眼占位性病变的护理个案

眼占位性病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女，58岁，因“右眼视力进行性下降3个月，伴眼痛、头痛1周”于2025年7月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠一般，大小便正常。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现右眼视力下降，初始表现为看远处物体模糊，未引起重视，未行特殊处理。近1个月来视力下降明显加重，仅能看清眼前手指晃动，同时伴有右眼轻度胀痛，偶有干涩感。1周前出现右眼持续性胀痛，伴右侧额部放射性头痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，遂来我院眼科就诊。门诊行眼部B超检查提示：右眼玻璃体内可见一大小约1.8-×1.5-的中低回声占位性病变，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，考虑眼内肿瘤可能性大。为进一步诊治，门诊以“右眼占位性病变（眼内肿瘤？）”收入院。（三）体格检查1.一般体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。身高162-，体重60kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：视力：右眼手动/眼前，左眼1.0。眼压：右眼28mmHg（正常范围10-21mmHg），左眼15mmHg。右眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（±）。虹膜纹理清，瞳孔呈圆形，直径约3mm，对光反射迟钝。晶状体轻度混浊，玻璃体腔内可见灰白色混浊物，眼底窥不清。左眼眼部检查未见明显异常。眼球运动：右眼各方向运动轻度受限，左眼运动正常。（四）辅助检查1.眼部B超：右眼轴长23.5mm，左眼轴长23.2mm。右眼玻璃体内探及一大小约1.8-×1.5-的中低回声占位性病变，边界尚清，形态欠规则，内部回声不均匀，可见点状强回声，病变与眼底相连，CDFI示病变内部可见少许血流信号。左眼玻璃体内未见明显异常回声，眼底结构清晰。2.眼部CT：右眼玻璃体腔内可见类圆形软组织密度影，大小约1.9-×1.6-，CT值约35Hu，边界尚清，邻近眼环无明显破坏，视神经未见明显增粗。左眼未见明显异常。3.眼部MRI：右眼玻璃体腔内可见不规则形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描可见轻度不均匀强化，大小约1.8-×1.5-×1.7-，病变与视网膜关系密切，视网膜增厚。视神经走行正常，信号无异常。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml，均正常。（五）心理社会评估患者得知自己可能患有眼内肿瘤后，情绪焦虑明显，担心视力无法恢复，甚至害怕肿瘤恶变危及生命，夜间失眠加重。患者丈夫陪同入院，夫妻关系和睦，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用。患者文化程度为初中，对疾病相关知识了解较少，渴望获得疾病治疗及护理的相关信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与右眼占位性病变压迫视网膜及视神经有关。2.急性疼痛：眼痛、头痛与右眼眼压升高及病变刺激有关。3.焦虑与担心疾病预后及治疗效果有关。4.睡眠形态紊乱与眼痛、头痛及焦虑情绪有关。5.知识缺乏：缺乏眼占位性病变疾病相关知识、治疗及护理要点。6.有受伤的风险与右眼视力严重下降有关。7.潜在并发症：感染、出血、眼压骤升、视网膜脱离等。（二）护理目标1.患者视力下降趋势得到控制，避免进一步恶化。2.患者眼痛、头痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。5.患者及家属掌握眼占位性病变的相关知识、治疗及护理要点。6.患者住院期间无受伤事件发生。7.患者未发生感染、出血等并发症，或并发症发生时能得到及时处理。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.视力监测：每日定时为患者进行视力检查，采用标准视力表检查左眼视力，右眼采用手动或光感检查，详细记录视力变化情况。如发现患者右眼视力较前进一步下降，或左眼视力出现异常，及时报告医生。2.眼压监测：遵医嘱每日测量眼压2次，分别于上午9点和下午4点进行，测量时严格按照眼压计操作规程进行，确保测量结果准确。若患者出现眼痛、头痛加重，及时增加眼压测量次数。当右眼眼压超过25mmHg时，立即报告医生，遵医嘱给予降眼压药物治疗。3.眼部症状观察：密切观察患者右眼眼睑、结膜、角膜、前房等情况，注意有无眼睑红肿、结膜充血加重、角膜混浊、房水闪辉明显等症状。观察玻璃体腔内病变的变化，如有无病变增大、出血等迹象。同时观察眼球运动情况，记录患者右眼各方向运动的受限程度是否有改善或加重。4.全身情况监测：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每日4次，异常时及时报告医生。观察患者有无头晕、恶心、呕吐等伴随症状，警惕颅内压升高的可能。定期复查血常规、肝肾功能等实验室指标，了解患者全身状况。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，分别于早晚各评估1次，疼痛明显时随时评估，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。2.药物止痛：遵医嘱给予降眼压药物及止痛药物。如给予布林佐胺滴眼液滴眼，每日3次，降低眼压缓解疼痛；疼痛明显时，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后密切观察药物疗效及不良反应，如布林佐胺滴眼液可能引起口苦、眼部异物感等，布洛芬可能引起胃肠道不适，发现异常及时报告医生。3.非药物止痛：指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等，转移注意力，缓解疼痛。保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激加重眼痛。协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位，减轻眼部压力。（三）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予患者充分的理解和支持。尊重患者的感受，对患者提出的问题及时给予解答，增强患者对护士的信任。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解眼占位性病变的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后等，让患者对疾病有正确的认识，减轻因未知而产生的焦虑。向患者介绍成功的治疗案例，增强患者治疗的信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、恐惧等情绪，给予及时的疏导。指导患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持，帮助患者缓解不良情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（四）睡眠护理1.创造良好的睡眠环境：保持病室安静，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），光线柔和，避免强光和噪音刺激。拉好窗帘，关闭不必要的灯光，为患者提供舒适的睡眠条件。2.调整睡眠习惯：指导患者养成规律的作息时间，白天适当活动，避免午睡时间过长。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免情绪激动。协助患者进行睡前准备，如温水泡脚、整理床铺等，促进睡眠。3.药物辅助睡眠：若患者经非药物干预后睡眠仍无改善，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑片1mg口服，每晚睡前30分钟服用。用药后观察患者睡眠情况及药物不良反应，如头晕、嗜睡等。（五）知识宣教1.疾病知识：向患者及家属发放眼占位性病变的健康宣教资料，讲解疾病的相关知识，包括病变的性质、可能的病因、发展过程等。告知患者定期复查的重要性，以便及时了解病情变化。2.治疗知识：向患者介绍目前拟采取的治疗方案，如手术治疗的目的、手术方式、手术时间及术前术后的注意事项。对于术后可能出现的情况，如疼痛、视力变化等，提前向患者说明，让患者做好心理准备。3.护理知识：指导患者正确滴眼药水的方法，如洗手后取坐位或卧位，头向后仰，拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟。告知患者眼部卫生的重要性，避免用手揉眼，防止感染。指导患者避免剧烈运动、避免眼部碰撞，防止病变加重或出现并发症。（六）安全护理1.环境安全：保持病室地面干燥、整洁，无障碍物。病房物品摆放整齐，常用物品放在患者易于取用的位置。呼叫器放在患者手边，方便患者随时呼叫。2.生活协助：由于患者右眼视力严重下降，日常生活活动受限，护士应协助患者进行进食、洗漱、穿衣、如厕等日常生活活动，避免患者自行活动时发生跌倒、碰撞等受伤事件。3.安全指导：告知患者在病房内活动时要缓慢，必要时由家属或护士陪同。避免患者单独外出，如需外出，必须有家属陪同，并告知患者注意道路安全。（七）术前护理（若患者行手术治疗）1.术前评估：协助医生完成各项术前检查，如心电图、胸片等，评估患者的手术耐受性。观察患者的生命体征及眼部情况，确保患者无手术禁忌症。2.术前准备：遵医嘱为患者进行眼部准备，如术前3天给予抗生素滴眼液滴眼，每日4次，预防感染。术前1天剪睫毛、冲洗结膜囊，术前禁食禁水8小时。指导患者进行床上大小便训练，避免术后排便困难。3.心理准备：向患者详细介绍手术过程、手术医生及手术室环境，减轻患者对手术的恐惧和紧张情绪。告知患者术前术后的配合要点，如术中保持头部不动、术后避免剧烈咳嗽等。（八）术后护理（若患者行手术治疗）1.病情观察：术后密切观察患者的生命体征及眼部情况，如视力、眼压、结膜充血、伤口愈合情况等。注意有无眼痛、头痛加重、恶心、呕吐等症状，警惕眼压骤升、视网膜脱离等并发症的发生。2.伤口护理：保持眼部敷料清洁干燥，避免敷料潮湿、污染。指导患者避免用手揉眼，防止伤口裂开。遵医嘱按时换药，观察伤口有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生。3.体位护理：根据手术方式的不同，指导患者采取合适的体位。如玻璃体切割术后患者可能需要采取面向下体位，以促进视网膜复位。协助患者保持体位，避免体位不当影响手术效果。4.饮食护理：术后给予患者清淡、易消化的饮食，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患者多进食富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进伤口愈合。5.活动指导：术后指导患者卧床休息，避免剧烈运动、避免头部剧烈晃动。术后1周内避免长时间低头、弯腰等动作，防止眼压升高。逐渐增加活动量，根据患者的恢复情况调整活动强度。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，严格按照护理计划对患者的视力、眼压、眼部症状及全身情况进行密切观察，及时发现患者病情变化，并及时报告医生进行处理，有效防止了病情的进一步恶化。例如，患者入院第3天出现右眼眼压升高至32mmHg，护士及时发现并报告医生，遵医嘱调整降眼压药物剂量后，患者眼压逐渐降至正常范围，眼痛、头痛症状得到缓解。2.疼痛管理有效：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，对患者的疼痛进行全面管理。通过定期评估疼痛程度，及时调整止痛药物剂量，同时指导患者采取放松疗法等非药物措施，有效缓解了患者的眼痛、头痛症状，提高了患者的舒适度。患者入院时疼痛评分为7分，经过护理干预后，疼痛评分逐渐降至2分以下。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，给予患者充分的理解和支持，同时进行疾病知识宣教，帮助患者正确认识疾病，增强治疗信心。通过心理护理，患者的焦虑情绪得到明显缓解，能积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.知识宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但宣教内容主要集中在疾病的基本概念、治疗及护理要点等方面，对于疾病的预后、术后康复锻炼的具体方法等内容讲解不够深入。部分患者及家属对疾病的认识仍存在误区，对术后康复的重视程度不够。2.安全护理的细节有待加强：在安全护理方面，虽然采取了环境安全、生活协助等措施，但在患者外出时的安全指导不够详细，如未告知患者外出时应注意的具体事项，如避免去人员密集的场所、避免强光照射等。此外，对患者家属的安全宣教也不够到位，家属对患者的安全监护意识有待提高。3.并发症的预防措施不够完善：虽然制定了潜在并发症的护理措施，但在实际护理过程中，对并发症的预防措施落实不够到位。例如，在预防感染方面，虽然指导患者正确滴眼药水，但未定期检查患者的眼部卫生情况，对患者家属的眼部护理知识掌握情况也未进行及时评估。（三）改进措施1.加强知识宣教的深度和广度：制定更加详细的健康宣教计划，丰富宣教内容，包括疾病的预后、术后康复锻炼的具体方法、常见并发症的预防及处理等。采用多种宣教方式，如口头讲解、图文资料、视频教学等，提高患者及家属的学习兴趣和理解能力。定期对患者及家属进行知识掌握情况的评估，及时发现问题并进行补充宣教。2.细化安全护理细节：完善患者外出时的安全指导内容，告知患者外出时应避免去人员密集、路况复杂的场所，避免强光直射眼睛，必要时佩戴太阳镜。加强对患者家属的安全宣教，提高家属的安全监护意识，告知家