者因双眼视物模糊加重，担心视力进一步下降影响工作和生活，表现出焦虑情绪。患者文化程度较低，对眼铜屑沉着病的疾病知识了解甚少，存在认知误区，认为该病无法治愈。患者家庭经济状况一般，夫妻关系和睦，子女均已成家独立生活，家人对其病情较为关心，能给予一定的支持。患者所在工厂对职业病防护重视程度不够，患者对职业防护的重要性认识不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与眼铜屑沉着导致角膜、晶状体病变有关。2.舒适受损：眼干涩、异物感与铜屑刺激及泪液分泌异常有关。3.焦虑与担心视力预后及疾病知识缺乏有关。4.知识缺乏：缺乏眼铜屑沉着病的病因、治疗、护理及职业防护知识。5.有受伤的风险与视力下降有关。（二）护理目标1.患者视力得到稳定，避免进一步下降，矫正视力有所改善。2.患者眼干涩、异物感等不适症状减轻或消失，眼部舒适度提高。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握眼铜屑沉着病的病因、治疗、护理及职业防护知识。5.患者住院期间无意外受伤事件发生。（三）护理措施计划1.针对感知觉紊乱：视力下降的护理措施（1）遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。如使用促进铜排泄的药物（D-青霉胺），注意观察患者有无皮疹、胃肠道反应等。（2）定期进行视力、眼压、裂隙灯等眼部检查，监测病情变化，及时调整治疗方案。（3）为患者提供良好的住院环境，保持病房光线充足、柔和，避免强光刺激。物品摆放整齐，避免障碍物，防止患者碰撞受伤。（4）指导患者正确佩戴矫正眼镜，避免用眼过度，注意眼部休息，每用眼30分钟休息5-10分钟，远眺放松眼睛。2.针对舒适受损：眼干涩、异物感的护理措施（1）遵医嘱给予人工泪液滴眼，如玻璃酸钠滴眼液，4次/日，缓解眼部干涩症状。滴药时严格执行无菌操作，避免交叉感染。（2）保持病房适宜的温湿度，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免环境干燥加重眼部不适。（3）指导患者避免用手揉眼睛，防止角膜损伤及感染。外出时佩戴防护眼镜，避免风沙、灰尘等刺激眼部。（4）饮食指导：鼓励患者多饮水，多食用富含维生素A的食物，如胡萝卜、菠菜、动物肝脏等，促进眼表黏膜修复。3.针对焦虑的护理措施（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍眼铜屑沉着病的治疗方法和预后，纠正其认知误区，增强患者治疗信心。（2）鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。（3）为患者提供安静、舒适的休息环境，保证患者充足的睡眠，有助于缓解焦虑情绪。（4）根据患者的兴趣爱好，鼓励其进行适当的娱乐活动，如听音乐、看报纸（大字版）等，转移注意力，减轻焦虑。4.针对知识缺乏的护理措施（1）制定详细的健康教育计划，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解眼铜屑沉着病的病因（长期接触铜屑，铜离子沉积于眼部组织）、临床表现、治疗原则及预后。（2）向患者及家属介绍常用药物的作用、用法、剂量及不良反应，指导患者正确用药。（3）开展职业防护知识培训，向患者强调工作中规范佩戴防护眼镜的重要性，指导其选择合适的防护用品，并定期更换。（4）发放健康教育资料，如宣传手册、图片等，方便患者及家属随时查阅。定期组织患者及家属进行健康知识问答，了解其掌握情况，及时补充讲解。5.针对有受伤的风险的护理措施（1）评估患者的视力情况，告知患者视力下降可能带来的风险，提高其安全意识。（2）病房环境安全管理：保持地面干燥、清洁，无积水、杂物；病房内物品摆放固定，避免随意移动；呼叫器放在患者随手可及的位置，告知患者有需要及时呼叫护士。（3）协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免患者自行活动时发生意外。（4）指导患者上下床、行走时放慢速度，扶稳扶手，避免突然转身或改变方向。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士热情接待患者，向其介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度。协助患者办理入院手续，测量生命体征，进行全身及眼部专科评估，详细记录病史。为患者安排床位，整理床单位，确保病房环境整洁、舒适。由于患者视力下降，责任护士主动协助患者熟悉病房布*局，告知卫生间、呼叫器的位置，将常用物品放在患者随手可及处。与患者沟通时，注意语速放缓，语气亲切，耐心解答患者的疑问，缓解其紧张情绪。（二）治疗期间护理干预1.药物治疗护理（1）促进铜排泄治疗：遵医嘱给予D-青霉胺片0.25g口服，3次/日。用药前向患者详细介绍药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如皮疹、恶心、呕吐、腹泻等。告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者的反应，患者于入院第2天出现轻微恶心症状，无呕吐，告知医生后，给予指导患者饭后服药，症状逐渐缓解。定期为患者复查血常规、肝肾功能，监测药物对血液系统及肝肾功能的影响，入院第5天复查血常规示白细胞计数6.2×10⁹/L，肝肾功能示谷丙转氨酶42U/L，均在正常范围内。（2）眼部*局部用药：遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，4次/日；维生素A棕榈酸酯眼用凝胶，2次/日，缓解眼部干涩、异物感。责任护士指导患者正确的滴眼方法：取坐位或仰卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，避免药液流出。滴药时注意药瓶口不要接触眼睑、睫毛，防止污染药液。告知患者两种眼药水之间间隔5-10分钟。患者起初滴眼方法不正确，药液易流出，责任护士耐心示范，反复指导，患者逐渐掌握正确的滴眼方法。用药3天后，患者主诉眼部干涩、异物感明显减轻。2.病情观察与监测（1）眼部症状观察：每日观察患者双眼视物模糊、干涩、异物感、畏光、流泪等症状的变化情况，做好记录。入院第1天患者双眼视物模糊明显，眼干涩、异物感明显；入院第3天，患者眼干涩、异物感减轻，视物模糊无明显变化；入院第7天，患者双眼视物模糊略有改善，眼干涩、异物感基本消失。（2）眼部专科检查监测：入院第1天、第4天、第7天分别为患者进行视力、眼压、裂隙灯检查。视力检查结果：入院第1天右眼0.3，左眼0.2；第4天右眼0.3，左眼0.2；第7天右眼0.4，左眼0.3。眼压检查结果：入院第1天右眼15mmHg，左眼16mmHg；第4天右眼14mmHg，左眼15mmHg；第7天右眼13mmHg，左眼14mmHg。裂隙灯检查示双眼“Kayser-Fleischer环”无明显变化，角膜透明度良好，前房及瞳孔无异常。（3）全身情况观察：密切监测患者的生命体征，观察患者有无皮疹、胃肠道反应、肝肾功能异常等药物不良反应。患者住院期间生命体征平稳，未出现皮疹、腹泻等严重不良反应。3.生活护理（1）饮食护理：根据患者的病情和饮食习惯，为患者制定合理的饮食计划。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。指导患者多食用富含维生素A、维生素C、蛋白质的食物，如胡萝卜、菠菜、动物肝脏、鸡蛋、牛奶等，避免食用辛辣、刺激性食物。责任护士每日询问患者的饮食情况，协助患者准备饭菜，确保患者营养均衡。（2）休息与睡眠护理：保持病房安静、整洁，光线充足、柔和，为患者创造良好的休息环境。指导患者养成良好的作息习惯，保证每日充足的睡眠，每晚睡眠时间不少于8小时。患者入院初期因焦虑情绪影响睡眠，责任护士通过与患者沟通交流、指导其听舒缓音乐等方式，帮助患者放松心情，改善睡眠质量。入院第3天起，患者睡眠情况明显好转，能按时入睡，睡眠安稳。（3）安全护理：由于患者视力下降，存在受伤风险，责任护士加强病房安全管理。保持地面干燥、清洁，无积水、杂物；病房内物品摆放固定，床头桌放置患者常用物品，如水杯、毛巾等；呼叫器放在患者右手边，告知患者有需要及时呼叫。协助患者完成进食、洗漱、如厕等日常生活活动，患者如厕时由家属或护士陪同。住院期间，患者未发生意外受伤事件。4.心理护理患者入院时存在明显的焦虑情绪，担心视力预后。责任护士主动与患者沟通，每日至少与患者交流2次，每次交流时间不少于15分钟。耐心倾听患者的担忧，向患者详细介绍眼铜屑沉着病的治疗x和成功案例，告知患者只要积极配合治疗，注意职业防护，病情可以得到控制，视力可以保持稳定甚至有所改善。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过心理疏导，患者的焦虑情绪逐渐缓解，入院第4天，患者能主动与医护人员交流病情，积极配合治疗和护理。5.健康教育（1）疾病知识宣教：责任护士采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解眼铜屑沉着病的病因、临床表现、治疗原则及预后。发放健康教育手册，结合图片为患者进行讲解，使患者及家属更直观地了解疾病。告知患者眼铜屑沉着病是由于长期接触铜屑，铜离子沉积于眼部组织引起的，早期发现并及时治疗，预后较好。（2）药物知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的作用、用法、剂量及不良反应。指导患者按时按量服药，不要自行增减药量或停药。告知患者口服D-青霉胺片期间要定期复查血常规、肝肾功能，出现不适及时就医。（3）职业防护知识宣教：强调职业防护的重要性，指导患者在工作中必须规范佩戴防护眼镜，选择符合国家标准的防护用品，并定期更换。告知患者工作结束后要及时清洗面部和手部，避免铜屑残留。建议患者向工厂申请改善工作环境，加强车间通风除尘措施。（4）眼部保健知识宣教：指导患者注意眼部休息，避免用眼过度，每用眼30分钟休息5-10分钟，远眺放松眼睛。告知患者不要用手揉眼睛，防止角膜损伤及感染。外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激。指导患者正确滴用眼药水，定期复查眼部情况。（三）出院前护理干预患者住院治疗10天后，双眼视物模糊症状明显改善，裸眼视力右眼0.4，左眼0.3，矫正视力右眼0.6，左眼0.5；眼干涩、异物感完全消失；焦虑情绪缓解，能正确掌握疾病相关知识和自我护理方法。于2025年3月20日办理出院手续。出院前，责任护士为患者进行出院指导：1.药物指导：继续口服D-青霉胺片0.25g，3次/日，坚持服用3个月后到医院复查；玻璃酸钠滴眼液滴眼，4次/日，症状缓解后可改为2次/日。告知患者按时服药，不要自行停药或调整药量。2.复查指导：出院后1周、1个月、3个月分别到眼科门诊复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯、血常规、肝肾功能等。如出现视力突然下降、眼痛、畏光、流泪等不适症状，及时到医院就诊。3.生活指导：保持良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜；饮食清淡，营养均衡，多食用富含维生素的食物；避免剧烈运动，防止眼部外伤。4.职业防护指导：工作中必须严格佩戴防护眼镜，定期检查防护用品的防护效果；工作环境保持通风良好，定期进行除尘处理；建议每半年进行一次职业健康检查。5.心理指导：保持心情舒畅，避免情绪波动过大，积极乐观地面对生活。责任护士为患者留下联系电化，告知患者如有疑问可随时咨询。协助患者整理物品，送患者至病房门口，叮嘱患者注意安全。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划制定：针对患者的具体病情和心理状态，制定了全面、个性化的护理计划，涵盖了生理、心理、社会等多个方面，确保护理措施的针对性和有效性。例如，根据患者视力下降的情况，加强了安全护理和眼部保健指导；针对患者的焦虑情绪，采取了心理疏导和家属支持等措施。2.细致的病情观察：在护理过程中，密切观察患者的眼部症状、全身情况及药物不良反应，及时发现问题并采取相应的措施。如患者服用D-青霉胺片后出现轻微恶心症状，及时指导患者饭后服药，症状得到缓解。定期进行眼部专科检查和实验室检查，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。3.多元化的健康教育：采用多种形式进行健康教育，如口头讲解、发放手册、图片展示等，使患者及家属更容易理解和接受疾病相关知识。同时，注重健康教育的连贯性和针对性，在入院时、治疗期间、出院前分别进行不同重点的健康教育，确保患者及家属掌握疾病的治疗、护理和预防知识。4.良好的护患沟通：责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰，建立了良好的护患关系。患者能积极配合治疗和护理，提高了护理效果。（二）护理不足1.职业防护指导的深度不够：虽然对患者进行了职业防护知识宣教，但未能与患者所在工厂进行沟通，未能从根本上改善患者的工作环境和防护条件。患者出院后回到原工作岗