药物性视网膜病变的护理个案

药物性视网膜病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“双眼视力进行性下降3个月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者系退休教师，否认烟酒嗜好，无眼部外伤史及手术史，无遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自理能力评分85分（轻度依赖）。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，伴眼前黑影飘动，无眼痛、眼红、畏光流泪等症状。起初未予重视，自行购买“明目地黄丸”口服（具体剂量不详），症状无改善。1周前上述症状加重，右眼视物模糊明显，仅能看清眼前x，遂来我院眼科就诊。门诊查视力：右眼0.05，左眼0.2；眼压：右眼15mmHg，左眼16mmHg；眼底检查提示“双眼黄斑区水肿，视网膜散在出血点及棉絮斑”，门诊以“药物性视网膜病变？”收入院。追问病史，患者因“类风湿关节炎”病史10年，长期口服“羟氯喹”治疗，初始剂量0.4g/d，服用5年后自行调整为0.2g/d，累计服药时长10年，总剂量约1460g。近1年未进行眼部相关检查。（三）既往史与用药史既往史：类风湿关节炎10年，规律门诊随访；高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可；2型糖尿病病史3年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。用药史：羟氯喹0.2g/dpo×10年（累计剂量约1460g）；缬沙坦胶囊80mgqdpo×5年；二甲双胍缓释片0.5gbidpo×3年；否认其他长期用药史及药物过敏史。（四）身体评估全身评估：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP145/85mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。关节无明显红肿、畸形，活动度尚可。眼部评估：双眼眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右眼眼底：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区中心凹反光消失，可见弥漫性水肿，周围散在点片状出血及棉絮斑，视网膜血管走行尚可，动静脉比例1:2。左眼眼底：视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑区中心凹反光减弱，轻度水肿，可见少量点状出血，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2。（五）辅助检查1.视力检查：右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3。2.眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。3.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼黄斑区见弥漫性荧光渗漏，晚期呈强荧光团，周边视网膜可见散在点状荧光渗漏；左眼黄斑区轻度荧光渗漏，晚期荧光增强。4.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，厚度为452μm（正常范围220-280μm），可见囊样水肿；左眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，厚度为320μm，轻度囊样改变。5.视野检查：右眼中心视野缺损，范围约10°；左眼中心视野轻度缺损。6.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb130g/L，PLT220×10⁹/L；尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-）；空腹血糖：6.5mmol/L；糖化血红蛋白：6.3%；肝肾功能：ALT35U/L，AST30U/L，Cr78μmol/L，BUN5.2mmol/L；类风湿因子：35IU/ml（正常范围0-20IU/ml）；C反应蛋白：8mg/L（正常范围0-10mg/L）。（六）护理评估1.生理功能：患者双眼视力下降，右眼明显，存在中心视野缺损，日常生活如阅读、穿衣、行走等受到一定影响；无眼痛、头痛等不适；血压、血糖控制尚可，类风湿关节炎病情稳定。2.心理状态：患者因视力突然下降，担心视力无法恢复，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，频繁向医护人员询问病情预后；对疾病相关知识缺乏了解，担心治疗效果及药物副作用。3.社会支持：患者育有1子1女，均在本地工作，能够定期来院探视并提供经济支持；配偶身体健康，可陪同照顾；患者与邻里关系融洽，朋友较少。4.疾病认知：患者对药物性视网膜病变的病因、临床表现、治疗及护理措施了解甚少，不清楚长期服用羟氯喹的眼部副作用，缺乏自我监测和定期眼部检查的意识。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知紊乱：视力下降与药物性视网膜病变导致黄斑水肿、视网膜出血有关。2.焦虑与担心视力预后、对疾病知识缺乏了解有关。3.知识缺乏：缺乏药物性视网膜病变的病因、治疗、护理及用药安全知识。4.有受伤的风险与视力下降、视野缺损有关。5.潜在并发症：视网膜脱离、玻璃体积血、眼压升高等。（二）护理目标1.患者视力下降得到控制，黄斑水肿减轻，视网膜出血吸收，视力有所改善。2.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。3.患者及家属掌握药物性视网膜病变的相关知识，了解羟氯喹的用药风险，学会自我监测眼部症状。4.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外受伤事件发生。5.患者未发生视网膜脱离、玻璃体积血等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.视力保护与病情观察护理：密切监测患者视力、眼压变化，每日进行视力检查，每周复查OCT，观察黄斑水肿情况；指导患者避免强光刺激，外出时佩戴太阳镜；保持眼部清洁，避免用手揉眼；告知患者如出现视力突然下降、眼前黑影遮挡感、眼痛等症状，立即报告医护人员。2.用药护理：遵医嘱停用羟氯喹，更换类风湿关节炎治疗药物；给予改善微循环药物（如银杏叶提取物注射液）、抗血管内皮生长因子药物（如雷珠单抗玻璃体腔内注射）等治疗；指导患者正确服用降压、降糖药物，监测血压、血糖变化；向患者讲解所用药物的作用、用法、剂量及可能的副作用，观察用药后反应。3.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉和担忧，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病的治疗方案、成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物改善睡眠。4.健康指导：向患者及家属讲解药物性视网膜病变的病因、临床表现、治疗及预后；强调长期服用羟氯喹等可能引起眼部病变的药物时，需定期进行眼部检查（如视力、眼底检查、OCT等）的重要性；指导患者合理饮食，控制血压、血糖，避免辛辣刺激性食物；告知患者日常生活中的安全注意事项，如保持病房环境整洁、光线充足，避免地面湿滑，物品摆放有序等。5.并发症预防护理：密切观察患者眼底情况，定期复查FFA和OCT，及时发现视网膜脱离、玻璃体积血等并发症的早期迹象；指导患者避免剧烈运动、避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘等，防止腹压增高导致视网膜脱离；保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。三、护理过程与干预措施（一）视力保护与病情观察实施过程患者入院当日，责任护士为其进行视力检查，记录右眼裸眼视力0.05，矫正视力0.1；左眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3。向患者讲解视力检查的目的和方法，告知其每日上午会进行视力监测。为患者发放太阳镜，指导其外出时佩戴，避免强光直射眼睛。病房内保持光线柔和，避免强光刺激。入院第2天，遵医嘱为患者行眼底荧光血管造影检查，检查前向患者详细介绍检查过程、注意事项及可能出现的不适（如恶心、呕吐等），协助患者完成检查。检查后观察患者有无过敏反应，指导患者多饮水，促进造影剂排泄。入院第3天，患者复查OCT提示右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度452μm，左眼320μm。责任护士将检查结果告知医生，并向患者解释检查结果的意义，说明目前黄斑水肿的情况，让患者了解病情。每日巡视病房时，询问患者眼部有无不适，如眼前黑影、视物变形等，发现异常及时报告医生。入院第7天，患者视力复查：右眼裸眼视力0.08，矫正视力0.15；左眼裸眼视力0.25，矫正视力0.35。OCT检查显示右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度降至410μm，左眼降至300μm，黄斑水肿较前减轻。责任护士及时将视力改善情况告知患者，增强其治疗信心。住院期间，患者未出现视力突然下降、眼痛等不适症状。责任护士每日保持病房环境整洁，物品摆放有序，地面干燥，避免患者跌倒、碰撞。（二）用药护理实施过程入院后，医生根据患者病情，决定停用羟氯喹，更换为甲氨蝶呤片（10mg/wpo）治疗类风湿关节炎。责任护士向患者及家属解释停用羟氯喹的原因，说明长期服用羟氯喹可能导致视网膜病变，更换药物的必要性和安全性，消除患者的顾虑。指导患者每周一早晨空腹服用甲氨蝶呤片，告知其服药后可能出现恶心、呕吐、口腔溃疡等副作用，如出现不适及时报告。同时，遵医嘱给予银杏叶提取物注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd，以改善眼部微循环。输液前严格执行三查七对制度，调节输液速度为40滴/分，观察患者输液过程中有无头晕、皮疹等不良反应。入院第5天，患者行右眼雷珠单抗玻璃体腔内注射术。术前，责任护士向患者及家属介绍手术目的、过程、术前准备及术后注意事项，如术前需清洁眼部、避免化妆，术后需保持眼部清洁，避免剧烈运动等。协助患者完成术前各项检查，如血常规、凝血功能等。手术当日，陪同患者前往手术室，给予心理安慰，缓解其紧张情绪。术后返回病房，密切观察患者眼部情况，有无眼痛、视力变化、眼部出血等，告知患者术后24小时内避免揉眼，遵医嘱使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，qid，预防感染。患者继续服用缬沙坦胶囊80mgqd和二甲双胍缓释片0.5gbid，责任护士每日监测患者血压、血糖变化，记录血压波动在135-145/80-85mmHg，空腹血糖在6.0-6.8mmol/L，餐后2小时血糖在7.8-8.5mmol/L，血压、血糖控制良好。向患者强调按时服药的重要性，不可自行增减剂量。（三）心理护理实施过程患者入院初期，因视力下降明显，担心无法恢复，表现为焦虑不安，夜间入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。责任护士每日抽出时间与患者沟通交流，耐心倾听其担忧，向患者详细介绍药物性视网膜病变的治疗x，告知其目前的治疗方案是有效的，很多患者经过治疗后视力可以得到改善。为患者讲述类似病情的成功案例，让患者看到希望。鼓励患者家属多来院探视，给予患者情感支持。患者女儿每次来院时，责任护士与其沟通患者的病情和心理状态，指导其多陪伴患者聊天，关心患者的饮食和睡眠，给予患者鼓励和安慰。入院第4天，患者焦虑情绪有所缓解，夜间睡眠时间延长至6-7小时。责任护士继续给予心理支持，指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，帮助其缓解紧张情绪。住院期间，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗和护理。（四）健康指导实施过程入院第2天，责任护士为患者及家属进行药物性视网膜病变相关知识的健康讲座，内容包括疾病的病因、临床表现、治疗方法、预后及预防措施。使用通俗易懂的语言，结合患者的具体病情进行讲解，避免使用专业术语过多。发放健康宣教手册，让患者及家属课后阅读。针对患者长期服用羟氯喹的情况，重点强调用药安全知识，告知患者羟氯喹的眼部副作用及发生风险，建议患者今后在服用可能引起眼部病变的药物时，务必遵医嘱定期进行眼部检查（至少每6个月一次），包括视力、眼底检查、OCT等，以便早期发现眼部病变。指导患者合理饮食，控制血压、血糖。建议患者低盐、低脂、低糖饮食，多吃新鲜蔬菜、水果，如芹菜、菠菜、苹果、蓝莓等，避免辛辣刺激性食物。告知患者适当运动，如散步、太极拳等，有助于控制血压、血糖，但要避免剧烈运动。日常生活安全指导：告知患者由于视力下降，日常生活中要注意安全，如行走时放慢速度，避免碰撞；洗漱时水温不宜过高，防止烫伤；使用热水瓶、刀具等物品时要小心；病房内物品摆放固定，不要随意更改位置，避免绊倒。出院前，责任护士对患者及家属进行健康知识掌握情况的评估，患者及家属能够正确回答药物性视网膜病变的病因、治疗及护理要点，了解羟氯喹的用药风险，掌握自我监测眼部症状的方法。（五）并发症预防护理实施过程住院期间，责任护士密切观察患者眼底情况，每周复查OCT，观察黄斑水肿变化，定期检查视野，监测视野缺损情况。告知患者如出现眼前黑影遮挡感、视物变形明显、视力突然下降等视网膜脱离的早期症状，或出现眼前红光闪烁、视力急剧下降等玻璃体积血的症状，应立即报告医护人员。指导患者避免剧烈运动，如跑步、跳跃、提重物等，防止腹压增高。鼓励患者多吃富含膳食纤维的食物，如粗粮、蔬菜等，保持大便通畅，每日排便1-2次。患者住院期间未出现便秘情况，未发生剧烈咳嗽、打喷嚏等。每日监测患者眼压变化，患者眼压波动在14-17mmHg，均在正常范围内，未出现眼压升高的情况。住院期间，患者未发生视网膜脱离、玻璃体积血等并发症。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，经过积极的治疗和护理，病情得到明显改善。出院时视力检查：右眼裸眼视力0.15，矫正视力0.25；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4。OCT检查显示右眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度降至320μm，左眼降至260μm，黄斑水肿基本消退，视网膜出血明显吸收。FFA检查提示双眼黄斑区荧光渗漏明显减少。患者焦虑情绪完全缓解，睡眠质量良好，每晚睡眠时间约7-8小时。能够积极配合治疗和护理，掌握了药物性视网膜病变的相关知识，了解了羟氯喹的用药风险，学会了自我监测眼部症状的方法。住院期间无跌倒、碰撞等意外受伤事件发生，未发生视网膜脱离、玻璃体积血等并发症。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。（二）护理亮点1.病情观察细致：每日监测患者视力变化，每周复查OCT，及时掌握黄斑水肿的改善情况，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。同时，密切观察患者有无并发症的早期迹象，确保患者安全。2.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、案例分享、家属支持等多种个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。3.健康指导全面深入：通过健康讲座、发放宣教手册、一对一指导等方式，向患者及家属全面深入地讲解了疾病相关知识、用药安全知识、日常生活安全知识等，提高了患者及家属的自我护理能力。（三）护理不足与原因分析1.护理不足：在患者行雷珠单抗玻璃体腔内注射术后，对患者眼部疼痛的评估不够及时。患者术后2小时出现眼部轻微疼痛，但责