咽门扁桃体良性肿瘤的护理个案

咽门扁桃体良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有一子，职业为中学教师。因“咽部异物感3月余，加重伴吞咽不畅1周”于2025年8月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现咽部异物感，呈持续性，进食时无明显加重，未予重视。1周前上述症状加重，伴吞咽时轻微疼痛及不畅感，偶有夜间睡眠时打鼾，无呼吸困难、声音嘶哑、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“咽门扁桃体肿物”收入耳鼻喉科病房。（二）现病史患者近3个月来咽部异物感逐渐明显，近1周吞咽时自觉肿物阻挡感，进食固体食物时明显，流质及半流质食物尚可。无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。精神状态尚可，食欲较前略有下降，睡眠质量因打鼾受到一定影响，二便正常，体重近1个月无明显变化。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.86kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外鼻无畸形，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大，各鼻道未见脓性分泌物。外耳道清洁，鼓膜完整，标志清。口咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，左侧扁桃体上极可见一大小约2.0-×1.5-×1.0-的肿物，呈淡红色，表面光滑，质地中等，边界清晰，活动度可，无压痛，与周围组织无粘连，右侧扁桃体未见明显异常，咽后壁淋巴滤泡轻度增生，间接喉镜下见喉咽黏膜光滑，会厌无充血、水肿，双侧声带运动及闭合良好。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规（2025年8月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。2.凝血功能检查（2025年8月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。3.肝肾功能、电解质、血糖检查（2025年8月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，血糖5.2mmol/L，各项指标均正常。4.喉镜检查（2025年8月10日）：左侧扁桃体上极可见一2.0-×1.5-×1.0-肿物，表面光滑，呈淡红色，基底较窄，声带运动正常，声门闭合良好。5.肿物穿刺活检（2025年8月11日）：病理报告示（左侧扁桃体）淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成，*局部见少量梭形细胞增生，考虑为良性肿瘤（符合扁桃体息肉）。6.胸部X线片（2025年8月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。7.心电图（2025年8月10日）：窦性心律，心率78次/分，各导联P-QRS-T波正常，未见明显ST-T改变。（六）心理社会评估患者为中学教师，对自身健康较为关注，因咽部异物感及吞咽不畅症状产生焦虑情绪，担心肿物性质及手术效果。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力。患者文化程度较高，能够理解医护人员的解释和指导，但对疾病相关知识及手术前后注意事项了解不足。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与扁桃体肿物及手术创伤有关。2.焦虑：与担心疾病性质、手术效果及术后恢复有关。3.营养失调的风险：低于机体需要量，与术后吞咽疼痛导致进食减少有关。4.有感染的风险：与手术创伤、口腔卫生不良有关。5.知识缺乏：与对咽门扁桃体良性肿瘤疾病知识、手术前后护理及康复知识了解不足有关。6.有出血的风险：与手术创伤、凝血功能异常（潜在）有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，术后24小时内疼痛评分≤3分，48小时后疼痛逐渐缓解。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗及护理。3.患者术后营养状况维持良好，体重无明显下降，水电解质平衡。4.患者术后无感染发生，体温正常，咽部创面无红肿、渗液。5.患者及家属能够掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及康复知识。6.患者术后无出血发生，或出血能够及时发现并处理。（三）护理措施1.疼痛护理（1）评估患者疼痛程度：采用数字疼痛评分法（NRS），术后每4小时评估一次，记录疼痛评分及性质。（2）缓解疼痛措施：术后6小时内给予冰袋冷敷颈部，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，减轻*局部充血水肿，缓解疼痛。指导患者取半坐卧位，减少颈部活动，避免剧烈咳嗽、咳痰。疼痛明显时，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时4-6小时重复一次。（3）心理干预：与患者沟通交流，分散其注意力，如听音乐、看杂志等，减轻疼痛感知。2.焦虑护理（1）主动与患者沟通：耐心倾听患者的顾虑，向患者详细解释疾病的性质（良性肿瘤）、手术方式、手术过程及预后，展示类似病例的康复情况，增强患者对治疗的信心。（2）鼓励家属参与：指导家属多给予患者关心和支持，陪伴患者，共同缓解患者的焦虑情绪。（3）提供舒适的住院环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度湿度适宜，为患者创造良好的休息环境。3.营养支持护理（1）术前营养指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，为手术做好准备。（2）术后饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可给予温凉流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，避免过热、过酸、辛辣刺激性食物。术后第2天可改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，术后1周逐渐过渡到软食，2周后恢复普通饮食。指导患者小口慢咽，避免狼吞虎咽，减少对创面的刺激。（3）营养状况监测：定期监测患者体重、血常规、电解质等指标，评估患者营养状况，及时调整饮食方案。若患者进食困难明显，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂等。4.感染预防护理（1）口腔护理：术后指导患者用温盐水或漱口液（如复方氯己定含漱液）漱口，每日4-6次，饭后及时漱口，保持口腔清洁，减少口腔细菌滋生。（2）体温监测：术后每4小时测量体温一次，密切观察体温变化，若体温超过38.5℃，及时通知医生，查明原因并处理。（3）创面观察：观察咽部创面有无红肿、渗液、脓性分泌物等感染迹象，若发现异常及时报告医生。（4）遵医嘱用药：术后遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，共3-5天。5.知识宣教（1）疾病知识宣教：向患者及家属讲解咽门扁桃体良性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，让患者了解疾病的基本情况。（2）术前宣教：告知患者手术时间、手术方式、术前准备内容（如禁食禁水时间、备皮、皮试等），指导患者进行术前呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等。（3）术后宣教：向患者及家属讲解术后注意事项，如饮食要求、疼痛管理方法、口腔护理方法、并发症的观察及处理等。指导患者术后避免剧烈运动、大声说话、用力咳嗽等，防止创面出血。（4）康复指导：告知患者术后康复时间，指导患者出院后注意休息，避免过度劳累，保持口腔卫生，定期复查。6.出血预防与护理（1）术前评估：完善凝血功能检查，评估患者出血风险，若有凝血功能异常，及时通知医生处理。（2）术后观察：密切观察患者咽部有无出血迹象，如痰中带血、呕血、黑便等，观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率的变化。术后24小时内是出血的高发期，应加强巡视。（3）出血处理：若发现患者少量出血，指导患者保持镇静，避免剧烈咳嗽，可给予冰盐水漱口。若出血较多，立即通知医生，遵医嘱给予止血药物、输血等治疗，必要时行手术止血。（4）饮食指导：术后避免进食过热、过硬食物，避免用力咀嚼，防止创面损伤出血。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年8月10日入院，入院后责任护士首先向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、作息时间、规章制度等，帮助患者尽快熟悉环境。随后对患者进行全面的护理评估，收集患者的病史资料，进行体格检查，了解患者的心理状态。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，详细解释疾病的性质为良性肿瘤，手术切除后预后良好，并向患者展示了类似病例的康复图片和视频，耐心解答患者提出的各种疑问。同时鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。经过沟通后，患者焦虑情绪有所缓解，能够积极配合各项检查和治疗。术前完善各项辅助检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，各项检查结果均正常。8月11日患者行肿物穿刺活检，术后责任护士密切观察患者咽部有无出血、疼痛等情况，告知患者活检后2小时内禁食禁水，2小时后可进食温凉流质饮食，避免用力咳嗽。活检病理报告为良性肿瘤后，医生决定于8月13日在全麻下行“左侧扁桃体及肿物切除术”。术前1天，责任护士对患者进行术前宣教，告知患者手术时间为8月13日上午9点，术前12小时禁食，6小时禁水。指导患者进行皮肤准备，剃去颈部及耳后毛发，清洁皮肤。遵医嘱进行抗生素皮试，结果为阴性。术前晚给予患者镇静药物，保证患者充足的睡眠。术前30分钟，遵医嘱给予阿托品0.5mg肌肉注射，苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，以减少呼吸道分泌物，镇静催眠。（二）术后护理过程患者于8月13日上午9点进入手术室，11点手术结束，返回病房。术后患者全麻未清醒，责任护士立即给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸。给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至患者清醒。术后1小时患者清醒，主诉咽部疼痛，NRS评分4分。责任护士立即给予冰袋冷敷颈部，每次15分钟，间隔1小时一次，并指导患者取半坐卧位，减少颈部活动。同时与患者沟通，分散其注意力，听舒缓的音乐。30分钟后再次评估疼痛，NRS评分降至3分。术后6小时，患者疼痛评分仍为3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，服药后1小时疼痛评分降至2分。术后6小时，患者开始进食温凉流质饮食，如米汤，指导患者小口慢咽，患者无不适。术后第1天，患者改为半流质饮食，如粥、蒸蛋羹，进食量逐渐增加。责任护士每日监测患者体重，术后第1天体重59.5kg，较术前下降0.5kg，考虑为术后进食减少所致，指导患者增加进食量，保证营养摄入。术后第3天体重恢复至60kg。术后加强口腔护理，指导患者用复方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，饭后及时漱口。责任护士每日观察患者口腔黏膜及咽部创面情况，术后第1天咽部创面轻度充血，无渗液；术后第3天创面充血减轻，可见少量白色假膜形成，无红肿、渗液。术后每日监测体温，患者体温均在36.2-37.0℃之间，无发热。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，共3天，无药物不良反应。术后密切观察患者有无出血迹象，术后24小时内每小时巡视一次，观察患者痰中有无带血、有无呕血等。术后第1天，患者痰中偶有少量血丝，告知患者为正常现象，避免剧烈咳嗽，继续观察。术后第2天，痰中血丝消失。术后第1天，责任护士对患者及家属进行术后康复指导，告知患者术后避免剧烈运动、大声说话、用力咳嗽等，指导患者进行缓慢的吞咽动作锻炼，促进咽部功能恢复。术后第3天，患者咽部疼痛明显缓解，NRS评分1分，进食软食无不适，可下床适当活动。（三）出院护理过程患者术后恢复良好，于2025年8月18日出院。出院前责任护士对患者及家属进行出院宣教，内容包括：1.饮食指导：继续进食软食1周，避免辛辣、刺激性、过硬食物，1个月内避免进食油炸、烧烤等食物，戒烟戒酒。2.口腔护理：坚持用温盐水漱口，每日4-6次，保持口腔清洁。3.休息与活动：注意休息，避免过度劳累，术后2周内避免剧烈运动、大声说话，逐渐增加活动量。4.症状观察：注意观察咽部有无疼痛、出血、发热等症状，若出现异常及时就诊。5.复查指导：术后1周、1个月、3个月到医院复查，观察创面愈合情况。责任护士为患者提供出院指导手册，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属表示已掌握出院注意事项，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用沟通交流、案例分享等方式，有效缓解了患者的焦虑，增强了患者对治疗的信心，使患者能够积极配合治疗及护理。2.疼痛管理及时有效：术后采用冰袋冷敷、体位护理、药物治疗及心理干预相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.并发症预防到位：术后加强口腔护理、体温监测、创面观察及出血观察，及时发现并处理潜在问题，患者术后无感染、出血等并发症发生。4.健康宣教全面细致：从入院到出院，对患者及家属进行了系统的健康宣教，包括疾病知识、术前术后注意事项、康复指导等，使患者及家属能够掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力