医疗输液协议书范本

医疗输液协议书范本甲方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者或其家属）：姓名：身份证号：地址：联系方式：鉴于乙方因自身健康原因需要接受医疗输液服务，甲方具备提供该服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供医疗输液服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求1.服务内容甲方为乙方提供符合医疗规范的输液治疗服务，具体输液药品、剂量、疗程等将根据乙方的病情诊断由专业医疗人员确定，并严格按照医疗操作规程进行操作。2.服务要求甲方应确保所使用的输液药品质量合格，来源正规，符合国家药品标准及相关行业规范。甲方的医疗人员应具备相应的执业资格和专业技能，严格遵守医疗职业道德，为乙方提供安全、有效的输液服务。输液过程中，甲方应密切观察乙方的身体反应，如出现异常情况应及时采取相应的医疗措施进行处理。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的输液治疗方案。有权要求乙方如实告知与病情相关的信息，以便准确进行诊断和治疗。在乙方未按照约定支付费用或违反本协议约定时，有权暂停输液服务，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照本协议约定及医疗规范为乙方提供输液服务，确保服务质量和安全。向乙方详细说明输液治疗的方案、风险、注意事项等内容，保障乙方知情权。妥善保管乙方的病历资料、输液记录等相关医疗文件，按照规定保存一定期限。对输液过程中所使用的药品、器材等进行质量把控和管理，确保其安全性和有效性。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解输液治疗的详细情况，包括药品名称、功效、可能出现的不良反应等。有权要求甲方对输液过程中的疑问进行解答。在甲方违反本协议约定或医疗规范，可能对乙方造成损害时，有权要求甲方承担相应责任。2.义务如实向甲方告知自身的病情、病史、过敏史等与治疗相关的信息。按照甲方的要求配合进行输液治疗，遵守输液过程中的各项规定，如按时到达、保持安静等。按照本协议约定及时支付输液服务费用。在输液过程中如有不适或异常情况，应及时告知甲方医疗人员。三、费用及支付方式1.费用标准乙方应向甲方支付的输液服务费用总计为人民币元，该费用包含输液药品费、医疗服务费、器材费等所有与输液治疗相关的费用，但不包括可能产生的特殊检查、治疗费用（如有）。2.支付方式乙方应在本协议签订之日起日内，向甲方支付费用的%作为预付款，即人民币元；在输液服务结束后日内，支付剩余费用人民币元。甲方应在收到乙方每笔款项后，向乙方出具正规发票。四、服务期限本协议约定的输液服务自年月日起至年月日止。如因乙方病情需要延长服务期限，双方应另行协商并签订补充协议。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定或医疗规范为乙方提供输液服务，导致乙方身体受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若甲方提供的输液药品质量不合格或因器材问题给乙方造成损害的，甲方应承担全部赔偿责任，并按照相关法律法规对涉事药品、器材进行处理。若甲方未履行告知义务，导致乙方对输液治疗的风险、注意事项等不知情，由此产生的不利后果由甲方承担。若甲方违反本协议约定的服务期限或服务要求，乙方有权要求甲方采取补救措施或承担相应的违约责任，违约责任的承担方式由双方协商确定，但不得低于给乙方造成的实际损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向甲方支付违约金。逾期超过日的，甲方有权暂停输液服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金，同时乙方应承担因此给甲方造成的其他损失。若乙方未如实告知病情、病史、过敏史等信息，导致输液治疗出现不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。但甲方因不知情而采取的不当治疗措施除外，在此情况下甲方应根据过错程度承担相应责任。若乙方违反输液过程中的规定，影响治疗效果或给甲方造成其他损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日期：年月日以上医疗