洋地黄中毒的护理个案

洋地黄中毒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，72岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴恶心、呕吐3天，意识模糊1小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者5年前诊断为“慢性心力衰竭（NYHAⅢ级）、心房颤动”，长期规律服用地高辛片0.125mgqd、呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgqd、缬沙坦胶囊80mgqd治疗。近1周因自觉“心衰症状加重”，自行将地高辛片剂量调整为0.25mgbid，未监测心率及血药浓度。3天前出现食欲减退、恶心、呕吐胃内容物（非喷射性，每日约3-4次，总量约500ml），伴视物模糊、黄视，家属未重视。1小时前患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，家属遂送至我院急诊。（二）入院体格检查T36.8℃，P42次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇轻度发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5-，心界向左下扩大，心率42次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3-，质软，边缘钝，有轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，Hb120g/L，PLT210×10⁹/L；电解质：血钾3.0mmol/L，血钠132mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L；肾功能：BUN8.5mmol/L，Scr110μmol/L，eGFR55ml/min·1.73m²；肝功能：ALT65U/L，AST58U/L，总胆红素18μmol/L；心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.05ng/ml；地高辛血药浓度：3.2ng/ml（正常参考值0.5-2.0ng/ml）；BNP1800pg/ml。2.心电图检查：心房颤动心律，心室率40-45次/分，可见频发室性早搏（二联律、三联律），ST-T段呈“鱼钩样”改变，QT间期延长（0.52s）。3.胸部X线片：心影增大（心胸比0.62），双肺纹理增多、增粗，双下肺可见斑片状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。4.心脏超声检查：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数35%，室壁运动弥漫性减弱，左心房扩大（前后径45mm），二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（估测收缩压55mmHg）。（四）病情评估与诊断根据患者病史（自行增加地高辛剂量）、临床表现（恶心、呕吐、视物模糊、意识模糊、心率缓慢、心律失常）、辅助检查（地高辛血药浓度升高、低钾血症、心电图异常、心衰加重表现），入院诊断为：1.洋地黄中毒；2.慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ级）；3.心房颤动（心室率缓慢型）；4.低钾血症；5.低钠血症；6.肾功能不全（CKD3期）。病情严重程度评估：患者存在意识改变、严重心律失常（缓慢型房颤伴室早二联律、三联律）、心力衰竭急性加重、电解质紊乱，属于重度洋地黄中毒，随时可能出现心脏骤停、心源性休克等危及生命的并发症，需转入心内科ICU进行严密监护和抢救治疗。二、护理计划与目标（一）护理问题1.潜在并发症：严重心律失常（如心室颤动、心脏骤停）、心力衰竭加重、心源性休克、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）。2.意识模糊：与洋地黄中毒导致中枢神经系统损害有关。3.恶心、呕吐：与洋地黄中毒刺激胃肠道黏膜有关。4.气体交换受损：与心力衰竭急性加重导致肺淤血、肺水肿有关。5.体液过多：与心力衰竭导致水钠潴留有关。6.知识缺乏：与患者及家属对洋地黄类药物的使用方法、注意事项及中毒表现不了解有关。7.焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关（家属表现明显）。（二）护理目标1.患者洋地黄中毒症状得到控制，地高辛血药浓度降至安全范围（0.5-2.0ng/ml）。2.患者心率、心律维持在正常或相对稳定范围，未发生严重心律失常（心室颤动、心脏骤停）。3.患者意识逐渐清晰，能够正确回答问题。4.患者恶心、呕吐症状缓解，食欲恢复。5.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，呼吸困难、发绀症状减轻或消失。6.患者体液平衡得到纠正，双下肢水肿减轻或消退，体重逐渐下降至基础水平。7.患者及家属掌握洋地黄类药物的正确使用方法、注意事项及中毒表现，能够主动配合治疗和护理。8.家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能够积极参与患者的护理过程。（三）护理计划要点1.严密生命体征监护：持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂，每15-30分钟记录一次，发现异常及时报告医生。2.立即停用洋地黄类药物及排钾利尿剂，遵医嘱使用解毒剂、纠正电解质紊乱药物、抗心律失常药物等。3.保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时建立人工气道，行机械通气。4.准确记录出入量，严格控制液体入量，遵医嘱使用利尿剂（保钾利尿剂为主）。5.加强病情观察，密切监测意识状态、胃肠道症状、心电图变化、地高辛血药浓度、电解质、肾功能等指标。6.提供安全护理，防止患者因意识模糊发生跌倒、坠床等意外。7.给予营养支持，待恶心、呕吐缓解后，给予清淡、易消化、富含钾的食物。8.做好心理护理，与家属沟通病情，给予心理支持，缓解其焦虑情绪。9.开展健康宣教，向患者及家属讲解洋地黄类药物的相关知识，指导其正确用药。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监护患者入院后立即转入心内科ICU，入室后迅速建立静脉通路（外周静脉通路2条，其中一条为深静脉置管），连接多功能心电监护仪，持续监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂。心电监护显示：心房颤动，心室率40-45次/分，频发室早二联律、三联律，立即报告医生。遵医嘱停用所有洋地黄类药物（地高辛片）及排钾利尿剂（呋塞米片），给予吸氧4L/min，SpO₂升至94%。因患者心率缓慢（＜50次/分）伴室性心律失常，医生决定给予阿托品注射液0.5mg静脉推注，推注后10分钟心率升至55次/分，室早数量减少。同时，为预防严重心律失常，遵医嘱静脉输注利多ka因注射液，初始剂量为1mg/kg静脉推注，随后以1-4mg/min的速度持续静脉泵入，密切观察患者心率、心律变化，每30分钟复查心电图一次，记录QT间期、室早数量等指标。持续监测意识状态，采用GCS评分评估，入院时GCS评分为12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），每小时评估一次。患者入院后仍有恶心、呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，注射后30分钟恶心症状缓解，未再发生呕吐。准确记录出入量，使用床边尿袋计量尿量，每小时记录一次，严格控制液体入量，每日液体入量控制在1000-1200ml（根据前一日尿量+500ml计算）。遵医嘱给予螺内酯片20mg口服qd，同时静脉输注0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g（浓度0.3%），以30滴/分的速度静脉滴注，补钾过程中每2小时监测血钾一次，直至血钾恢复正常后改为每日监测一次。（二）电解质紊乱纠正与地高辛血药浓度监测患者入院时血钾3.0mmol/L，存在低钾血症，而低钾血症会加重洋地黄中毒，因此纠正低钾血症是治疗洋地黄中毒的关键措施之一。除静脉补钾外，指导家属为患者准备富含钾的食物，如香蕉、橙子、菠菜等，但因患者初期有恶心、呕吐，暂以静脉补钾为主，待胃肠道症状缓解后逐渐增加口服补钾。入院后第1天共静脉补钾4.5g，分别通过0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注3组，补钾过程中密切观察患者有无肢体麻木、乏力、心律失常等低钾或高钾血症表现。复查血钾：入院后2小时3.2mmol/L，4小时3.4mmol/L，6小时3.5mmol/L，12小时3.6mmol/L，24小时3.8mmol/L，血钾逐渐恢复至正常范围，遵医嘱将静脉补钾改为口服补钾，给予氯化钾缓释片1.0g口服tid。地高辛血药浓度监测：入院时为3.2ng/ml，之后每日抽血监测一次，入院后第2天降至2.5ng/ml，第3天降至1.8ng/ml（进入安全范围），第5天降至1.2ng/ml，之后每3天监测一次，直至患者病情稳定出院。（三）心力衰竭加重的护理患者入院时存在慢性心力衰竭急性加重，表现为呼吸困难、颈静脉怒张、双肺湿性啰音、双下肢水肿、BNP1800pg/ml。护理过程中重点做好以下工作：1.体位护理：给予患者半坐卧位，床头抬高30-45°，以减轻心脏负荷，改善呼吸困难。定时协助患者翻身，防止压疮发生。2.呼吸功能护理：持续吸氧，根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂在95%以上。鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时给予翻身、拍背、雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+异丙托溴铵溶液0.5mg）q6h，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。3.药物护理：遵医嘱给予吗啡注射液3mg静脉推注（缓解呼吸困难），呋塞米注射液20mg静脉推注（临时使用，因患者存在低钾血症，需在补钾基础上使用），硝普钠注射液以10μg/min的速度开始静脉泵入，根据血压调整剂量（维持收缩压在90-100mmHg），最大剂量增至30μg/min，以减轻心脏前后负荷。使用硝普钠期间，密切观察患者血压变化，每15分钟记录一次，同时注意药物避光输注，现配现用，每4小时更换一次。4.病情观察：密切观察患者呼吸困难程度、双肺啰音变化、颈静脉怒张情况、双下肢水肿消退情况，每日测量体重（晨起空腹、穿相同衣物、排空大小便后），记录体重变化。复查BNP：入院后第2天1500pg/ml，第3天1200pg/ml，第5天800pg/ml，第7天500pg/ml，心力衰竭症状逐渐缓解。胸部X线片复查：入院后第7天，心影较前缩小（心胸比0.55），双下肺斑片状模糊影基本吸收，肺淤血、肺水肿明显改善。（四）安全护理与基础护理患者入院初期意识模糊，嗜睡状态，存在跌倒、坠床等安全隐患。护理措施包括：①加床档，将床档拉起并固定牢固；②将呼叫器放在患者随手可及的位置，告知患者有需求时及时按呼叫器；③专人陪护，家属24小时陪伴在旁，护士每15-30分钟巡视一次；④保持病房环境安全，地面保持干燥，清除障碍物，病房光线充足；⑤协助患者完成日常生活活动，如进食、饮水、翻身、大小便等，避免患者自行活动。基础护理：①口腔护理：每日2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染；②皮肤护理：每日温水擦浴1次，保持皮肤清洁干燥，对于双下肢水肿部位，避免用力擦拭，可适当按摩，促进血液循环，防止皮肤破损；③尿道口护理：女性患者每日用0.1%聚维酮碘溶液擦拭尿道口及会阴部2次，预防泌尿系统感染；④饮食护理：患者恶心、呕吐缓解后，给予清淡、易消化、低盐（每日盐摄入量＜3g）、低脂、富含钾的食物，如小米粥、鸡蛋羹、香蕉、菠菜等，少量多餐，避免过饱，防止加重心脏负荷。（五）心理护理与健康宣教心理护理：患者家属因患者病情危重，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，护士主动与家属沟通，向其详细介绍患者的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，让家属了解病情的发展过程和治疗效果。同时，鼓励家属表达内心的感受，给予心理支持和安慰，告知家属医护人员会密切关注患者病情变化，尽力进行救治，增强家属的信心。每日定时向家属反馈患者病情，让家属参与到患者的护理过程中，如协助患者进食、翻身等，减轻家属的焦虑情绪。健康宣教：待患者意识清晰后，与家属一同进行健康宣教，重点内容包括：1.洋地黄类药物知识：向患者及家属讲解地高辛的作用机制、用法用量（强调遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药）、常见的不良反应及中毒表现（如恶心、呕吐、食欲减退、视物模糊、黄视、绿视、心率缓慢、心律失常等），告知患者及家属一旦出现上述症状，应立即停药并及时就医。2.电解质监测的重要性：告知患者低钾血症、低镁血症会增加洋地黄中毒的风险，高钾血症会影响心脏功能，指导患者定期复查电解质，保持电解质平衡。饮食上注意多摄入富含钾的食物，避免长期禁食或偏食。3.心力衰竭的自我管理：指导患者注意休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免情绪激动；饮食上坚持低盐、低脂、易消化饮食，控制液体摄入量；学会自我监测心率、血压、体重，每日定时测量并记录，如出现体重短期内明显增加（每日增加＞0.5kg）、呼吸困难加重、下肢水肿明显等情况，应及时就医。4.用药指导：告知患者出院后需服用的药物种类、用法用量、注意事项，如螺内酯片、缬沙坦胶囊、氯化钾缓释片等，不可自行调整药物剂量或停药。指导患者正确服用地高辛片，每日固定时间服用，服药前测量心率，如心率＜60次/分，应暂停服药并及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院时通过严密的生命体征监测和心电图观察，及时发现患者严重心律失常（缓慢型房颤伴室早二联律、三联律），为医生早期诊断和治疗提供了重要依据，避免了严重并发症（如心室颤动、心脏骤停）的发生。2.电解质纠正到位：针对患者低钾血症，制定了详细的补钾计划，通过静脉补钾与口服补钾相结合的方式，密切监测血钾变化，使血钾在24小时内恢复至正常范围，有效减轻了洋地黄中毒的程度。3.多学科协作良好：在患者治疗过程中，与医生、药师、营养师等密切协作，共同制定治疗和护理方案，如药师参与地高辛血药浓度监测和用药指导，营养师根据患者病情制定饮食计划，提高了治疗和护理效果。4.安全护理到位：针对患者意识模糊的情况，采取了加床档、专人陪护、环境安全管理等措施，患者住院期间未发生跌倒、坠床等安全意外。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不足：虽然对患者及家属进行了洋地黄类药物的健康宣教，但在宣教方式上较为单一，主要以口头讲解为主，患者及家属可能存在理解不透彻、记忆不牢固的情况。此外，对心力衰竭的长期自我管理宣教内容不够详细，如运动指导、情绪管理等方面涉及较少。2.心理护理的针对性不强：在心理护理过程中，主要针对家属的焦虑情绪进行了安慰和支持，但对患者意识清晰后的心理状态关注不足，患者可能因病情危重而产生恐惧、抑郁等情绪，未及时进行评估和干预。3.病情观察的细节有待加强：虽然对患者的生命体征、心电图、电解质等指标进行了监测，但在观察患者胃肠道症状（如恶心、呕吐）的变化时，记录不够详细，如呕吐物的性质、量、颜色等未进行准确描述，可能影响医生对病情的判断。4.护理文书书写不够规范：在护理记录中，对护理措施的落实情况和患者的反应记录不够具体，如使用硝普钠时血压调整的具体过程、雾化吸入后的效果评价等记录较为简略，不符合护理文书书写的规范要求。（三）改进措施1.优化