2025年金融基础行业保险顾问理赔基础卷及答案

2025年金融基础行业保险顾问理赔基础卷及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有一个正确选项）1.依据《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人或受益人的赔偿请求后，对属于保险责任的，应在与被保险人或受益人达成赔偿协议后（）内履行赔偿义务。A.5日B.10日C.15日D.30日2.客户申请医疗费用补偿型保险理赔时，若已通过社保报销部分费用，保险公司通常（）。A.仅赔付社保未报销部分B.按总费用全额赔付C.按社保报销比例同比例赔付D.拒绝赔付已报销部分3.以下哪种情形不属于人身保险理赔中“意外事故”的认定标准？A.被保险人因突发心肌梗塞摔倒导致骨折B.被保险人在游泳时因抽筋溺水身亡C.被保险人乘坐的航班因恶劣天气迫降致全身多处挫伤D.被保险人在自家阳台擦玻璃时意外坠落4.客户投保重大疾病保险后，在等待期内确诊合同约定的重大疾病，保险公司通常会（）。A.正常赔付保险金B.退还保费并终止合同C.扣除手续费后退还保费D.要求客户补缴保费后继续承保5.财产保险理赔中，“近因原则”是指（）。A.以时间上最近的原因作为赔付依据B.以空间上最接近的原因作为赔付依据C.以导致损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付依据D.以投保人或被保险人主观认为的主要原因作为赔付依据6.客户申请身故保险金理赔时，必须提供的核心材料是（）。A.被保险人的体检报告B.受益人与被保险人的关系证明C.被保险人的工作收入证明D.投保人的银行账户信息7.保险顾问在协助客户准备理赔材料时，发现客户提供的医疗费用发票为复印件且无原件，正确的处理方式是（）。A.直接提交复印件，由保险公司审核B.告知客户需补充原件或加盖医疗机构公章的复印件C.建议客户重新开具假发票D.自行修改复印件金额以符合理赔要求8.根据《保险法》第十六条，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故（）。A.承担赔偿责任，但需扣减未告知部分的影响B.不承担赔偿责任，但应退还保费C.不承担赔偿责任，并不退还保费D.承担部分赔偿责任9.车险理赔中，被保险人在事故发生后未及时通知保险公司（超过48小时），可能导致的后果是（）。A.保险公司绝对拒赔B.保险公司可以核实事故真实性后决定是否赔付C.保险公司需全额赔付，但需收取延迟通知违约金D.仅赔付事故损失的50%10.健康保险理赔中，“既往症”通常指（）。A.被保险人在投保前已患有的疾病B.被保险人在保险期间内首次确诊的疾病C.被保险人在等待期后确诊的疾病D.被保险人因意外导致的疾病11.客户投保定期寿险后，在保险期间内自杀（投保满2年后），保险公司应（）。A.拒赔，因自杀属于免责条款B.赔付保险金C.退还现金价值D.与受益人协商赔付比例12.财产险理赔中，若保险金额高于保险标的实际价值，超出部分（）。A.有效，按保险金额赔付B.无效，按实际价值赔付C.有效，但需补缴保费D.无效，保险公司不承担赔偿责任13.客户申请伤残保险金理赔时，需提供的关键证明是（）。A.医院出具的疾病诊断书B.具有法定资质的鉴定机构出具的伤残等级鉴定报告C.被保险人的职业资格证书D.事故现场的照片或视频14.保险顾问在理赔沟通中，发现客户对理赔结果有误解，正确的做法是（）。A.回避客户问题，拖延处理B.用专业术语详细解释合同条款C.以同情语气承诺“一定帮忙争取”，但无实际依据D.结合合同条款和实际情况，用通俗语言说明拒赔或赔付依据15.团体意外险理赔中，若被保险人在保险期间内离职，事故发生在离职后但在保险合同有效期内，保险公司（）。A.需赔付，因保险合同未到期B.不赔付，因被保险人已脱离团体C.需赔付，但需扣除离职后的保费D.与投保人协商赔付16.以下哪类保险理赔通常不适用“损失补偿原则”？A.车险B.医疗费用保险C.重大疾病保险D.家庭财产保险17.客户投保时未告知既往高血压病史，投保2年后因脑中风申请理赔，保险公司（）。A.可依据“不可抗辩条款”赔付B.可因未如实告知拒赔C.需退还保费D.需赔付50%保险金18.车险理赔中，“无责免赔”条款已被废止，若被保险人无责任，正确的处理方式是（）。A.向责任方索赔，无法获得保险公司赔付B.保险公司先行赔付，再向责任方代位追偿C.保险公司赔付50%损失D.保险公司全额赔付，不进行代位追偿19.客户申请医疗保险理赔时，若费用清单中包含非医保用药，保险公司（）。A.全额赔付B.拒赔所有费用C.赔付医保范围内部分，非医保部分不赔（合同无特别约定时）D.按非医保用药费用的50%赔付20.保险顾问在协助理赔时，发现客户存在骗保嫌疑（如伪造事故现场），正确的做法是（）。A.协助客户完善材料，争取赔付B.立即向保险公司举报，并终止协助C.提醒客户注意风险，但继续协助D.假装不知情，完成理赔流程二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2-4个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.人身保险理赔的基本流程包括（）。A.报案与受理B.材料收集与审核C.调查与核定D.赔付与结案2.以下属于保险理赔中“有效证明材料”的有（）。A.加盖医院公章的医疗费用原始发票B.被保险人签署的授权保险公司查询病历的委托书C.事故现场目击者的书面证言（附联系方式）D.未经公证的电子保单截图3.财产保险理赔中，保险人可拒赔的情形包括（）。A.被保险人故意制造保险事故B.保险事故发生时，被保险人对保险标的无保险利益C.事故损失属于保险合同约定的免责范围D.被保险人在事故发生后积极施救，减少损失4.健康保险理赔中，“等待期”的作用包括（）。A.防止投保人逆选择B.降低保险公司经营风险C.确保被保险人在投保前已充分了解保障内容D.限制被保险人在短期内频繁理赔5.车险理赔中，“代位追偿”适用的条件包括（）。A.事故由第三方责任造成B.被保险人向第三方索赔失败C.被保险人已向保险公司提出代位追偿申请D.保险车辆损失在保险责任范围内6.保险顾问在理赔沟通中需遵循的原则有（）。A.如实告知客户理赔进展B.避免对赔付结果作无依据的承诺C.替客户修改不符合要求的材料以加快理赔D.耐心解释拒赔原因，维护客户合法权益7.以下关于“受益权”的说法正确的有（）。A.身故保险金受益人可由投保人指定（需被保险人同意）B.受益人先于被保险人死亡且无其他受益人的，保险金作为被保险人遗产C.受益人故意杀害被保险人的，丧失受益权D.受益人可随时变更，无需通知保险公司8.重大疾病保险理赔中，“确诊即赔”的疾病需满足（）。A.符合保险合同约定的疾病定义B.由二级及以上医院出具确诊证明C.被保险人已接受手术治疗D.疾病处于合同约定的严重程度9.以下属于保险理赔调查手段的有（）。A.调取被保险人过往病历记录B.现场勘查事故发生地点C.与事故目击者面谈D.查询被保险人的社交媒体动态10.客户申请保险金理赔时，保险顾问需提醒客户注意的事项包括（）。A.及时报案（通常需在事故发生后48小时内）B.保留所有原始单据（如发票、诊断书）C.如实告知事故经过，避免隐瞒或夸大D.可随意更改受益人信息以加快理赔三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.保险理赔的核心是确定事故是否属于保险责任范围，与投保人是否履行如实告知义务无关。（）2.被保险人在保险事故中死亡，若未指定受益人，保险金将作为被保险人的遗产处理。（）3.车险理赔中，被保险人无责任时，保险公司无需赔付。（）4.健康保险理赔中，只要被保险人在保险期间内住院，无论何种疾病都可获赔。（）5.投保人在犹豫期内申请退保后，仍可就犹豫期内发生的保险事故申请理赔。（）6.财产保险中，保险金额不得超过保险标的的实际价值，超过部分无效。（）7.保险顾问可以代客户签署理赔申请文件，无需客户授权。（）8.被保险人因自杀身故（投保满2年），保险公司应赔付身故保险金。（）9.客户提供的理赔材料不完整时，保险公司应一次性书面告知需补充的材料。（）10.保险理赔调查只能由保险公司内部人员完成，不能委托第三方机构。（）四、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一：2024年5月，客户张某投保某保险公司“百万医疗险”，等待期30天，合同约定“被保险人因疾病住院的，需在二级及以上公立医院普通部治疗”。投保时，保险公司通过健康问卷询问“过去1年内是否因疾病住院”，张某因疏忽未告知2024年3月曾因肺炎住院3天的事实。2024年7月，张某因突发急性阑尾炎在二级公立医院普通部住院治疗，花费医疗费1.2万元（其中社保报销8000元，自费4000元）。张某申请理赔时，保险公司调查发现其投保前住院记录，以“未如实告知既往症”为由拒赔。问题：1.保险公司拒赔是否合理？请结合《保险法》相关条款说明理由。2.若张某投保已满2年（2026年7月出险），保险公司能否以未如实告知为由拒赔？为什么？案例二：2024年10月，车主李某为其车辆投保车损险（保额20万元）、第三者责任险（保额100万元）及不计免赔险。2025年3月，李某驾驶车辆与前方王某驾驶的车辆发生追尾事故，交警认定李某负全责，王某无责。经核定，李某车辆损失3万元，王某车辆损失5万元。李某向保险公司申请理赔时，保险公司以“王某车辆损失应先由王某交强险赔付”为由，要求李某自行向王某索赔2000元（交强险财产损失赔偿限额），剩余4.8万元由保险公司赔付。问题：1.保险公司的处理是否符合现行车险理赔规则？请说明依据。2.若王某未投保交强险，李某的车辆损失和王某的车辆损失应如何赔付？五、简答题（共1题，10分）简述保险顾问在协助客户理赔时的主要职责和注意事项。答案一、单项选择题1.B2.A3.A4.B5.C6.B7.B8.C9.B10.A11.B12.B13.B14.D15.B16.C17.A18.B19.C20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.AB5.ABCD6.ABD7.ABC8.ABD9.ABCD10.ABC三、判断题1.×2.√3.×4.×5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、案例分析题案例一答案：1.保险公司拒赔合理。依据《保险法》第十六条，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或提高费率的，保险人有权解除合同。张某投保前1年内因肺炎住院，属于影响承保判断的重要事实，其未如实告知构成重大过失。且事故发生在投保后2年内（2024年7月），保险公司可解除合同并不承担赔偿责任（但应退还保费）。2.不能拒赔。根据“不可抗辩条款”（《保险法》第十六条第三款），自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿责任。张某投保满2年后出险，保险公司丧失合同解除权，需履行赔付义务。案例二答案：1.符合现行规则。根据《道路交通安全法》及车险理赔实务，无责方（王某）需在交强险财产损失赔偿限额（2000元）内对全责方（李某）的损失承担赔偿责任。因此，王某车辆损失5万元中，李某需先向王某主张2000元（王某交强险赔付），剩余4.8万元由李某的第三者责任险赔付。2.若王某未投保交强险，根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，王某需在交强险责任限额内（2000元）承担赔偿责任，超出部分由李某的第三者责任险赔付。因此，王某车辆损失5万元中，王某自行承担2000元，剩余4.8万元由李某的保险公司赔付。李某的车辆损失3万元由其车损险全额赔付（因李某负全责，车损险按约定赔付）。五、简答题保险顾问在协助客户理赔时的主要职责：1.指导客户及时报案，明确报案时限和渠道；2.协助客户梳理需准备的理赔材料（如事故证明、医疗单据、身份关系证明等），确保材料完整、真实；3.