广东省省内跨市就医医疗费用月结算拨付计划表（居民医保）（就医市用表）

附件1

广东省省内跨市就医生育保险项目范围

序号项目名称

1产前检查

2终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）

3顺产

4剖宫产

5放置（或取出）宫内节育器

6输卵管结扎

7输卵管复通

8输精管结扎

9输精管复通

10人工流产

11引产

-1-

附件2

广东省基本医疗保险省内跨市就医医疗费用

零星报销协办业务信息表

参保市经办机构（盖章）:

证件业务机构定点医疔费用发生费用发生上传费用完成上传

序号姓名总费用（元）上传病历备注

号码类型代码机构名称起始时间终止时间明细时间

1

2

.......

注：1.业务类型栏：普通门诊/门诊特定病冲/普通住院/生育门诊/生育住院。

2.机构代码栏:填写国家医疗保障业务臂息编码标准规定的定点医药机构代码。

3.费用发生起始（结束）时间栏：就医诊疗业务按照医疗费用财政票据上显示的诊疗起止时间康写。例如：格式为2022年1

月1日。

4.总费用栏：填写财政票据显示的总金额。

-2-

5.上传病历栏:确需上传病历帮助判断是否符合报销规定的，应当在本栏明确需定点医药机构上传该参保人员普通门诊、门诊

特定病种、普通住院、生育门诊、生育住院等病历盖章（医保办）扫描件。仅需上传明细的，本栏镇“否”

6.上传费用明细：填写“是“，必要时可详细说明。

7.完成上传时间栏：熄写定点医药机杓须完成上传的截止时间，如2022年I月I日。原则上应预留5个工作日。

8.每张财政票据填写一条。

填写人：联系电话：填写日期：年月日

-3-

备注1.结算口期以自然月份的】H零时至月度展后一H24时为准。

2.个人支付金额=个人自费•个人自付，

3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额（含超限额自付金额）.

4.医保记账金额合if：基本医疗保险♦式病保险小卜充医疗保险+公务员补助+伤残人员医疗保障f医疗救助.

5.基本医疗保险=统筹基金•个人账户.

6.个人账户归集基本医疗保险个人账户支付的医疗费.

7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保隆基金支付的医疗或.

8.公务员补助归集实碓公务员医疗补助办法支付的医疗费。

9.医伤残人员医疗保障归集（卜6级）伤残军人医疗费。

10.医疗补助归集支付医疗救助对象的医疗费.

11.其他归集非以上项目医疗费。

附件4

-5-

广东省省内跨市就医医疗费用结算申报表（职工医保）

（定点医药机构申报二级表）

定点.医药机构名称I业务交接号：金供市,

定以医药机构代码：申报咕靛日期：20222L01至202221-31金额电位：元（保Ri两佗小散）

某本医疗保除大病保珍扑充俵行保险公务员医疗

个人先自付金敏是

共付段其付段共付段补助共付段

否

臼付白仲白付公务臼付伤残人

互

业务人员诊疗医疗费H我个人金额大病金额朴充氏金撅员医仝和员医疗医疗救助其也记账记眯金瑕

序号待溺类型人数人次统筹朕品注

类型类别天敷总金额金额医疗服医用款户（含保险（含疗保险（含疗林（含保障记记厥金熊金融合计

起忖线药品记账网

务项目耗材支付^限记账超限记账金超限助记超限账金款

金额就

金麻疑白金门»a额额白蹴金修白

医

忖）忖）付）»忖）

在职

普通匚诊W休

普通

1

门诊

其他

普通门诊小计

门诊在服

2特定awnrtunOt：tw绘

病种退休

-6-

其他

小计

在职

门诊为体

3特定糖尿存

病种X佳

小计

我取

门诊

4特定冠心病

病种其他

小计

在职

门诊划休

慢性心功

5特定

脆不全

病种Kft

小计

6门诊制血管疾在职

-7-

构走病后博症

里体

病种

其他

小计

在职

门诊为休

7特定

病种K佳

小计

玄胆

门诊至休

8特定短病

俵种Mtt

小计

々欢

门诊里休

支气管

9特定

版

病种其他

小计

-8-

在职

门诊笑休

慢性阻塞

10特定

性历疾病

病种tttt

小计

在取

门诊«»

肺动脉

11特定

高EE

病种Kft

小计

在职

门诊肝技化圣林

12特定（失代母

禽种期）其他

小计

在取

门诊

慢性乙型

13特定6休

肝炎

怎种

其他

-9-

小计

在职

丙3!肝炎

门诊卷体

(HCV

14特定

RNA1J0

法种X他

性)

小计

在取

门诊叁休

15特定艾滋病

病种Xfe

小计

在职

门诊若体

活则肺

16特定

结核

病种其佳

小计

门诊在职

耐多药肺

17特定

结核

病种B休

-10-

其他

小计

在职

门诊为体

类风湿关

18特定

节炎

病种X佳

小计

我取

门诊

强直性皆

19特定

柱炎

病种其他

小计

在职

门诊划休

多发性

20特定

硬化

病种Kft

小计

21门诊督!H在职

-11-

构走纤维化

里体

病种

其他

小计

在职

门诊为休

系统性

22特定

红送狼疮

病种K佳

小计

玄胆

门诊至休

再生晔65?

23特定

性防血

俵种Mtt

小计

々欢

门诊传0求生里休

24特定

病种症其他

小计

-12-

在职

门诊笑休

25特定血友病

病种tttt

小计

地中海贫在取

血（海洋

门诊«»

性贫血或

26特定

珠与日生

病种Kft

成骏周性

ttrti）小计

在职

门诊圣林

C型尼受

27特定

匹克后

禽种其他

小计

在取

门诊

成场

23特定6休

肥大症

怎种

其他

-13-

小计

在职

门诊卷体

29特定钱属就

法种X他

小计

在取

门诊叁休

30特定克罗患病

病种Xfe

小计

在职

门诊若体

演疡性

31特定

结肠炎

病种其佳

小计

门诊港性年龄在职

32特定相关性黄

病种JS变性B休

-14-

其他

小计

在职

门诊为体

特原长

33特定

黄£8水肿

病种X佳

小计

我取

门诊«#.

院结烧料

M特定

生也管

病种其他

小计

在职

视网膜静

门诊划休

除阻塞所

3s特定

致黄斑水

病种Kft

肺

小计

36门诊精神在职

-15-

构走分裂在

里体

病种

其他

小计

在职

门诊为休

分裂情感

37特定

性障鳏

病种K佳

小计

玄胆

持久的安

门诊至休

IS慢埠描

38特定

（儡执性

俵种Mtt

精推病）

小计

々欢

门诊里休

双相（情

39特定

S>3««!

病种其他

小计

-16-

在职

门诊笑休

代病所致

40特定

精样声阳

病种tttt

小计

在取

门诊楮裨发育«»

41特定迟滞（¥发

病种恬译以碍Kft

小计

在职

门诊心航移依圣林

42特定术后抗排

禽种异治外其他

小计

在取

门诊并脏移M

43特定术后抗排6休

怎种异治疗

其他

-17-

小计

在职

门诊航脏移植更体

44特定术后抗川

法种异治疗X他

小计

在取

门诊R班移植叁休

45特定小/Q瓶用

病种界治疗Xfe

小计

在职

造血干如

门诊若体

梃移依术

46特定

后抗排异

病种其佳

治疗

小计

门诊慢自的功在职

47特定能不全

病种母透析B休

-18-

*m其他

小计

在职

慢性肾功

门诊石体

16不全

4S制定

（血透湎

病种Xtt

疗）

小计

在期

慢性肾功

门诊笑他

能不全

49特定

（腹透治

俄种其他

疗）

小计

在取

门诊恶性肝制划休

50特定（非放化

病种疗）其他

小计

51门诊恶性肺空在职

-19-

构走（放疗）

里体

病种

其他

小计

总性肝病

在职

（化疗,

含生榭e为休

门诊

向西柳/口

52特定

疗、内分K佳

病种

宏治疗，

免校治小计

疗）

在职

新冠肺炎

门诊曼休

出院患者

53特定

门诊康金

病种其他

治疗

小计

立版

门诊

54特定...6休

俵种

其他

-20-

小计

在职

门诊卷体

特定病种

55特定

他

病种X

全部门诊杆定病

种小计

承大在联

疫情

更体

特殊特残门诊

56

医疗1

X修

保峰

门诊小计

中大立职

疫情

£休

特殊特殊门诊

57

医疗2

其他

wt

门诊小计

本大在职

特怎门诊

58疫情

3

得魂为休

-21-

SIT其他

保除

门诊小计

重大在职

族情支郡特殊

特殊门诊制休

59

医疗

保除Xtt

门诊全部特殊门诊小

计

在职

普通住戏君林

普通

60

住院

普通住院小计

现工

电工

生育*觥

61产前检查

门诊业配

ffi

Xi*

-22-

-23-

-24-

±ft

其他

小计

取工

职工

全郃生K东芨

生白

门诊业配

68门诊

其他

全部生K门诊小

计

职工

职工

终止妊娠未就

生育（含宫外生配

69

住院孕终止妊ff

MD

其他

小计

70生育联产职工

-25-

住戏职工

业配

其他

小计

期工

取工

生育业配

71剖宫产

住院«

莫他

小计

取工

职工

生R业配

72人工流产

-11.；佻

其他

小计

-26-

确认中现U期：2022年02JJ10U定点联药机构财务部门底系电话I

备注I.结热H期以白然月份的1日零时至月收班后一日24时为准.

2.医保记账金额合计出金咏=班本医疗保险记账金微+大晓保险记账金微+地方补充医疗保险记眯金族+公务员补助己账金粽+仿及人员医疗保障记账金械+医疗林助记账金欣+大他记歌金领.

-27-

14大废俏特殊医疗保用门诊按照国家、省有美玫第规定近时启用•

4将珠门诊h无起'11仃「I.讹限制.按警保巾望冠点医麴机构门诊报销比例结算，个人同8物部分不计入个人律度累计我度（个人实府;不承担此部分费用•内财或部门支付》•

，得珠门诊2：无起忖标准•无tl.讹限制，按医保基金支村70%比例结算，个人负担部分不计入个人力度累计制东（个人实际不承担此部分费用•由财政部门支付）•

6特珠门诊3：无起柯标准.无目录映制.按医保菜金支忖100%比例/算.

附件5

-28-

广东省省内跨市就医医疗费用结算申报表（职工医保）

（定点医药机构申报三级表）

定巾医药机构名称：业务交按等保巾：

-29-

门诲/

普通门诊/

口诊林定利

门诊特定

»《按》种

在

同种/更大

单列）/他除

:口

残情将殊门诊1.2.

退

1医疗保存3,普迺住院是//是,否是俯

自否

门诊/#4/生育门涉

X

（按项目单

住院/生育

ffc

列）/生*住

门诊/生肓

院（按项目

住院

，列）

•••

2

总计

-30-

定或医药机构制表人；聚三定点供药机构复核人：李四

确认申报口期；2022年01”1011定点戌的机构财务湍门联系电凡

注:««日期以自然月份的1H平时至月境•后一日24时为准.

-31-

附件6

广东省省内跨市就医医疗费用结算申报表（居民医保）

（定点医药机构申报一级表）

就侯巾（统筹区）名称;定点取药机构名称:定点医药机构代码;

申报经算U期：2022-01HH至2022-01-31业务交接号：金额地位：元（保留两位小数）

个人支

医疗费医保记账

参保市人数人次付金

用总额金额合计基本医疗补充医疗公务员林伤残人员

额自英自讨大病保险医疗救助其他

保险保险助医疗保障

统筹基金个人账户

广州市

深圳巾

—

合计

定点医药机构制表人：张三定点医药机构复核人：李四

确认申报日期：2022年02月10日定点医药机构财务部门联系电话：

-32-

备注1.结算口期以自然月份的】H零时至月度展后一H24时为准。

2.个人支付金额=个人自费•个人自付，

3.个人自付归集个人先自付金额和各保险共付段中的自付金额（含超限额自付金额）.

4.医保记账金额合if：基本医疗保险♦式病保险小卜充医疗保险+公务员补助+伤残人员医疗保障f医疗救助.

5.基本医疗保险=统筹基金•个人账户.

6.个人账户归集基本医疗保险个人账户支付的医疗费.

7.补充医疗保险归集由经办机构管理的其他补充医疗保隆基金支付的医疗或.

8.公务员补助归集实碓公务员医疗补助办法支付的医疗费。

9.医伤残人员医疗保障归集（卜6级）伤残军人医疗费。

10.医疗补助归集支付医疗救助对象的医疗费.

11.其他归集非以上项目医疗费。

附件7

-33-

广东省省内跨市就医医疗费用结算申报表（居民医保）

（定点医药机构申报二级表）

定点.医药机构名称I业务交接号：金供市,

定以医药机构代码：申报咕靛日期：20222L01至202221-31金额电位：元（保Ri两佗小散）

某本医疗保除大病保珍扑充俵行保险公务员医疗

个人先自付金敏是

共付段其付段共付段补助共付段

否

臼付白仲白付公务臼付伤残人

互

人员诊疗医疗费H我个人金额大病金额朴充氏金撅员医仝和员医疗医疗救助其也记账记眯金瑕

待遇类型人效人次统筹朕品注

类别天败总金超金额医疗服医用款户（含保险（含疗保险（含疗林（含保障记记厥金熊金融合计

起忖线药品记账网

务项目耗材支付^限记账超限记账金超限助记超限账金款

金额就

金麻疑白金门»a额额白蹴金修白

医

忖）忖）付）»忖）

青通门诊居民

普通门诊小计

5R

高皿11若

小计

名民

钺尿病

小计

-34-

门诊

4特定冠心病

病种小甘

门诊居民

慢性心功

5特定

罐不全

霸种小计

门诊SK

筋血管疾

6特定

病后遗症

镭种小计

门诊

7特定E金森病

病种小计

门诊居民

8特定蝮病

法种小计

门诊

支气管

9特定

阵痛

病种小计

门诊居民

慢性用塞

10特定

性黑疾病

工种小计

11门诊肺动脉居民

-35-

构走鬲住

小计

病种

门诊肝硬化

12特定《矢代症

病种期）小计

门诊居民

慢性乙型

13特定

肝炎

病种小计

丙S!鼾炎

门诊后民

（HCV

14特定

RNA阳

就种小计

性）

门诊西民

15特定艾滋病

病种小计

门诊居民

活动性肺

16特定

结核

病种小计

门诊居民

阴多奘肺

17特定

结核

就种小计

18门诊类风湿关西民

-36-

构走力炎

小计

病种

门诊

强直性背

19特定