感染性腹泻患儿肠外营养支持方案

感染性腹泻患儿肠外营养支持方案演讲人感染性腹泻患儿肠外营养支持方案壹感染性腹泻患儿肠外营养支持的适用评估贰感染性腹泻患儿肠外营养需求计算叁肠外营养配方设计与输注方案肆肠外营养监测与并发症防治伍特殊病例的肠外营养支持策略陆目录总结与展望柒01感染性腹泻患儿肠外营养支持方案感染性腹泻患儿肠外营养支持方案在临床儿科实践中，感染性腹泻是儿童常见的消化系统疾病，尤其对于重症患儿，频繁的腹泻、呕吐不仅导致脱水和电解质紊乱，更因肠道黏膜屏障受损、营养吸收功能障碍，易迅速进展为营养不良甚至多器官功能衰竭。作为一名深耕儿科临床营养支持领域十余年的医师，我深刻体会到：合理的营养支持是感染性腹泻患儿综合治疗中不可或缺的环节，而肠外营养（ParenteralNutrition,PN）作为无法经口或经肠内营养（EnteralNutrition,EN）患儿的重要生命支持手段，其方案的科学性、个体化直接关系到患儿的康复进程与远期预后。本文将结合国内外指南与临床经验，从患儿评估、需求计算、配方设计、实施监测到并发症防治，系统阐述感染性腹泻患儿的肠外营养支持方案，为临床实践提供全面、严谨的参考。02感染性腹泻患儿肠外营养支持的适用评估感染性腹泻患儿肠外营养支持的适用评估并非所有感染性腹泻患儿均需肠外营养支持，严格把握适应症是避免过度医疗、降低并发症风险的首要前提。临床决策需基于患儿病情严重程度、营养状态、胃肠功能及预期无法经口进食的时间，进行综合评估与动态调整。1肠外营养支持的绝对适应症绝对适应症是指患儿存在明确无法经肠内途径获取足够营养的风险，需立即启动肠外营养。主要包括：-严重肠道功能障碍：如坏死性小肠结肠炎（NEC）术后、肠梗阻、肠缺血坏死、短肠综合征（剩余小肠长度＜30cm）等，肠道无法有效吸收营养；-顽固性呕吐或腹胀：因感染或毒素导致肠麻痹，经胃肠减压、促动力药物等处理后仍无法耐受肠内营养；-重度脱水与电解质紊乱：患儿存在循环不稳定（如血压下降、四肢湿冷）、血清钠＞160mmol/L或＜120mmol/L、钾＜2.5mmol/L，需先纠正内环境紊乱，待病情稳定后再评估营养支持；1肠外营养支持的绝对适应症-预计无法经口进食时间＞7天：对于重症感染性腹泻（如霍乱、艰难梭菌感染）患儿，若经口进食尝试失败或因病情限制无法进食，超过7天即需启动肠外营养，以避免蛋白质-能量营养不良的发生。2肠外营养支持的相对适应症03-慢性腹泻急性发作：如先天性腹泻病、炎症性肠病（IBD）合并感染，因肠道黏膜广泛受损，经肠内营养不耐受，需以肠外营养为主；02-轻中度营养不良患儿：虽可耐受部分肠内营养，但摄入量＜目标量的60%，且预计短期内无法改善，可联合肠外营养补充；01相对适应症是指患儿存在营养风险，需根据病情进展动态评估是否启动肠外营养，主要包括：04-合并脓毒症或MODS：重症感染患儿存在高代谢状态（静息能量消耗较基础增加20%-40%），若胃肠功能受抑，需早期启动肠外营养以满足代谢需求。3肠外营养支持的禁忌症-已存在严重肝肾功能衰竭：需调整肠外营养配方，避免加重器官负担，必要时优先考虑肾脏替代治疗（RRT）或人工肝支持。05-严重出血倾向或凝血功能障碍：未纠正前避免中心静脉置管，以防出血风险；03需警惕以下情况，避免盲目使用肠外营养：01-临终状态或预期生存时间＜24小时：此时肠外营养无法带来获益，反而增加痛苦；04-患儿可安全经口或肠内营养：如轻度腹泻患儿能耐受口服补液盐（ORS）和半流质饮食，无需肠外营养；024评估工具与动态监测临床中可采用儿科营养风险筛查工具（STRONGkids）评估患儿营养风险，评分≥3分提示存在高营养风险，需结合临床决策是否启动肠外营养。同时，需每日评估患儿脱水纠正情况、胃肠功能（如肠鸣音、腹胀程度）、出入量平衡，每3-5天监测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标，动态调整肠外营养方案。03感染性腹泻患儿肠外营养需求计算感染性腹泻患儿肠外营养需求计算肠外营养配方的核心是“个体化”，需根据患儿的年龄、体重、病情严重程度、代谢状态精确计算能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物及微量元素的需求量，避免“一刀切”的标准化方案。1能量需求计算感染性腹泻患儿能量需求受疾病状态（如是否合并脓毒症）、体温、活动量等多因素影响，需区分基础代谢能量（BMR）、实际能量消耗（REE）及目标能量摄入。1能量需求计算1.1基础代谢能量（BMR）可采用Harris-Benedict公式计算：1-1-10岁患儿：BMR（kcal/d）=22.1×体重（kg）+4652-10-18岁患儿：BMR（kcal/d）=17.5×体重（kg）+6513或简化为年龄体重法：4-婴儿期（1岁以内）：95-120kcal/kg/d5-幼儿期（1-3岁）：80-100kcal/kg/d6-学龄前期（3-6岁）：70-90kcal/kg/d7-学龄期（6-12岁）：60-80kcal/kg/d81能量需求计算1.2实际能量消耗（REE）需结合疾病状态调整BMR：1-无并发症的轻中度腹泻：REE=BMR×1.0-1.2（活动系数）；2-重度腹泻或合并脓毒症：REE=BMR×1.3-1.5（高代谢状态）；3-合并MODS：REE=BMR×1.6-2.0（超高代谢），但需警惕过度喂养导致肝功能损害。41能量需求计算1.3目标能量摄入初始目标可按REEs的80%-90%给予，避免“喂养相关性高血糖”；待病情稳定后，逐步增加至100%-110%REEs，以纠正负氮平衡。2蛋白质需求计算蛋白质是维持组织修复、免疫功能的关键，感染性腹泻患儿因丢失增加、代谢亢进，需求量显著高于健康儿童。2蛋白质需求计算2.1需求量标准-轻中度营养不良：1.2-1.5g/kg/d；-重度营养不良或脓毒症：1.5-2.0g/kg/d；-短肠综合征或MODS：2.0-2.5g/kg/d，但需监测血尿素氮（BUN）及肾功能，避免过量。2蛋白质需求计算2.2氨基酸选择儿童专用氨基酸溶液（如“小儿用氨基酸注射液”）需含足量必需氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）及婴幼儿必需条件必需氨基酸（如组氨酸、酪氨酸）。对于肝功能不全患儿，可选择含支链氨基酸（BCAA）比例较高的配方（如BCAA占40%-50%），以减轻肝脏代谢负担。3脂肪需求计算脂肪是重要的能源物质，可提供高密度能量（9kcal/g），并必需脂肪酸（如亚油酸、α-亚麻酸），对儿童神经系统发育至关重要。3脂肪需求计算3.1供能比与需求量脂肪供能应占总能量的30%-50%，避免过高（＞50%）导致免疫功能抑制或脂肪肝。具体需求量：-轻中度腹泻：1.0-1.5g/kg/d；-重度腹泻或脓毒症：0.8-1.2g/kg/d（代谢亢进时脂肪氧化利用增加，但需警惕再喂养综合征）。3脂肪需求计算3.2脂乳剂选择-第一代脂肪乳（长链脂肪乳，LCT）：如大豆油脂肪乳，含ω-6多不饱和脂肪酸（PUFA），过量可抑制免疫功能，建议使用时间≤2周；-第二代脂肪乳（中/长链脂肪乳，MCT/LCT）：如“中长链脂肪乳注射液”，MCT可快速氧化供能，不依赖肉毒碱转运，适用于肝功能不全或脓毒症患儿；-第三代脂肪乳（含橄榄油/鱼油）：如“橄榄油脂肪乳”“鱼油脂肪乳”，含ω-3PUFA（如EPA、DHA），具有抗炎作用，适用于合并IBD或脓毒症的患儿，建议添加量占脂肪乳的10%-20%（即鱼油0.1-0.2g/kg/d）。4碳水化合物需求计算碳水化合物是肠外营养的主要能源，葡萄糖供能比为50%-70%，需严格控制输注速率，避免高血糖。4碳水化合物需求计算4.1需求量与输注速率-需求量：4-7g/kg/d，可根据血糖监测调整；-输注速率：初始从4-6mg/kg/min开始，以1-2mg/kg/min的速度递增，最大不超过12-14mg/kg/min（早产儿更低，≤6mg/kg/min）；-血糖监测：每2-4小时监测1次，目标血糖范围3.9-10.0mmol/L（新生儿3.3-8.3mmol/L），若血糖＞12mmol/L，需减少葡萄糖输注速率或加用胰岛素（起始剂量0.05-0.1U/kg/h，根据血糖调整）。4碳水化合物需求计算4.2葡萄糖浓度与输注方式-外周静脉输注：葡萄糖浓度≤10%（渗透压≤600mOsm/L），以防静脉炎；-中心静脉输注：葡萄糖浓度可达20%-25%（渗透压可至1200-1400mOsm/L），需经中心静脉导管，避免外周血管损伤。5电解质与微量元素需求感染性腹泻患儿因大量腹泻丢失电解质，需根据血生化结果动态调整，避免电解质紊乱（如低钾、低磷、低镁）导致心律失常、呼吸肌无力等严重并发症。5电解质与微量元素需求5.1电解质需求（每日）01-钠：2-3mmol/kg（根据血钠调整，低钠血症时增加至4-6mmol/kg，高钠血症时减少至1-2mmol/kg）；02-钾：1.5-3.0mmol/kg（需监测血钾、尿量，尿量＞1mL/kg/h时补钾，浓度≤0.3%）；03-钙：0.5-1.0mmol/kg（输注速度≤0.5mmol/min，避免与磷酸盐混合沉淀）；04-镁：0.3-0.5mmol/kg（低镁血症时需补充硫酸镁，10%硫酸镁0.1-0.2mL/kg/次，每日2-3次）；05-磷：0.8-1.2mmol/kg（常用甘油磷酸钠，0.1-0.2mmol/kg，肾功能不全时减量）。5电解质与微量元素需求5.2微量元素需求（每日）儿童专用微量元素复合剂（如“安达美”）需包含：-锌：0.1-0.3mg/kg（腹泻时丢失增加，锌缺乏可加重肠道黏膜损伤，WHO推荐腹泻患儿补充锌元素20mg/d，＜6月龄10mg/d，持续10-14天）；-硒：1-3μg/kg（抗氧化作用，缺乏可致心肌损伤）；-铜：20-50μg/kg（长期肠外营养需监测铜蓄积，避免肝损害）；-锰：2-10μg/kg（长期使用需监测，过量可引起神经毒性）。6维生素需求维生素是维持生理功能的重要物质，感染性腹泻患儿因摄入不足、代谢增加，需额外补充。6维生素需求6.1水溶性维生素03-叶酸：50-100μg/d（促进细胞分裂，缺乏可致巨幼细胞性贫血）。02-维生素B族：维生素B10.5-1.0mg/d、维生素B20.8-1.5mg/d、烟酰胺10-20mg/d（参与能量代谢）；01-维生素C：10-30mg/kg（抗氧化，促进胶原合成，参与伤口愈合）；6维生素需求6.2脂溶性维生素01020304-维生素A：133-333μg/d（维持黏膜完整性，缺乏可加重腹泻）；-维生素D：10-20μg/d（促进钙吸收，预防佝偻病）；-维生素E：2.8-7.0mg/d（抗氧化，保护细胞膜）；-维生素K1：10-20μg/d（促进凝血因子合成，长期肠外营养需每周补充1-2次）。04肠外营养配方设计与输注方案肠外营养配方设计与输注方案基于上述需求计算，需设计个体化的肠外营养配方，并选择合适的输注途径与方式，确保营养液稳定、安全输注。1肠外营养配方设计原则-全合一（All-in-One,AIO）：将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素混合于同一袋输注，减少污染风险，提高脂肪颗粒稳定性（脂肪颗粒直径＜5μm，避免栓塞）；-pH值适宜：混合液pH值应＞5.0，避免氨基酸与葡萄糖发生美拉德反应（沉淀、毒性增加）；-钙磷浓度匹配：钙浓度＜1.7mmol/L，磷浓度＜3.4mmol/L，避免磷酸钙沉淀；-现配现用：混合后4℃保存，24小时内输注完毕（含脂肪乳的AIO液需在室温下轻轻摇匀，避免脂肪分层）。1肠外营养配方设计原则3.2典型肠外营养配方示例（以5岁，20kg中度脱水患儿为例）|成分|剂量|备注||---------------|---------------------|-----------------------------------||10%葡萄糖|500mL|提供能量200kcal||50%葡萄糖|100mL|提高葡萄糖浓度，总葡萄糖浓度15%||小儿氨基酸|250mL（10%溶液）|提供蛋白质25g（1.25g/kg/d）||中长链脂肪乳|100mL（20%溶液）|提供脂肪20g（1.0g/kg/d）|1肠外营养配方设计原则|安达美（儿童）|10mL|补充微量元素|05|水溶性维生素|10mL|补充维生素B族、C等|06|10%葡萄糖酸钙|10mL（2.25mmol）|钙2.25mmol/d（0.11mmol/kg/d）|03|甘油磷酸钠|5mL（1mmol）|磷1mmol/d（0.05mmol/kg/d）|04|10%氯化钠|15mL（2.3mmol）|钠3mmol/d（0.15mmol/kg/d）|01|10%氯化钾|15mL（2.0mmol）|钾2mmol/d（0.1mmol/kg/d）|021肠外营养配方设计原则STEP3STEP2STEP1|脂溶性维生素|5mL|补充维生素A、D、E、K|总能量：200（葡萄糖）+180（脂肪）=380kcal/d（19kcal/kg/d，目标量的80%）；总液体量：500+100+250+100+15+15+10+5+10+5=1000mL（50mL/kg/d）。3输注途径选择肠外营养输注途径分为中心静脉和外周静脉，需根据疗程、渗透压、患儿年龄选择：3输注途径选择3.1中心静脉输注-适应症：预期肠外营养＞14天、葡萄糖浓度＞12%、渗透压＞600mOsm/L、需长期输注高营养液；-置管部位：优先选择经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），适用于中长期（1-6个月）；若需＞6个月，可选择经颈内静脉/锁骨下静脉置管（需严格无菌操作，预防CRBSI）；-护理要点：每日评估穿刺点有无红肿、渗出，每7天更换敷料，输注前后生理盐水冲管，预防导管堵塞。3输注途径选择3.2外周静脉输注-适应症：预期肠外营养＜14天、葡萄糖浓度≤10%、渗透压≤600mOsm/L；-注意事项：选择粗、直、远离关节的静脉（如前臂头静脉），避免同一部位反复穿刺，可使用静脉留置针（24-48小时更换），输注过程中密切观察有无静脉炎（如疼痛、红肿、条索状硬结）。4输注方式选择-持续匀速输注：适用于大多数患儿，尤其是婴幼儿和危重患儿，通过输液泵24小时匀速输注，避免血糖波动；1-循环输注：适用于病情稳定、需长期肠外营养的患儿（如短肠综合征），每日输注12-16小时，停8-12小时，有利于肝脏代谢功能恢复；2-目标输注：初始按目标量的50%输注，若无不耐受（如高血糖、腹胀），每日递增10%-20%，3-4天内达到目标量。305肠外营养监测与并发症防治肠外营养监测与并发症防治肠外营养是一把“双刃剑”，规范的监测与并发症防治是保障患儿安全的关键。需建立多学科协作团队（包括儿科医师、营养师、护士、药师），制定个体化监测计划。1常规监测项目1.1生命体征与出入量-生命体征：每日监测体温、心率、呼吸、血压，警惕感染或容量负荷过重；-出入量：精确记录24小时尿量、腹泻量、呕吐量、引流量，维持液体平衡（出入量差±10%以内）。1常规监测项目1.2实验室监测-血常规：每2-3天1次，监测白细胞计数、中性粒细胞比例，警惕感染；血红蛋白（Hb）＜90g/L时需输注红细胞；-血生化：每日监测血糖、电解质（钠、钾、氯、钙、磷、镁）；每3天监测肝功能（ALT、AST、胆红素）、肾功能（BUN、Cr）、血脂（甘油三酯、胆固醇）；每周监测前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）等营养指标；-凝血功能：每周监测PT、INR、APTT，长期肠外营养需警惕维生素K缺乏。1常规监测项目1.3营养液相关监测-血糖：输注前及输注后2小时监测，稳定后改为每6-8小时1次；-脂肪廓清：输注脂肪乳后6小时取血，检测血清浊度（光吸光度＜0.15为廓清良好），若出现“脂肪超载综合征”（如发热、肝脾肿大、血小板减少），需立即停用脂肪乳。2常见并发症及防治2.1导管相关并发症-导管相关性血流感染（CRBSI）：-预防：严格无菌操作（洗手、戴无菌手套、铺无菌巾）；导管专用，避免多功能导管；每日评估导管必要性，尽早拔除；-处理：疑似CRBSI时，立即拔管并尖端培养，经验性使用抗生素（如万古霉素+头孢三代），根据药敏结果调整。-导管堵塞：-预防：输注前后生理盐水冲管，避免药物与营养液混合（如肝素与抗生素）；-处理：轻推生理盐水，若阻力大，可用尿激酶（5000U/mL）溶栓，避免暴力冲管。2常见并发症及防治2.2代谢并发症-高血糖：-预防：控制葡萄糖输注速率，起始低剂量（4-6mg/kg/min），逐步递增；-处理：若血糖＞12mmol/L，减少葡萄糖50%，加用胰岛素（0.05-0.1U/kg/h），每小时监测血糖，调整胰岛素剂量。-低血糖：-预防：停用肠外营养前，逐渐减量，过渡至口服或肠内营养；-处理：立即静脉推注10%葡萄糖2mL/kg，随后以5-10%葡萄糖维持，直至血糖稳定。-电解质紊乱：2常见并发症及防治2.2代谢并发症-低钾、低磷、低镁：腹泻患儿易丢失，需每日监测，及时补充（如磷＜0.8mmol/L时，甘油磷酸钠0.2mmol/kg静脉输注）；-高钠血症：限制钠摄入，补充低渗液体（如5%葡萄糖），缓慢纠正（血钠下降速度＜0.5mmol/h）。-再喂养综合征：-高危人群：长期饥饿（＞7天）、重度营养不良患儿；-预防：初始能量摄入为目标的50%，逐步递增，同时补充维生素B1、磷、镁；-处理：立即暂停肠外营养，纠正电解质紊乱，待稳定后缓慢重启。2常见并发症及防治2.3肝胆并发症-预防：控制葡萄糖供能（＜60%总能量），添加ω-3脂肪酸（鱼油），尽早尝试肠内营养（“肠道休息”不超过14天）；03-处理：调整肠外营养配方，减少葡萄糖，增加脂肪乳；若胆红素＞200μmol/L，需考虑停用肠外营养。04-肠外营养相关性肝病（PNALD）：01-表现：血清胆红素、ALT、AST升高，超声显示脂肪肝、胆囊淤积；023肠内营养过渡策略感染性腹泻患儿病情稳定后，应尽早启动肠内营养，以促进肠道黏膜修复、减少肠外营养并发症。过渡原则为“循序渐进、由少到多”，具体步骤：011.启动肠内营养：当患儿腹泻次数＜5次/日、无明显腹胀、胃残留量＜10mL/kg时，开始尝试鼻饲喂养；022.选择肠内营养制剂：优先选择短肽型（如“百普力”）或氨基酸型配方（如“维沃”），易吸收、低渗透压，避免加重肠道负担；033.递增喂养量：起始速率10-20mL/h，每日递增10-20mL，目标量达到60-80kcal/kg/d；044.监测耐受性：每日评估腹胀、腹泻、胃残留量，若出现胃残留＞150mL或腹胀，暂停喂养2小时，减量后重启；053肠内营养过渡策略5.逐步撤除肠外营养：当肠内营养量达到目标量的70%以上，维持3-5天，逐渐减少肠外营养，直至完全过渡至肠内营养或经口进食。06特殊病例的肠外营养支持策略特殊病例的肠外营养支持策略部分感染性腹泻患儿因合并基础疾病或特殊并发症，需调整肠外营养方案，体现“个体化精准营养”的理念。1短肠综合征（SBS）患儿-特点：肠道吸收面积显著减少，需依赖肠外营养维持生命；-策略：-高能量、高蛋白质：能量120-150kcal/kg/d，蛋白质2.5-3.0g/kg/d；-添加生长激素（0.005-0.01mg/kg/d）和谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），促进残余肠道代偿；-长期肠外营养需监测骨密度（预防骨质疏松）、肝功能（避免PNALD）。1短肠综合征（SBS）患儿5.2极低出生体重儿（VL