腰段脊髓脊膜膨出的护理个案

腰段脊髓脊膜膨出的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，3岁，因“发现腰背部包块3年，加重伴双下肢活动不利1月”于2025年8月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时其母即发现腰背部有一囊性包块，约核桃大小，当时未予特殊处理。近1月来家长发现包块逐渐增大至鸡蛋大小，且患儿出现双下肢活动减少，站立时右下肢无力明显，行走步态不稳，伴尿失禁，大便3-4天一次，干结。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰段脊髓脊膜膨出”收入神经外科。患儿自发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，体重较前无明显变化。否认食物、药物过敏史，否认传染病接触史，按国家计划免疫接种。父母体健，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）入院体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：腰背部（L4-L5节段）可见一大小约5-×4-×3-囊性包块，质软，无压痛，表面皮肤完整，无红肿、破溃，包块基底部较宽，透光试验阳性。脊柱生理曲度存在，无明显侧弯及后凸畸形。双下肢肌张力减低，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级。双侧膝反射、跟腱反射减弱。双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。会阴部感觉减退，肛门括约肌收缩力减弱。（三）辅助检查1.腰椎MRI（2025年8月9日，外院）：腰椎序列正常，L4-L5椎体水平脊髓脊膜膨出，囊内可见脑脊液信号，脊髓低位，终丝增粗，脊髓圆锥位于L5椎体水平，未见明显脊髓空洞形成。腰椎椎体骨质未见明显异常，椎间隙无狭窄。2.腰椎X线片（2025年8月10日，本院）：腰椎椎体形态、结构正常，椎间隙无狭窄，椎体骨质密度均匀，未见骨质破坏及骨折征象。3.尿常规（2025年8月10日，本院）：尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-），红细胞（-），尿比重1.020，pH值6.5。4.血常规（2025年8月10日，本院）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。5.血生化（2025年8月10日，本院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。6.凝血功能（2025年8月10日，本院）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。（四）入院诊断1.腰段脊髓脊膜膨出（L4-L5节段）2.脊髓低位3.双下肢肌力减退4.尿失禁5.便秘二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）有皮肤完整性受损的风险：与腰背部囊性包块长期压迫、尿失禁有关。（2）焦虑：与患儿家长对疾病认知不足、担心手术效果有关。（3）知识缺乏：患儿家长缺乏腰段脊髓脊膜膨出疾病相关知识及术前护理要点。（4）排尿异常：与脊髓神经损伤导致尿失禁有关。（5）便秘：与脊髓神经损伤导致肠道蠕动减慢、肛门括约肌功能障碍有关。2.护理目标（1）术前患儿腰背部皮肤保持完整，无红肿、破损及压疮发生。（2）患儿家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。患儿家长掌握腰段脊髓脊膜膨出疾病相关知识及术前护理要点。（4）患儿排尿情况得到监测，无泌尿系统感染加重。（5）患儿便秘症状得到改善，排便规律。3.护理措施方向（1）加强皮肤护理，保持腰背部皮肤清洁干燥，定时翻身，避免包块受压。（2）与患儿家长进行有效沟通，讲解疾病相关知识及手术的必要性、安全性，缓解其焦虑情绪。（3）向患儿家长进行健康宣教，包括疾病知识、术前准备、饮食、活动等方面内容。（4）密切观察患儿排尿情况，记录尿量、尿色，遵医嘱进行尿常规检查，必要时给予对症处理。（5）指导患儿合理饮食，增加膳食纤维摄入，多饮水，定时排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）生命体征改变的风险：与手术创伤、麻醉有关。（2）有伤口感染的风险：与手术切口、机体抵抗力较低有关。（3）疼痛：与手术创伤有关。（4）潜在并发症：脑脊液漏、神经损伤加重、压疮、泌尿系统感染等。（5）肢体活动障碍：与脊髓神经损伤、术后疼痛有关。2.护理目标（1）患儿术后生命体征平稳，无明显波动。（2）患儿手术切口愈合良好，无红肿、渗液、感染迹象。（3）患儿疼痛得到有效缓解，哭闹减少。（4）患儿未发生脑脊液漏、神经损伤加重、压疮、泌尿系统感染等并发症。（5）患儿术后肢体活动能力逐渐恢复，双下肢肌力较术前有所改善。3.护理措施方向（1）密切监测生命体征，每30分钟-1小时测量一次，直至平稳后改为每4小时一次。（2）加强伤口护理，观察切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染。（3）评估患儿疼痛程度，采用分散注意力、舒适体位等方法缓解疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛药物。（4）密切观察患儿有无脑脊液漏（如切口敷料渗液增多、颜色清亮）、双下肢感觉运动情况、排尿排便情况等，及时发现并发症并报告医生处理。（5）协助患儿进行肢体功能锻炼，定时翻身，保持肢体功能位，促进肢体活动能力恢复。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：患儿家长缺乏术后家庭护理知识、康复训练方法及复查要点。（2）潜在并发症：远期神经功能障碍、泌尿系统感染、便秘复发等。（3）焦虑：与担心患儿术后恢复情况、远期预后有关。2.护理目标（1）患儿家长掌握术后家庭护理知识、康复训练方法及复查要点。（2）患儿出院时无明显并发症，家长能识别常见并发症的早期迹象并知道应对措施。（3）患儿家长焦虑情绪得到缓解，对患儿术后恢复有信心。3.护理措施方向（1）向患儿家长进行详细的出院指导，包括伤口护理、饮食护理、康复训练、用药指导、复查时间及注意事项等。（2）告知患儿家长常见并发症的早期迹象及应对措施，如出现发热、切口红肿渗液、双下肢活动异常、尿失禁加重等情况及时就医。（3）与患儿家长沟通，了解其顾虑，给予心理支持，鼓励其积极配合患儿的康复训练，增强恢复信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.皮肤护理患儿腰背部存在囊性包块，且伴有尿失禁，易导致皮肤潮湿、受压，增加皮肤破损风险。护理人员每日用温水为患儿清洁腰背部皮肤，动作轻柔，避免用力擦拭包块部位。清洁后用柔软毛巾轻轻拍干，保持皮肤干燥。为患儿选择宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦包块。定时为患儿翻身，每2小时一次，翻身时动作缓慢、平稳，避免拖、拉、推等动作，防止包块受压或摩擦。在包块周围垫以柔软的棉垫，减轻*局部压力。每日观察腰背部皮肤情况，包括颜色、温度、有无红肿、破损等，做好记录。经过术前护理，患儿腰背部皮肤保持完整，无红肿、破损及压疮发生。2.心理护理患儿家长因对疾病认知不足，担心手术效果及患儿术后恢复，存在明显焦虑情绪。护理人员主动与患儿家长沟通，采用通俗易懂的语言讲解腰段脊髓脊膜膨出的病因、临床表现、治疗方法及手术的必要性、安全性。向家长介绍科室的医疗技术水平、手术医生的经验，展示同类疾病患儿术后康复的案例，增强家长对治疗的信心。耐心倾听家长的顾虑和担忧，给予针对性的心理疏导，告知家长术前术后的护理措施，让家长感受到医护人员的关心和支持。鼓励家长多陪伴患儿，给予患儿关爱和安慰，稳定患儿情绪。通过心理护理，患儿家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理工作。3.健康宣教护理人员根据患儿家长的文化程度和接受能力，采用口头讲解、图文资料等方式进行健康宣教。内容包括：疾病相关知识，如腰段脊髓脊膜膨出的形成原因、可能出现的并发症等；术前准备，如术前禁食禁水时间（术前6小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（术前一日清洁腰背部皮肤，剃去手术区域毛发）、药物准备（遵医嘱术前用药）等；饮食指导，术前给予清淡、易消化饮食，避免辛辣刺激性食物；活动指导，术前鼓励患儿适当活动，但避免剧烈运动，防止包块受压或损伤。向家长发放健康宣教手册，方便家长随时查阅。通过提问、示范等方式确认家长掌握相关知识，对家长不理解的问题耐心解答。经过健康宣教，患儿家长基本掌握了腰段脊髓脊膜膨出疾病相关知识及术前护理要点。4.排尿护理患儿存在尿失禁，为防止泌尿系统感染加重，护理人员密切观察患儿排尿情况，包括尿量、尿色、排尿频率等，做好记录。每日为患儿更换尿布，保持会阴部清洁干燥，每次排尿后用温水清洗会阴部，用柔软毛巾拍干。遵医嘱留取尿常规标本，监测尿常规结果。根据尿常规检查结果，患儿尿白细胞（+），遵医嘱给予头孢克洛颗粒口服抗感染治疗，指导家长按时按量给患儿服药。鼓励患儿多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用。经过排尿护理，患儿尿常规检查结果逐渐好转，尿白细胞转为阴性，无泌尿系统感染加重。5.便秘护理患儿因脊髓神经损伤导致肠道蠕动减慢、肛门括约肌功能障碍，出现便秘症状。护理人员指导患儿家长合理安排患儿饮食，增加膳食纤维摄入，如多吃蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在800-1000ml。定时让患儿排便，养成良好的排便习惯，每日早餐后30分钟协助患儿坐在便盆上排便，每次排便时间不超过15分钟。顺时针方向轻柔按摩患儿腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进肠道蠕动。经过上述护理措施，患儿便秘症状无明显改善，遵医嘱给予乳果糖口服溶液5ml，每日一次，促进排便。用药后患儿大便逐渐变软，排便间隔时间缩短至1-2天一次，便秘症状得到改善。（二）术后护理干预1.生命体征监测患儿于2025年8月15日在全麻下行“腰段脊髓脊膜膨出修补术”，手术历时2.5小时，术后返回神经外科监护病房。护理人员立即为患儿连接心电监护仪，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量一次并记录。术后1小时，患儿心率105次/分，呼吸22次/分，血压90/55mmHg，血氧饱和度98%，生命体征基本平稳。术后2小时，患儿生命体征无明显波动，改为每1小时测量一次。术后6小时，患儿生命体征平稳，改为每4小时测量一次。密切观察患儿意识状态、面色、末梢循环等情况，发现异常及时报告医生处理。经过密切监测，患儿术后生命体征一直保持平稳，无明显波动。2.伤口护理术后护理人员密切观察手术切口情况，切口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液。术后24小时内，切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料一次，更换时严格执行无菌操作，戴无菌手套，用无菌生理盐水清洁切口周围皮肤，覆盖无菌纱布。术后每日观察切口情况，发现敷料渗湿及时更换。遵医嘱给予头孢曲松钠注射液1.0g静脉滴注，每日一次，预防感染。术后3天，切口无红肿、渗液，患儿体温正常，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常。术后7天，手术切口愈合良好，拆线，拆线后继续观察切口情况，无感染迹象。3.疼痛护理术后患儿因手术创伤出现疼痛，表现为哭闹不安、烦躁。护理人员采用FLACC疼痛评估x评估患儿疼痛程度，术后1小时评估疼痛评分为4分（中度疼痛）。首先采用分散注意力的方法，如给患儿播放动画片、讲故事、玩玩具等，缓解患儿疼痛。同时调整患儿体位，采取舒适的卧位，避免压迫手术部位。经过上述措施，患儿哭闹情况有所缓解，疼痛评分为2分（轻度疼痛）。术后4小时，患儿再次出现哭闹，疼痛评分为3分，遵医嘱给予布洛芬混悬液2ml口服，用药后30分钟，患儿疼痛缓解，安静入睡，疼痛评分为1分。术后每日定时评估患儿疼痛程度，根据疼痛情况采取相应的护理措施，患儿疼痛得到有效缓解，术后24小时后疼痛基本消失。4.并发症预防与护理（1）脑脊液漏：密切观察患儿手术切口敷料渗液情况，若渗液增多、颜色清亮，提示可能发生脑脊液漏。术后每日检查切口敷料，记录渗液的量、颜色、性质。保持患儿头低脚高位，减少脑脊液压力，避免剧烈哭闹、咳嗽等增加腹压的动作。术后未发生脑脊液漏。（2）神经损伤加重：术后密切观察患儿双下肢感觉运动情况，包括双下肢肌力、肌张力、反射等，与术前对比。术后6小时，患儿双下肢肌力较术前无明显变化，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级。术后12小时，患儿右下肢肌力恢复至3+级，左下肢肌力4级。术后24小时，患儿右下肢肌力恢复至4级，左下肢肌力4+级。术后每日评估患儿双下肢神经功能，未发现神经损伤加重情况。（3）压疮：术后患儿卧床时间较长，需加强压疮预防护理。每2小时为患儿翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。在患儿骨隆突部位，如肩胛部、臀部、足跟部等垫以柔软的棉垫或气垫床，减轻*局部压力。保持皮肤清洁干燥，及时更换尿布，避免尿液、粪便刺激皮肤。术后患儿未发生压疮。（4）泌尿系统感染：术后继续保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，及时更换尿布。鼓励患儿多饮水，增加尿量，冲洗尿道。术后第3天、第7天复查尿常规，结果均正常，未发生泌尿系统感染。5.肢体功能锻炼术后6小时，在患儿生命体征平稳的情况下，协助患儿进行肢体功能锻炼。首先进行双下肢被动活动，包括膝关节屈伸、髋关节屈伸、踝关节屈伸等，每个动作重复10-15次，每日2-3次。术后24小时，鼓励患儿进行主动肢体活动，如自主屈伸双下肢。护理人员在旁指导和协助，避免患儿过度用力。术后3天，患儿可在床上坐起，逐渐增加坐起时间。术后5天，患儿可在家长协助下站立，站立时间逐渐延长。术后7天，患儿可在家长搀扶下行走几步。通过肢体功能锻炼，患儿双下肢肌力逐渐恢复，术后10天，右下肢肌力恢复至4+级，左下肢肌力恢复至5级。（三）出院前护理干预1.出院指导护理人员向患儿家长进行详细的出院指导：（1）伤口护理：出院后保持手术切口周围皮肤清洁干燥，避免摩擦和抓挠。若切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。术后1个月内避免患儿剧烈运动，防止切口裂开。（2）饮食护理：给予患儿清淡、易消化、富含营养的饮食，增加蛋白质、维生素和膳食纤维的摄入，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、蔬菜、水果等。避免辛辣刺激性食物，保持饮食规律。（3）康复训练：继续进行肢体功能锻炼，包括被动活动和主动活动。每日进行双下肢关节屈伸训练，每次15-20分钟，每日2-3次。鼓励患儿多站立、行走，逐渐增加活动量。定期进行肛门括约肌功能训练，如收缩肛门动作，每次收缩5-10秒，放松5-10秒，重复10-15次，每日2-3次，改善便秘和尿失禁情况。（4）用药指导：若患儿出院后仍需服药，指导家长按时按量给患儿服药，告知药物的作用、用法、用量及注意事项，不可自行增减药量或停药。（5）复查要点：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括腰椎MRI、双下肢肌力评估、尿常规等，了解患儿术后恢复情况。若出现异常情况，如双下肢活动异常、尿失禁加重、便秘复发、发热等，及时就医。2.并发症观察与应对指导告知患儿家长常见并发症的早期迹象及应对措施：（1）泌尿系统感染：表现为尿频、尿急、尿痛、尿液浑浊、发热等。若出现上述症状，及时带患儿到医院检查尿常规，遵医嘱给予抗感染治疗，同时增加患儿饮水量。（2）便秘复发：表现为排便困难、大便干结、排便间隔时间延长等。若出现便秘，可增加膳食纤维摄入，多饮水，顺时针按摩腹部，必要时遵医嘱使用缓泻剂。（3）神经功能障碍加重：表现为双下肢肌力减退、感觉异常、尿失禁加重等。若出现上述情况，及时到医院就诊，进行进一步检查和治疗。3.心理支持出院前，护理人员再次与患儿家长沟通，了解其对患儿术后恢复的顾虑。家长担心患儿远期预后及康复训练效果，护理人员给予针对性的心理支持，告知家长腰段脊髓脊膜膨出术后康复是一个长期的过程，只要坚持康复训练，大部分患儿预后良好。鼓励家长保持积极乐观的心态，为患儿营造良好的康复环境，多给予患儿鼓励和表扬，增强患儿的自信心。通过心理支持，患儿家长焦虑情绪得到缓解，对患儿术后恢复充满信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理措施到位：术前针对患儿腰背部囊性包块和尿失禁的情况，采取了定时翻身、保持皮肤清洁干燥、*局部垫棉垫等护理措施，有效预防了皮肤破损和压疮的发生，确保患儿术前皮肤完整性。2.心理护理个性化：根据患儿家长的焦虑原因，采用讲解疾病知识、介绍成功案例、倾听顾虑等个性化心理护理方法，有效缓解了家长的焦虑情绪，提高了家长的配合度。3.并发症预防及时有效：术后密切观察患儿病情变化，针对可能发生的脑脊液漏、神经损伤加重、压疮、泌尿系统感染等并发症，采取了相应的预防措施，如保持头低脚高位、定时评估神经功能、加强压疮预防护理、保持会阴部清洁等，术后未发生并发症，促进了患儿的顺利恢复。4.康复训练循序渐进：术后根据患儿的恢复情况，制定了循序渐进的肢体功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，从床上活动到站立行走，逐步增加活动量，有效促进了患儿双下肢肌力的恢复。（二）护理不足1.健康宣教形式不够丰富