仰趾外翻足护理个案

仰趾外翻足护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患儿男性，5岁，因“发现双足畸形5年，加重1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时家长即发现双足呈仰趾外翻畸形，当时未予特殊处理。随着患儿生长发育，家长发现双足畸形无明显改善，行走时足外侧着地，步态不稳。近1月来，患儿活动量增加后出现双足踝部疼痛，休息后可缓解，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“双足仰趾外翻足”收入院。患儿父母均健康，非近亲结婚，否认家族中有类似畸形病史，否认孕期感染、服药及接触有害物质史。（二）主诉与现病史主诉：发现双足畸形5年，加重伴踝部疼痛1月。现病史：患儿出生后家长即发现双足仰趾外翻畸形，当时无明显肿胀、疼痛，患儿哭闹正常，吃奶好。随年龄增长，患儿开始学步时出现步态异常，足外侧负重，行走时易摔跤。家长曾带患儿至当地医院就诊，予矫形鞋垫佩戴，效果不佳。近1月来，患儿活泼好动，每日户外活动时间约2小时，活动后出现双足踝部疼痛，呈间歇性钝痛，休息30分钟后疼痛可缓解，无夜间痛醒，无发热、皮疹等不适。为求系统治疗，今日来我院，门诊查体后以“双足仰趾外翻足”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫规范进行预防接种。个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生Apgar评分10分。4月龄会抬头，7月龄会坐，11月龄会扶站，14月龄会独走，生长发育各项指标均符合同龄儿童正常范围。目前就读于幼儿园大班，智力发育正常，与同伴交往良好。（四）身体评估体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重19kg，身高115-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。专科查体：双足呈明显仰趾外翻畸形，双侧踝关节背伸活动受限，跖屈活动正常。左侧足背屈角度为15°（正常范围0°-10°），右侧足背屈角度为17°；双足外翻角度左侧为25°，右侧为28°（正常范围0°-5°）。双足内侧纵弓消失，足心饱满，足外侧缘着地明显，足跟外翻。双侧足背无红肿、压痛，皮温正常，足背动脉搏动良好，双侧足趾感觉、运动正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间＜2秒。双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力、肌张力正常。（五）辅助检查1.双足X线片（2025年3月10日）：双足正侧位片示双侧距骨与跟骨轴线夹角增大，左侧为15°，右侧为16°（正常范围25°-40°）；双侧足舟骨未出现明显骨化中心，双足第1跖骨与距骨轴线不平行，呈外翻改变，符合仰趾外翻足影像学表现。2.双下肢肌力评估：采用徒手肌力检查法，双侧髋、膝、踝关节肌力均为5级，肌力正常。3.踝关节活动度测量：使用量角器测量，结果如下：左侧踝关节：背伸15°（正常0°-10°），跖屈40°（正常30°-50°），内翻10°（正常20°-30°），外翻30°（正常10°-20°）；右侧踝关节：背伸17°，跖屈38°，内翻8°，外翻32°。4.血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均在正常范围内；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿双足畸形导致步态异常，活动后易出现踝部疼痛，影响日常活动能力。双足皮肤完整，末梢循环良好，但长期足外侧着地存在皮肤受压损伤的风险。2.心理状态评估：患儿年龄较小，对疾病认知不足，但因步态异常易被同伴嘲笑，存在轻微自卑心理，入院后表现为沉默寡言，不愿与医护人员交流。家长因患儿疾病长期未愈，担心影响患儿未来生长发育，存在焦虑情绪，对治疗及护理期望值较高。3.社会支持评估：患儿家庭经济条件良好，父母均有稳定工作，能全身心照顾患儿，家庭支持系统完善。患儿所在幼儿园老师及同伴对其关心较多，但患儿因步态问题参与集体活动的积极性不高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与双足仰趾外翻畸形导致步态异常有关。2.疼痛与踝关节受力异常、软组织劳损有关。3.有皮肤完整性受损的风险与足外侧长期受压有关。4.焦虑（患儿及家长）与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏（家长）与对仰趾外翻足的病因、治疗方法、护理要点及康复训练知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院后1-3天）：（1）患儿能掌握正确的卧位及坐位姿势，避免双足过度负重。（2）患儿踝部疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。（3）患儿双足皮肤保持完整，无红肿、压疮等皮肤损伤。（4）患儿及家长焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（5）家长能了解仰趾外翻足的基本病因及入院后的护理要点。2.长期目标（出院前）：（1）患儿双足畸形得到改善，踝关节活动度明显提高，左侧足背屈角度≤10°，右侧≤12°；双足外翻角度≤15°。（2）患儿步态明显改善，活动后踝部疼痛消失。（3）患儿及家长能熟练掌握家庭康复训练方法，出院后能坚持规范训练。（4）患儿自卑心理消除，能积极参与集体活动。（5）家长能正确评估患儿病情变化，知晓复诊时间及注意事项。（三）护理措施1.体位护理与活动指导：指导患儿采取仰卧位时，在双足下方垫一软枕，使踝关节保持中立位，避免足背屈过度；坐位时，避免双足悬空，可在足底放置脚踏板，保持足与小腿呈90°角。限制患儿剧烈活动，每日户外活动时间控制在1小时以内，避免长时间站立或行走，减少踝关节负重。2.疼痛护理：评估患儿疼痛程度，当疼痛评分≥4分时，遵医嘱给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次，缓解疼痛症状。同时，通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿注意力，减轻疼痛感受。3.皮肤护理：每日观察患儿双足皮肤情况，重点检查足外侧缘、足跟部皮肤颜色、温度、有无压红及破损。指导家长为患儿选择宽松、柔软、透气的棉质鞋袜，避免穿过紧的鞋子加重皮肤受压。每日用温水为患儿洗脚，水温38-40℃，洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是足趾缝间，保持皮肤干燥清洁。4.心理护理：主动与患儿沟通交流，采用亲切、温和的语言，关心患儿的饮食、睡眠及情绪变化，与患儿建立良好的护患关系。鼓励患儿表达自己的感受，对患儿的进步及时给予表扬和鼓励，增强其自信心。向家长详细介绍疾病的治疗方案、预期效果及成功案例，缓解家长的焦虑情绪，争取家长的积极配合。5.健康宣教：向家长发放仰趾外翻足护理手册，讲解疾病的病因、发病机制、治疗方法及预后。示范并指导家长掌握双足按摩、被动矫正等基础护理方法，告知家长康复训练的重要性及具体操作步骤。定期组织家长座谈会，邀请康复良好的患儿家长分享经验，解答家长的疑问。6.康复训练护理：根据患儿病情，在康复师的指导下制定个性化的康复训练计划，包括被动矫正训练、主动功能训练及肌力训练等。护理人员协助康复师进行训练，并指导家长掌握训练方法，以便出院后在家中继续训练。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理干预患儿入院后，责任护士热情接待，带领患儿及家长熟悉病房环境，介绍主管医生、护士及病房规章制度。为患儿测量生命体征，进行全面的身体评估，重点记录双足畸形情况及踝关节活动度。向家长详细询问病史，完善护理病历书写。针对患儿轻微自卑、不愿交流的情况，责任护士主动与患儿打招呼，拿出ka通贴纸与患儿互动，逐渐拉近与患儿的距离。向家长讲解入院后的检查项目及注意事项，缓解家长的紧张情绪。指导患儿采取正确的卧位，在双足下方垫软枕，保持踝关节中立位。为患儿洗脚时，仔细检查双足皮肤，未发现红肿、破损，告知家长保持足部皮肤清洁干燥的重要性。（二）入院后1-3天护理干预1.疼痛护理：患儿入院第1天下午活动后诉踝部疼痛，疼痛评分4分。责任护士遵医嘱给予双踝部冷敷，每次15分钟，间隔2小时重复一次，并陪伴患儿玩积木，转移其注意力。30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分。之后每日密切观察患儿疼痛情况，指导患儿减少活动量，活动后及时休息，患儿未再出现明显疼痛。2.健康宣教：入院第2天，责任护士向家长发放护理手册，采用图片、视频等方式讲解仰趾外翻足的病因及护理要点。示范双足按摩方法：用手掌轻轻揉搓患儿足背、足底及踝关节周围皮肤，每次10-15分钟，每日2次，促进*局部血液循环。家长现场回示教，操作正确，掌握良好。3.康复训练准备：入院第3天，康复师对患儿进行详细评估后，制定了康复训练计划。责任护士协助康复师向患儿及家长讲解训练内容及目的，取得患儿及家长的配合。训练前为患儿做好准备工作，更换宽松的衣物，检查双足皮肤情况。（三）入院后4-14天护理干预（康复训练期）1.被动矫正训练：每日上午由康复师进行被动矫正训练，责任护士在旁协助。训练内容包括：踝关节跖屈训练，康复师一手固定患儿小腿，另一手握住足底，缓慢将足向跖屈方向按压，每次保持10-15秒，每组10次，每日2组；踝关节内翻训练，握住患儿足跟部，将足向内侧翻转，每次保持10秒，每组10次，每日2组。训练过程中，责任护士密切观察患儿表情，询问患儿感受，避免过度用力导致患儿疼痛。训练后，协助患儿休息，为患儿按摩双足，缓解肌肉紧张。2.主动功能训练：每日下午进行主动功能训练，包括踮脚尖训练、足跟行走训练及足趾抓物训练。踮脚尖训练：指导患儿站立于床边，双手扶住床沿，缓慢踮起脚尖，保持3-5秒后放下，每组10次，每日2组；足跟行走训练：让患儿抬起前足，仅用足跟行走，每次行走10-15米，每日2次；足趾抓物训练：在患儿面前放置小玩具或积木，让患儿用足趾将物品抓起，每次训练10分钟，每日1次。训练过程中，责任护士耐心指导，及时纠正患儿的错误动作，对患儿的进步给予表扬，增强患儿训练的积极性。3.肌力训练：指导患儿进行小腿后侧肌群训练，采用直腿抬高的方式，患儿仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢至30°角，保持5秒后放下，双侧交替进行，每组10次，每日2组。训练时，责任护士在旁保护，防止患儿摔倒。4.皮肤护理：每日训练前后检查患儿双足皮肤，发现足外侧缘有轻微压红，立即用软毛巾垫于足外侧，减少*局部受压。指导家长为患儿更换宽松的鞋袜，避免皮肤进一步受压。每日为患儿洗脚后，涂抹润肤露，保持皮肤滋润。经过护理，患儿双足皮肤始终保持完整，无压疮发生。5.心理护理：随着训练的进行，患儿双足畸形逐渐改善，步态有所好转，患儿变得开朗起来，主动与医护人员及其他患儿交流。责任护士鼓励患儿参与病房内的集体活动，如讲故事、画画等，进一步消除其自卑心理。家长看到患儿的进步，焦虑情绪明显缓解，对治疗及护理更加配合。（四）出院前护理干预1.病情评估：入院第14天，对患儿进行全面病情评估。双足畸形明显改善，左侧足背屈角度为8°，右侧为10°；双足外翻角度左侧为12°，右侧为14°。踝关节活动度：左侧踝关节背伸8°，跖屈42°，内翻18°，外翻20°；右侧踝关节背伸10°，跖屈40°，内翻16°，外翻18°。患儿步态平稳，活动后踝部疼痛消失。双足皮肤完整，无红肿、破损。2.康复训练指导：责任护士与康复师一起，向患儿及家长再次示范家庭康复训练方法，包括被动矫正训练、主动功能训练及肌力训练，并制作训练计划表，告知家长每日训练的时间、次数及注意事项。强调坚持训练的重要性，避免因训练中断导致病情复发。3.出院指导：告知家长出院后为患儿选择合适的矫形鞋垫，坚持佩戴，定期更换。指导家长观察患儿步态及双足畸形变化，如出现步态异常加重、踝部疼痛等情况，及时就诊。告知家长复诊时间：出院后1个月、3个月、6个月来院复诊，复查双足X线片及踝关节活动度。为家长留下科室联系电化，方便家长随时咨询。4.心理支持：鼓励患儿出院后积极参与幼儿园的集体活动，保持乐观开朗的心态。告知家长多关注患儿的心理变化，给予患儿足够的关爱和鼓励，增强其自信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患儿的年龄、病情及心理特点，制定了个性化的护理计划，护理措施针对性强，确保了护理效果。例如，针对患儿的自卑心理，采用ka通贴纸、互动游戏等方式拉近与患儿的距离，逐渐消除其自卑情绪；根据患儿的康复x，及时调整康复训练方案，提高了训练效果。2.多学科协作护理：加强与康复师的沟通协作，共同为患儿制定康复训练计划，护理人员协助康复师进行训练，并指导家长掌握训练方法，形成了医护康一体化的护理模式，促进了患儿的康复。3.全程健康宣教：从患儿入院到出院，始终贯穿健康宣教工作，采用多种宣教方式，如发放手册、图片视频讲解、现场示范、家长座谈会等，确保家长能充分了解疾病知识及护理要点，提高了家长的依从性，为患儿出院后的家庭康复训练奠定了良好基础。（二）护理不足1.康复训练的趣味性不足：患儿年龄较小，对单调的康复训练容易产生厌倦情绪，虽然通过表扬、鼓励等方式提高患儿的积极性，但训练过程中仍有患儿出现注意力不集中的情况，影响了训练效果。2.对家长心理支持的深度不够：在护理过程中，虽然关注了家长的焦虑情绪，但主要集中在疾病治疗及预后方面，对家长在照顾患儿过程中的心理压力、生活困扰等方面的关注