咽角化症护理个案

咽角化症护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，32岁，公司职员，因“咽部异物感伴口臭6个月，加重1周”于2025年8月15日入院。患者既往体健，无慢性咽炎、扁桃体炎病史，无烟酒嗜好，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠尚可，二便正常。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现咽部异物感，自觉咽喉部有“东西ka着”，吞咽时明显，伴口臭，晨起时口臭症状较重。期间自行服用“咽炎片”“西瓜霜含片”等药物，症状无明显缓解。1周前上述症状加重，异物感明显增强，偶有吞咽时轻微疼痛，无发热、咳嗽、咳痰，无声音嘶哑。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行喉镜检查后以“咽角化症”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重56kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口腔检查：口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，无龋齿。咽部检查：咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，扁桃体隐窝内可见散在白色点状角化物质，质地较硬，不易拭去，强行剥离后*局部黏膜轻度出血。咽后壁淋巴滤泡增生，可见少量白色分泌物附着。间接喉镜检查：会厌黏膜光滑，抬举良好，双侧声带黏膜光滑，运动正常，闭合良好，梨状窝无积液。（四）辅助检查1.喉镜检查（2025年8月15日门诊）：双侧扁桃体隐窝内见多个白色角化栓，直径约0.3-0.5-，表面粗糙，基底与周围组织粘连紧密；咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生，部分滤泡表面可见白色角化斑；咽部黏膜弥漫性充血。2.血常规检查（2025年8月15日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.生化检查（2025年8月15日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，血糖5.2mmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。4.咽拭子培养+药敏试验（2025年8月16日）：培养结果示正常口腔菌群，无致病菌生长。（五）心理社会评估患者因咽部异物感和口臭症状已持续6个月，影响其日常工作和社交，担心病情严重程度及治疗效果，存在焦虑情绪。患者文化程度为本科，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病护理和康复的相关信息。家庭支持系统良好，丈夫及父母对其病情较为关心，愿意积极配合治疗和护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与咽部黏膜炎症及角化物质刺激有关。2.咽部异物感：与扁桃体隐窝及咽后壁角化物质存在有关。3.口臭：与咽部角化物质堆积、细菌滋生有关。4.焦虑：与疾病迁延不愈、担心治疗效果有关。5.知识缺乏：缺乏咽角化症的病因、治疗及护理相关知识。6.有感染的风险：与咽部黏膜损伤、机体抵抗力下降有关。（二）护理目标1.患者咽部疼痛症状缓解，视觉模拟疼痛评分（VAS）由入院时的3分降至1分以下。2.患者咽部异物感减轻或消失，能够正常吞咽。3.患者口臭症状改善，口腔气味清新。4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握咽角化症的病因、治疗及护理相关知识，能够复述主要内容。6.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等指标维持正常。（三）护理措施框架1.病情观察：密切监测患者生命体征、咽部症状变化，观察角化物质的数量、颜色及*局部黏膜情况。2.症状护理：针对咽部疼痛、异物感、口臭等症状采取相应的护理措施，如咽部清洁、*局部用药等。3.用药护理：严格遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。4.心理护理：与患者沟通交流，缓解其焦虑情绪，给予心理支持。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及康复注意事项。6.感染预防：加强口腔护理，保持咽部清洁，指导患者正确咳嗽、咳痰，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（8月15日-8月17日）1.病情观察与评估：入院后每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时测量一次，结果均在正常范围。每日进行咽部检查，记录角化物质的数量、颜色及*局部黏膜情况。患者入院时咽部异物感明显，VAS疼痛评分为3分，口臭症状存在。2.咽部清洁护理：指导患者用温生理盐水含漱，每日4-6次，每次含漱时间不少于30秒，以清洁咽部黏膜，减少角化物质堆积和细菌滋生。含漱后协助患者取舒适体位，告知患者含漱时头后仰，使盐水充分接触咽部黏膜。3.用药护理：遵医嘱给予患者复方硼砂溶液含漱，每日3次；西瓜霜喷剂喷咽，每日4次。向患者讲解药物的作用、用法用量及注意事项，告知患者复方硼砂溶液含漱后不宜立即饮水，以免影响药效；西瓜霜喷剂使用时对准咽部病变部位喷洒，喷后尽量避免立即进食。用药后观察患者咽部症状变化，患者反馈用药后咽部异物感略有减轻。4.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者介绍咽角化症的疾病特点、治疗方法及预后情况，告知患者本病为良性病变，通过积极治疗和护理可有效缓解症状，减轻其焦虑情绪。与患者家属沟通，鼓励家属多给予患者关心和支持，增强患者治疗的信心。5.健康宣教：向患者及家属发放咽角化症健康宣教手册，讲解疾病的病因可能与口腔卫生不良、慢性炎症刺激、精神压力等因素有关。指导患者保持良好的口腔卫生习惯，早晚刷牙，饭后漱口；避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；规律作息，避免过度劳累和精神紧张。（二）治疗中期护理（8月18日-8月22日）1.病情观察：患者生命体征平稳，咽部疼痛症状缓解，VAS疼痛评分降至1分。咽部检查示扁桃体隐窝内角化物质数量较前减少，部分角化物质自行脱落，*局部黏膜充血减轻。咽后壁淋巴滤泡增生情况无明显变化，白色分泌物减少。2.*局部治疗护理：遵医嘱为患者行咽部角化物质剥离术，术前向患者解释手术目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。协助患者取坐位，头后仰，配合医生进行*局部表面麻醉。手术过程中密切观察患者面色、呼吸等情况，及时询问患者有无不适。术后告知患者避免用力咳嗽、咳痰，以免引起*局部黏膜出血；指导患者继续用温生理盐水和复方硼砂溶液交替含漱，每日6次，保持咽部清洁。术后24小时内观察咽部有无出血情况，患者术后无明显出血。3.饮食护理：术后指导患者进食温凉、流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、稀粥、烂面条等，避免食用过热、过硬、辛辣刺激性食物，以免刺激咽部黏膜，影响伤口愈合。告知患者进食时细嚼慢咽，少食多餐。术后第2天患者可进食半流质饮食，无吞咽困难及疼痛加重情况。4.用药护理：继续给予患者西瓜霜喷剂喷咽，每日4次；遵医嘱给予抗生素预防感染，静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每日2次。用药前严格执行三查七对制度，询问患者过敏史，头孢呋辛钠皮试结果为阴性。用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等不良反应，患者用药期间无不良反应发生。5.口腔护理：每日为患者进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈，保持口腔清洁，预防口腔感染。指导患者饭后及时漱口，去除口腔内食物残渣。（三）康复期护理（8月23日-8月28日）1.病情观察：患者咽部异物感基本消失，无咽部疼痛，口臭症状明显改善，口腔气味清新。咽部检查示扁桃体隐窝内角化物质基本消失，*局部黏膜光滑，充血消退。咽后壁淋巴滤泡增生较前减轻。血常规检查结果正常，无感染迹象。2.用药护理：遵医嘱停用抗生素，继续给予西瓜霜喷剂喷咽，每日3次，巩固治疗效果。告知患者用药疗程及停药时间，指导患者正确使用药物。3.饮食与生活指导：指导患者逐渐过渡到软食、普食，饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进咽部黏膜修复。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。指导患者规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜；适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强机体抵抗力。4.心理状态评估：患者焦虑情绪完全缓解，精神状态良好，对治疗效果满意，能够积极面对疾病，主动配合康复护理。5.出院前健康宣教：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项，包括：①继续保持良好的口腔卫生习惯，早晚刷牙，饭后用温盐水漱口；②避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质，减少咽部刺激；③饮食规律，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；④如出现咽部异物感、疼痛、口臭等症状复发，应及时就医；⑤定期复查，出院后1个月、3个月到医院耳鼻喉科复查喉镜。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的护理目标基本达成。患者住院期间生命体征平稳，无感染发生。咽部疼痛症状由入院时的VAS评分3分降至1分以下，最终完全缓解；咽部异物感基本消失，能够正常吞咽；口臭症状明显改善，口腔气味清新。患者焦虑情绪得到有效缓解，能够积极配合治疗和护理。患者及家属掌握了咽角化症的病因、治疗及护理相关知识，能够复述主要内容，并表示会严格遵守出院后的注意事项。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、心理状态和需求，制定了个性化的护理方案，针对性地采取了咽部清洁、*局部治疗护理、心理护理等措施，提高了护理效果。2.密切的病情观察：在护理过程中，密切监测患者的生命体征、咽部症状变化及角化物质情况，及时发现问题并采取相应措施，为治疗提供了有力的依据。3.有效的心理干预：针对患者的焦虑情绪，通过沟通交流、疾病知识讲解和家庭支持等方式，有效缓解了患者的心理压力，增强了患者治疗的信心。4.全面的健康宣教：从入院到出院，分阶段为患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗护理、饮食生活等方面，提高了患者的自我护理能力。（三）护理过程中存在的不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康宣教，但在疾病预防的细节方面讲解不够深入，如如何具体避免慢性炎症刺激、如何进行有效的口腔清洁等，患者对部分内容的理解还不够透彻。2.对患者心理状态的评估不够全面：在护理过程中，主要通过与患者沟通交流来评估其心理状态，缺乏专业的心理评估x，可能无法准确、全面地了解患者的心理需求。3.咽部清洁护理的依从性有待提高：患者在住院初期对温生理盐水含漱的依从性不够高，存在忘记含漱或含漱时间不足的情况，影响了咽部清洁效果。（四）改进措施1.丰富健康宣教内容和形式：制作更加详细的健康宣教资料，包括图文并茂的操作指南（如正确的口腔清洁方法、含漱方法等），采用视频、演示等多种形式进行健康宣教，提高患者的理解和接受程度。定期组织患者进行健康知识问答，强化患者对疾病知识的掌握。2.引入专业的心理评估工具：在今后的护理工作中，引入焦虑自评x（SAS）、抑郁自评x（SDS）等专业的心理评估x，对患者的心理状态进行全面、客观的评估，根据评估结果制定更加针对