肠梗阻急救护理措施

肠梗阻急救护理措施演讲人：日期:目

录CATALOGUE02紧急干预措施01快速识别与初步评估03动态监测重点04液体复苏管理05并发症预防06转运与交接快速识别与初步评估01典型症状筛查（腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便）腹痛性质与特点肠梗阻患者常表现为阵发性绞痛，疼痛部位多位于脐周或病变肠段对应区域，伴随肠鸣音亢进；若疼痛转为持续性剧痛，提示可能发生肠绞窄或穿孔。01呕吐内容物与频率早期呕吐为反射性，吐出胃内容物；后期因梗阻部位不同，呕吐物可能含胆汁（高位梗阻）或粪样液体（低位梗阻）。频繁呕吐需警惕电解质紊乱。02腹胀程度与分布低位梗阻腹胀更显著，可表现为全腹膨隆；闭袢性梗阻可能出现不对称腹胀，需结合影像学评估肠管扩张情况。03排气排便停止的时效性完全性肠梗阻患者通常在发病后24小时内停止排气排便，但高位梗阻或部分性梗阻早期仍可能有少量排便，需结合其他症状综合判断。04循环系统评估呼吸功能观察监测血压、心率及毛细血管再充盈时间，低血压伴心动过速提示休克可能，需立即补液扩容；关注中心静脉压（CVP）以指导液体复苏。严重腹胀可导致膈肌上抬，影响通气功能，需监测血氧饱和度及呼吸频率，必要时准备无创通气支持。生命体征紧急监测体温与感染迹象发热伴寒战可能提示肠缺血、坏死或穿孔继发感染，需留取血培养并紧急抗感染治疗。尿量及肾功能监测记录每小时尿量（目标≥0.5mL/kg/h），尿量减少可能提示有效循环血量不足或急性肾损伤。腹部体征重点检查（肠型、蠕动波、腹膜刺激征）视诊与触诊技巧观察腹壁是否可见肠型或蠕动波（机械性梗阻典型表现）；触诊注意肌紧张、压痛及反跳痛，局限性腹膜刺激征提示肠绞窄风险。01叩诊与听诊意义鼓音增强提示肠腔积气，移动性浊音阳性需排除腹水或肠穿孔；听诊肠鸣音亢进（金属音或气过水声）或消失（麻痹性梗阻）具有鉴别诊断价值。特殊体征鉴别如出现Cullen征（脐周瘀斑）或Grey-Turner征（侧腹壁瘀斑），需高度怀疑出血坏死性胰腺炎或肠系膜血管病变。动态评估必要性每1-2小时重复腹部检查，记录体征变化，若出现腹膜炎体征或休克表现，需紧急手术干预。020304紧急干预措施02严格无菌操作执行胃肠减压前需彻底洗手、戴无菌手套，确保减压装置及连接管道的无菌状态，避免继发感染。操作中需定期更换引流袋，并监测引流液性状及量。精准置管深度根据患者体型选择合适型号的胃管，成人通常置入45-55cm（儿童按年龄调整），需通过听诊气过水声或抽取胃液确认位置，避免误入气道或折叠导致减压失败。负压调节与维护初始负压设置为-20至-30mmHg，根据引流效果动态调整。持续监测负压装置密封性，防止漏气或管道堵塞，每2小时冲洗管道1次（生理盐水5-10ml）。并发症预防警惕鼻黏膜损伤、电解质紊乱（如低钾血症）等风险，记录24小时引流量，若超过1000ml需报告医生并补充电解质。胃肠减压操作规范01020304严格禁食禁水管理全胃肠休息必要性禁食禁水可减少消化液分泌及肠腔压力，降低肠壁水肿风险。需向患者及家属强调违规进食可能加重梗阻甚至导致肠穿孔。静脉营养支持禁食期间通过中心静脉或外周静脉提供全肠外营养（TPN），每日监测血糖、电解质及肝肾功能，维持热量供应（25-30kcal/kg/d）及氮平衡。口腔护理强化每4小时用生理盐水或氯己定漱口液进行口腔护理，预防口干、口疮及呼吸道感染，尤其对长期禁食者需使用湿化棉签清洁舌面。半卧位优先原则绝对卧床期间禁止突然起身或扭转腹部，避免增加腹压的动作（如咳嗽时需按压伤口）。可指导患者每2小时进行踝泵运动预防下肢静脉血栓。限制剧烈活动疼痛体位调整若患者出现剧烈腹痛，协助取屈膝侧卧位以降低腹壁张力，联合腹部按摩（顺时针方向）促进肠蠕动恢复，但需排除肠绞窄后实施。床头抬高30°-45°，促进膈肌下降以改善呼吸功能，同时利用重力辅助胃肠减压引流，减少反流误吸风险。体位管理与活动限制动态监测重点03腹痛性质与部位监测持续评估患者腹痛是否从阵发性转为持续性，定位是否固定（如出现固定压痛提示肠绞窄风险），需每小时记录疼痛评分及伴随症状（如呕吐、腹胀加重）。肠鸣音听诊与腹胀进展每2小时听诊肠鸣音频率及音调（亢进提示机械性梗阻，减弱/消失警惕麻痹性梗阻），测量腹围变化并记录，腹胀突然减轻需警惕肠穿孔可能。呕吐物性状观察记录呕吐频率、量及内容物（粪样呕吐提示低位梗阻，血性液体可能为肠管缺血坏死），及时清理呼吸道防止误吸。腹部症状变化追踪液体平衡计算严格记录24小时静脉输液量、口服摄入量及胃肠减压引流量，每小时尿量需维持＞30ml（低于此值提示肾灌注不足），使用电子秤称重法记录呕吐物/引流液。胃肠减压效能评估监测胃管引流量及颜色（血性引流液提示黏膜损伤或坏死），保持负压吸引通畅，每4小时冲洗管道防止堵塞，记录减压后腹胀缓解程度。隐性失水估算针对高热或呼吸急促患者，按每日500-1000ml额外补液，同时监测皮肤弹性及黏膜湿润度评估脱水状态。出入量精确记录频繁呕吐易致低钾血症（＜3.5mmol/L），表现为肌无力及心律失常，需每6小时复查血钾，补钾时控制速度＜20mmol/h并心电监护。电解质及酸碱平衡预警血钾动态监测代谢性碱中毒（HCO3⁻↑）常见于胃液丢失，代谢性酸中毒（pH＜7.35伴BE负值）提示肠缺血，需每12小时动脉采血并调整输液方案。血气分析解读稀释性低钠（＜135mmol/L）多见于液体过量，高钠（＞145mmol/L）见于脱水，结合血浆渗透压及尿比重调整晶体液类型（生理盐水/葡萄糖液）。血钠与渗透压管理液体复苏管理0403静脉通路建立与维护02严格无菌操作与定期评估穿刺部位需每日消毒并更换敷料，观察有无红肿、渗液等感染征象；导管留置时间超过72小时需评估必要性，避免导管相关性血流感染（CRBSI）。多通路备用策略对于严重脱水或休克患者，建议同时建立2条静脉通路，分别用于晶体液输注和药物（如抗生素、血管活性药）给予，确保治疗互不干扰。01优先选择大口径静脉导管肠梗阻患者常需快速补液，建议选择16-18G静脉导管建立中心或外周静脉通路，确保液体输注速率满足复苏需求，同时减少血管刺激性药物对血管壁的损伤。补液方案制定原则晶体液为首选复苏液体推荐使用生理盐水或乳酸林格液，初始30分钟内快速输注20-30mL/kg，后续根据血流动力学指标调整速率，避免过量导致心肺负荷过重。胶体液选择性应用对于低蛋白血症（血清白蛋白<25g/L）或严重毛细血管渗漏患者，可联合使用羟乙基淀粉或人血白蛋白，但需监测凝血功能及肾功能。动态调整电解质配比肠梗阻患者易合并低钾、低钠，补液时需根据血气分析和电解质结果调整钾、钠补充比例，维持血钾在4.0-5.0mmol/L，血钠135-145mmol/L。脱水征象监测指标实验室指标追踪每4-6小时检测血乳酸（正常值<2mmol/L）、血肌酐、尿素氮，乳酸升高提示组织灌注不足，肌酐尿素氮比值>20:1提示肾前性脱水。03皮肤黏膜与神经系统评估观察皮肤弹性、黏膜湿润度及眼球凹陷程度；意识模糊或烦躁可能为重度脱水或酸中毒（pH<7.2）表现，需紧急干预。0201血流动力学监测每小时记录心率、血压、尿量（目标>0.5mL/kg/h），中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH₂O，提示容量状态；持续低血压或少尿需警惕肠缺血坏死。并发症预防05肠坏死风险识别持续腹痛与腹膜刺激征若患者出现持续性剧烈腹痛、腹肌紧张及反跳痛，提示可能存在肠壁缺血或坏死，需立即影像学评估（如CT增强扫描）并做好手术准备。血便或呕血肠黏膜缺血坏死可导致血性肠内容物排出，表现为暗红色血便或咖啡样呕吐物，需紧急检测血红蛋白并评估循环稳定性。代谢性酸中毒与乳酸升高动脉血气分析显示pH值降低、乳酸水平>4mmol/L时，提示组织灌注不足，需警惕肠坏死风险，及时纠正内环境紊乱。感染性休克预警体温骤升（>38.5℃）或骤降（<36℃），伴白细胞显著增高或减少，均可能提示肠道细菌移位及全身炎症反应综合征（SIRS）。体温异常与白细胞计数波动收缩压<90mmHg、皮肤花斑、尿量<0.5ml/kg/h时，需考虑感染性休克，应立即启动液体复苏与血管活性药物支持。低血压与毛细血管再充盈延迟动态监测炎症标志物，PCT>2ng/ml或CRP>100mg/L时，提示严重感染风险，需加强抗感染治疗。降钙素原（PCT）与C反应蛋白（CRP）升高压力性损伤防护02

03

医疗器械相关性损伤预防01

体位管理与减压装置应用鼻胃管、导尿管等装置固定时避免过度牵拉，定期检查接触部位皮肤，防止器械压迫导致溃疡或坏死。皮肤湿度与营养状态监测保持皮肤清洁干燥，对失禁患者及时更换护理垫；评估血清白蛋白（<30g/L时风险增高）并补充高蛋白饮食，促进组织修复。每2小时协助患者翻身一次，骨突部位（如骶尾、足跟）使用泡沫敷料或气垫床分散压力，避免局部持续受压。转运与交接06术前准备要点生命体征监测与稳定持续监测患者心率、血压、血氧饱和度及尿量，快速建立静脉通道补充晶体液或胶体液，纠正脱水及电解质紊乱，必要时使用血管活性药物维持循环稳定。胃肠减压与禁食管理立即插入鼻胃管进行持续低压吸引，减少肠腔内积气积液，严格禁食禁水以降低肠管压力，记录引流物的性状和量以供后续评估。影像学与实验室检查完善紧急完成腹部立位X线平片或CT扫描明确梗阻部位及性质，同步检测血常规、电解质、肾功能及血气分析，为手术方案提供依据。医疗文书完整性核查核对患者既往手术史、肠梗阻诱因（如疝气、肿瘤）记录，确保手术知情同意书、输血同意书及高风险操作告知书已签署，避免法律纠纷。病史与知情同意文件用药与过敏史记录检查报告与时间节点详细核查术前抗生素、镇痛药使用记录及过敏史（如碘造影剂过敏），标注特殊用药需求（如抗凝药物暂停情况）。确认所有影像学报告、实验室结果已归档，标注关键时间点（如症状发作时间、入院时间、医嘱执行时间），确保诊疗连续性。多学科协作沟通关键点明确手术指征后，与麻醉